ANDREA STRADA STEFANO ROSSI MATTEO GUARINO. PS S.ANNA Ferrara

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1 ANDREA STRADA STEFANO ROSSI MATTEO GUARINO PS S.ANNA Ferrara

2 La sepsi non esiste

3 In Italy, Spain, the UK, France and the USA, a mean of 88% of interviewees had never heard of the term sepsis and of people who recognized it, 58% did not recognize that sepsis is a leading cause of death: failure to recognize symptoms of sepsis earlier may lead to a delay access to care. Crit Care Med : A preceding survey in those same countries out of a sample of 1058 doctors highlighted their difficulty in defining and diagnosing the syndrome and only 17% agreed upon any definition of sepsis. Crit Care :R409 R413

4 LA SEPSI E UNA SINDROME TERMINE OPERATIVO DIAGNOSI DI LAVORO The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):

5 La sepsi è una disfunzione d organo minacciosa per la vita per un abnorme risposta all infezione da parte dell ospite Lo shock settico è un tipo di sepsi. La disfunzione circolatoria, metabolica e cellulare è tale da aumentare la mortalità

6 A review of the process of care received by patients with sepsis A report by the NCEPOD 2015

7 RITARDO DIAGNOSTICO: in 182/505 (36%) casi di sepsi in 167/324 (51.5%) casi di sepsi severa in 63/193 (32.6%) di shock settico Solo nel 52.9% dei pz era registrato il GCS alla diagnosi Solo nel 61,7% dei pz vi era un valore del lattato Accertamenti essenziali per la diagnosi di sepsi non fatti nel 39.1% dei pz o ritardati nel 38.3% A review of the process of care received by patients with sepsis A report by the NCEPOD (2015 )

8 6 ORE!!

9 PRONTO SOCCORSO Ragionar per bandiere rosse

10 Riconoscimento precoce della sepsi in Pronto Soccorso: il quicksofa Stefano Rossi UO Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza (Direttore: A. Strada Coordinatore A. Pesci) Azienda Ospedaliero Universitaria S. Anna, Ferrara

11 Management of Sepsis Managing resuscitation Managing infection Antibiotics: Administer broad-spectrum intravenous antimicrobials for all likely pathogens within 1 hour after sepsis recognition (strong recommendation; moderate quality of evidence [QOE]). Source control: Obtain anatomic source control as rapidly as is practical (best practice statement [BPS]). Antibiotic stewardship: Assess patients daily for deescalation of antimicrobials; narrow therapy based on cultures and/or clinical improvement (BPS). Fluids: For patients with sepsis-induced hypoperfusion, provide 30mL/kg of intravenous crystalloid within 3hours (strong recommendation; low QOE) with additional fluid based on frequent reassessment (BPS), preferentially using dynamic variables to assess fluid responsiveness (weak recommendation; lowqoe). Resuscitation targets: For patients with septic shock requiring vasopressors, target a mean arterial pressure (MAP) of 65mm Hg (strong recommendation; moderate QOE). Vasopressors: Use norepinephrine as a first-choice vasopressor (strong recommendation; moderate QOE).

12 Source: Score bed-side Un punteggio maggiore o uguale a 2 associato a segni di infezione suggerisce un aumentato rischio di decesso Mortalità < 1% con 0 punti e superiore al 20% con 3 punti

13 I numeri del Pronto Soccorso Pronto Soccorso Generale Anno N Accessi Differenza (%) (+9%) 2019 (primo trimestre) (+2%) Codici GIALLI 2018: 39,9% del totale accessi Tempo medio di attesa codici GIALLI 2018: 50 minuti Inteso come tempo accettazione triage ingresso ambulatorio Età >=75 anno 2018: 33%

14 Ruolo dell Infermiere di PS INFERMIERE TRIAGE Intervista Parametri vitali Protocolli Esami?? AMBULATORIO VISITA Vie venose Monitoraggio Esami Farmaci

