Diagnosi precoce di sepsi e infezioni gravi. Andrea Sbrana, Pisa

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1 Diagnosi precoce di sepsi e infezioni gravi Andrea Sbrana, Pisa

2 Agenda Sepsi e cancro: un connubio vincente Infezione grave, SIRS, sepsi : di cosa parliamo? Diagnosi di sepsi nel paziente oncologico Marcatori precoci di sepsi nel paziente oncologico

3 Un problema importante Critical Care 2004

4 Perché la sepsi è così frequente nei pazienti con cancro? TERAPIE Chemioterapia antiblastica * Targeted therapy ( lymphocytes) Corticosteroidi PATOGENI Patogeni MDR Patogeni atipici IMMUNO- MODULAZIONE Immunomodulazione del tumore sull ospite Transfusion-related immunomodulation Predisposizione individuale

5 Di cosa parliamo?! Bone et al, Chest 1992

6 Vediamoci meglio SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici importanti (es. pancreatite, trauma, ustioni ) che comprende due o più delle seguenti: Temperatura corporea > 38 C o < 36 C FC > 90 bpm FR > 20 apm o PaCO 2 < 32 mmhg WBC > /μL o < 4000/μL o > 10% di forme immature

7 Vediamoci meglio Sepsi Quadro di SIRS associato a documentata infezione Sepsi severa Sepsi associata a disfunzione d organo Shock settico Sepsi severa associata ad ipotensione

8 Let s recap!

9 Non esageriamo! Arriva nel vostro Ambulatorio il Sig. Mario Rossi, che seguite da qualche mese per un carcinoma pancreatico localmente avanzato. Viene alla Vostra attenzione per rialzo febbrile (TC = 38,1 C). Alla visita repertate una FC di 105 bpm. Ha sicuramente una sepsi? Non obbligatoriamente. Dovrei però considerarla? Beh, direi di sì!

10 Segni e sintomi di sepsi Diversi fattori influenzano tale quadro: Virulenza del patogeno e carica batterica Porta d ingresso Suscettibilità dell ospite Evoluzione temporale Lever, BMJ 2007

11 Possiamo anche avvisare i pazienti

12 Approcciamoci ad un paziente sospetto Don t miss the chance to consider risk (e.g. MASCC score)!

13 Approcciamoci ad un paziente sospetto I risultati degli esami colturali impiegano spesso almeno 24 ore. Inoltre, vengono positive in circa il 50% dei pazienti! Don t miss the chance to consider risk (e.g. MASCC score)!

14 I have a dream Utile nella diagnosi precoce Facile dosabilità Alta sensibilità DD eziologia infettiva e non Marker ideale di sepsi Alta specificità Emivita clinicamente utile Potere prognostico

15 Se sappiamo ciò che succede, potremmo pensare di usarlo Laszlo, J Immunol Res 2015

16 Se sappiamo ciò che succede, potremmo pensare di usarlo

17 Ma lo sappiamo davvero INFLAMMATORY STATUS Cancer System Infection System Are Infection System s products influenced by Cancer system?

18 Idee? Lever, BMJ 2007

19 Neutrofilia Il paziente oncologico a maggior rischio di sepsi è il paziente con NF! E comunque Cause di neutrofilia: Infezioni acute Neoplasie maligne Malattie mieloproliferative Farmaci (corticosteroidi ) Neutrofilia ereditaria Neutrofilia cronica idiopatica.

20 PCR (Proteina C Reattiva) Pentrassina (proteina pentamerica) di produzione epatica, facente parte delle proteine di fase acuta, dunque prodotta in caso di STATO INFIAMMATORIO. Ha funzione di opsonina (lega la fosforilcolina ed attiva il complemento). Ogni STATO INFIAMMATORIO può determinare elevazione della PCR: Infezioni Traumi Ustioni Stati infiammatori rilevanti (es. pancreatiti) Reazioni infiammatorie sistemiche (es. connettiviti) Malattie neoplastiche maligne Inoltre, pazienti con epatopatia cronica o sofferenza epatica (es. impegno epatico secondario importante) possono avere alterazioni della produzione della PCR.

