Cona (Fe) 4 giugno Lo score per sepsi : indicazioni per l uso

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1 Cona (Fe) 4 giugno 2019 Lo score per sepsi : indicazioni per l uso Marco Libanore Unità Operativa Complessa Malattie Infettive Azienda Ospedaliero Universitaria Ferrara Nuovo Arcispedale S. Anna Polo Ospedaliero Cona (Fe)

2 Sepsi : molta confusione

3 Perché tanta confusione? Non sufficiente coscienza della rilevanza del problema e della sua natura di patologia tempo dipendente ; Misconosciuta, difficoltà del riconoscimento per l insorgenza subdola e il difficile inquadramento ; Patologia infettiva complessa che può presentarsi in modi diversi; Difficoltà di distinzione tra infezione localizzata e sepsi ; Basata su dati clinici, obiettivi, di laboratori e parametri che non sempre consentono una collocazione precisa ; Quadri clinici simili ma definiti in modo diverso a seconda dello specialista che entra in gioco : medico di P.S., internista, infettivologo, intensivista ecc., Esistenza di patologie non infettive in grado di simulare il quadro della sepsi ;

4 Perché tanta confusione? Non sufficiente coscienza della rilevanza del problema e della sua natura di patologia tempo dipendente ; Misconosciuta, difficoltà del riconoscimento per l insorgenza subdola e il difficile inquadramento ; Patologia infettiva complessa che può presentarsi in modi diversi; Difficoltà di distinzione tra infezione localizzata e sepsi ; Basata su dati clinici, obiettivi, di laboratori e parametri che non sempre consentono una collocazione precisa ; Quadri clinici simili ma definiti in modo diverso a seconda dello specialista che entra in gioco : medico di P.S., internista, infettivologo, intensivista ecc., Esistenza di patologie non infettive in grado di simulare il quadro della sepsi ;

5 Incidenza in Europa 90 casi x abitanti/anno; 1,4 milioni casi /anno ; Tasso di mortalità variabile tra 20 40% in rapporto alle diverse aree geografiche;

6 Sepsi : cause di aumentata incidenza e mortalità Invecchiamento della popolazione ; Aumentata sopravvivenza a malattie croniche e neoplastiche ; L estendersi di terapie immunosoppressive e antibiotiche ; Impiego di procedure diagnostiche e terapeutiche ad elevata invasività; Impiego di devices su ampia scala;

7 Altre cause Complessità del riconoscimento precoce del paziente settico ; Incertezze legate alla stessa definizione; Dubbi e difficoltà di comprensione dei meccanismi patogenetici ; Interrogativi sulle strategie terapeutiche migliori da adottare;

8 Perché tanta confusione? Non sufficiente coscienza della rilevanza del problema e della sua natura di patologia tempo dipendente ; Misconosciuta, difficoltà del riconoscimento per l insorgenza subdola e il difficile inquadramento ; Patologia infettiva complessa che può presentarsi in modi diversi; Difficoltà di distinzione tra infezione localizzata e sepsi ; Basata su dati clinici, obiettivi, di laboratorio e parametri che non sempre consentono una collocazione precisa ; Quadri clinici simili ma definiti in modo diverso a seconda dello specialista che entra in gioco : medico di P.S., internista, infettivologo, intensivista ecc., Esistenza di patologie non infettive in grado di simulare il quadro della sepsi ;

9 Molta confusione..

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13 Conclusioni La quota di diagnosi inappropriate di sepsi non è trascurabile (> 25%); a testimonianza che l utilizzo sistematico dello score, per il suo inquadramento, non è adottato abitualmente, in particolare nei reparti chirurgici; Dall analisi delle cartelle cliniche si evince un trascurabile ricorso ai cosiddetti markers surrogati come procalcitonina, dosaggio dei lattati, Dimero D ecc. In alcuni casi la diagnosi di sepsi è formulata per la sola positività della emocoltura, indipendentemente dall espressione del quadro clinico : batteriemia, pseudobatteriemia, colonizzazione, contaminazione ecc.