15 Identificazione della SEPSI

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17 Identificazione della SEPSI 2 La SEPSI è una patologia tempo dipendente Protocollo STEMI Protocollo STROKE Protocollo SEPSI??? I malati con un punteggio SOFA 2 hanno un rischio di mortalità circa del 10% di una popolazione ospedaliera con presunta infezione. (mortalità per STEMI circa 8%). Seymour CW et al. JAMA. 2016;315(8):

18 Infermiere in Ambulatorio Visita Team work (tempo dipendente) Monitoraggio Accessi venosi Prelievi ematici EGA ECG Emocolture Somministrazione terapia

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20 Matteo Guarino Specializzando presso la Scuola di Medicina d'emergenza Urgenza (Direttore: Prof. R. De Giorgio) Azienda Ospedaliero - Universitaria S. Anna, Ferrara, Italia

21 THAM-THAM (Tachypnea; Hypotension; Altered Mentation) Matteo Guarino Specializzando presso la Scuola di Medicina d'emergenza Urgenza (Direttore: Prof. R. De Giorgio) Azienda Ospedaliero - Universitaria S. Anna, Ferrara, Italia

22 qsofa Score Mortality is equal to about 1% for a score equal to 0 and exceeds 20% when the points are 3. The score has a better performance than the SIRS criteria for predicting mortality in patients with infection (AUROC of qsofa 0.81 vs. AUROC of SIRS criteria 0.76) (P <0.001). Seymour CW, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):

23 Singer M et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-10

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25 Askim et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2017) 25:56

26 qsofa failed to detect two thirds of severe sepsis cases among patients admitted to an ED with suspicion of infection. Further, the qsofa failed to be a risk stratification tool as the sensitivity to predict 7-day and 30-day mortality was low. RETTS-triage and the SIRS criteria showed a higher sensitivity vs qsofa. Since the ED not only should identify those who are critically ill of sepsis at time of arrival, but also represent an important identification point for those patients that are likely to become so. Askim et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2017) 25:56

27 IN ADDITION qsofa was specific but poorly sensitive for organ dysfunction (96.1%, 29.7% respectively) SIRS was associated with organ dysfunction and mortality, and abandoning the concept appears premature. Although qsofa 2 showed high specificity, poor sensitivity may limit utility as a bedside screen. More prognostic and clinical information is conveyed using Sepsis-2 regarding number of organ dysfunctions. The SOFA score may require recalibration.

28 AND EVEN MORE

29 AND EVEN MORE

30 Modified qsofa Systolic Blood Pressure 100 mmhg 1 pt Change in mental status 1 pt Respiratory Rate 22/min 1 pt SpO2/FiO2 0 pt > pt 314< S/F<236 2 pt < 235

31 SpO2/FiO2

32 SpO2/FiO2

33 A STUDY PROPOSAL (ricoveri da PS con diagnosi sepsi/shock settico aa ) Totale 1000 Maschi 461 (46,1%) Femmine 539 (53,9%) Deceduti 332 (33,2%) Età 79,4±12,9 qsofa 1,25±1 mqsofa 1,74±1,54 LOS (dimessi vivi) 9,9±8,5 Dimessi (n=668) Deceduti (n=332) Maschi 317 (47,5%) 144 (43,4%) Femmine 351 (52,5%) 188 (56,6%) P NS Età 77,9±13,6 82,4±10,6 <0,001 qsofa 0,99±0,91 1,77±0,98 <0,001 mqsofa 1,16±1,15 2,92±1,54 <0,001 OR 95%C.I. P Età 1,02 1,005-1,034 0,008 qsofa 2,219 1,907-2,580 <0,001 mqsofa 2,351 2,093-2,641 <0,001 AUC 95%C.I. P qsofa 0,712 0,678-0,746 <0,001 mqsofa 0,805 0,776-0,835 <0,001

34 STREET recommendations qsofa non definisce la sepsi qsofa è una bandiera rossa per la sepsi e attiva delle azioni qsofa è più uno strumento di ricerca che per la pratica clinica ( in attesa del Spo2/Fio2?) qsofa non sostituisce gli EARLY WARNING SCORES, il monitoraggio al letto del malato e l arte della Medicina