21 PCR (Proteina C Reattiva) Schüttrumpft et al, Clinical Infectious Disease 2006 Median CRP concentrations did not differ significantly between groups of patients with and without infection.

22 PCT (Procalcitonina) La Procalcitonina (PCT) è un precursore peptidico della calcitonina, composto da 116 aminoacidi e prodotto dalle cellule C della tiroide e da cellule neuroendocrine del polmone e del tratto GI. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection Assicot et al, Lancet 1993 Nella popolazione generale, anche se non ha tutte le caratteristiche del marker ideale di sepsi, la PCT è largamente utilizzata nella diagnosi precoce di episodi infettivi maggiori, data la sua maggior sensibilità e specificità rispetto alla PCR. Prucha et al, Clinica Chimica Acta 2015 E nel paziente oncologico? Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted)

23 PCT (Procalcitonina) Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted) Considerando i pazienti con neutropenia febbrile i valori di PCT sono più elevati nei soggetti che stanno sviluppando episodi infettivi, principalmente batterici Study PCT values in setting of patients p-value Jimeno et al MDI > CDI or FUO < 0.01 Schüttrumpf et al Infection > No infection - Shomali et al BSI > LBI or no infection LBI = no infection SIRS/sepsis > no SIRS/sepsis and Meidani et al Sepsis > no sepsis Ahn et al Chaftari et al Bacteremia > No bacteremia Septic shock > No septic shock FI > No FI Non-febrile ca > Non-cancer Bacteremia/sepsis > No MDI (fever) < < < < 0.003

24 PCT (Procalcitonina) Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted) Possibile ruolo delle determinazioni seriali dei valori di PCT Pazienti con infezioni microbiologicamente documentate vanno incontro ad incrementi della PCT di almeno il 50% rispetto al valore basale Pazienti che rispondono al trattamento antibiotico ed hanno outcome clinico positivo vanno incontro a decrementi di PCT La combinazione con scale di risk assessment e/o altri marcatori incrementa l accuratezza della PCT nella diagnosi di sepsi Possibile valore prognostico (predizione della mortalità a breve termine)

25 PCT (Procalcitonina) Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted) Non è tutto oro ciò che luccica Metodica di determinazione (qual è lo standard?) Cut-off (quale scegliere? 0,5 ng/ml? 1,5 ng/ml?) Np ematologiche vs tumori solidi? Early vs advanced stage? Differenti istologie?

26 PCT (Procalcitonina) Use of Procalcitonin in Clinical Oncology: a literature review Sbrana A et al on behalf of NICSO, New Microbiologica 2016 (accepted) At the moment Analyzing the overall results of the studies we considered, it is credible to think that PCT use in everyday clinical practice, better in combination with other clinical or laboratory instruments, might be of help in finding and detecting precociously infectious complications in cancer patients, but further ad hoc studies are needed in order to confirm this hypothesis.

27 PCR vs PCT Laszlo, J Immunol Res 2015

28 CD64 Possibile ruolo come biomarker precoce di sepsi Attenzione ai pazienti con tumore solido in fase avanzata Possibile utilizzo in combinazione con altri biomarker

29 Pro-adrenomedullina

30 Hai una soluzione? Quadro clinico Esami urgenti (CBC ) Marker 1

31 Hai una soluzione? Quadro clinico Esami urgenti (CBC ) Marker Marker 1 2

32 Hai una soluzione? Quadro clinico Esami urgenti (CBC ) Marker Marker 1 2 Marker 3

33 Hai una soluzione? Quadro clinico Esami urgenti (CBC ) TERAPIA EMPIRICA Marker Marker 1 2 Marker 3

34 Hai una soluzione? Quadro clinico Esami urgenti (CBC ) Marker Marker 1 2 Marker 3 Esami colturali + ABG

35 Hai una soluzione? Quadro clinico Esami urgenti (CBC ) Marker Marker 1 2 Marker 3 Esami colturali + ABG TERAPIA MIRATA