14 Conclusioni II La più frequente causa di errore è la polmonite che peraltro, più delle altre patologie, conduce all exitus del paziente ; E consigliabile l utilizzo sistematico dello score per sepsi già all arrivo del paziente in Pronto Soccorso, allo scopo di avviare, precocemente, tutte le indagini diagnostiche, atte a definirne l eziologia, e a consentire una tempestiva ed appropriata gestione clinica e terapeutica di queste importanti, complesse e severe infezioni sistemiche; Nei Reparti l impiego dello score è auspicabile per verificare la diagnosi e monitorare adeguatamente la evoluzione dell infezione, e consentire al termine una migliore compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO).

15 Definizione di Sepsi Un percorso di guerra I > 1991 } Consensus Opinion Leader II > 2001 } Consensus Opinion Leader III > 2016 } Basata su 4 elementi: a) Revisione e metanalisi di 44 studi epidemiologici; b) Utilizzo del metodo Delphi dalla Taske Force per la definizione di Shock settico; c) Utilizzo del database della Surviving Sepsis Campaign per selezionare i criteri che definiscono lo shock settico; d) Impiego di un database di circa pazienti con sospetta infezione per sviluppare e validare nuovi criteri confrontandoli con quelli esistenti;

16 Definizione di Sepsi I > 1991 } Consensus Opinion Leader II > 2001 } Consensus Opinion Leader III > 2016 } Basata su 4 elementi: a) Revisione e metanalisi di 44 studi epidemiologici; b) Utilizzo del metodo Delphi dalla Taske Force per la definizione di Shock settico; c) Utilizzo del database della Surviving Sepsis Campaign per selezionare i criteri che definiscono lo shock settico; d) Impiego di un database di circa pazienti con sospetta infezione per sviluppare e validare nuovi criteri confrontandoli con quelli esistenti;

17 Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi, Sepsi severa e Shock settico SEPSI PANCREATITE SEPSI SEVERA INFEZIONE SHOCK SETTICO SIRS USTIONI TRAUMA ALTRO Bone et al. Chest 1992;101:1644

18 Definizione di Sepsi I > 1991 } Consensus Opinion Leader II > 2001 } Consensus Opinion Leader III > 2016 } Basata su 4 elementi: a) Revisione e metanalisi di 44 studi epidemiologici; b) Utilizzo del metodo Delphi dalla Taske Force per la definizione di shock settico; c) Utilizzo del database della Surviving Sepsis Campaign per selezionare i criteri che definiscono lo shock settico; d) Impiego di un database di circa pazienti con sospetta infezione per sviluppare e validare nuovi criteri confrontandoli con quelli esistenti;

19 Universita di Pittsburgh (USA) Analizzate 1,3 milioni di cartelle cliniche Infezioni semplici ; Infezioni che causano disfunzione d organo; Infezioni che conducono a morte;

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21 Nel 2016 nuova definizione: perchè Limiti della precedente definizione Ad amplificare la risposta all infezione nella sepsi concorrono: -fattori endogeni: età, sesso, razza, comorbilità, fattori immunologici, determinanti genetici; -fattori esogeni: tipo di patogeno e profili di resistenza;

22 Nel 2016 nuova definizione: perchè Attivazione proinfiammatoria ed antinfiammatoria > modificazioni cardiovascolari, neuronali, ormonali, metaboliche ecc. 1) I criteri SIRS: a) focalizzano solo sull infiammazione sistemica; b) 10-15% delle sepsi non presentano SIRS; c) criteri aspecifici, riscontrabili anche in altri tipi d insulto;

23 Nel 2016 nuova definizione: perchè I pazienti affetti da sepsi presentano eterogeneità clinica e biologica non ben definita dalle precedenti definizioni ; Eliminato il concetto di SIRS e di sepsi grave;

24 SEPSI : la novità (JAMA 2016) Spostare l attenzione dall infezione con infiammazione sistemica al punto successivo; Nuovi orientamenti derivanti dalle nuove acquisizioni sulla fisiopatologia della sepsi Disfunzione d organo innescata dalla infezione;

25 Sepsi : nuova definizione Una disfunzione d organo pericolosa per la vita, causata da una risposta disregolata dell ospite alle infezioni

26 Shock settico : definizione Un sottoinsieme della sepsi, in cui anomalie gravi a livello circolatorio, cellulare e metabolico sono associate a maggiore mortalità, rispetto alla sepsi tradizionale.

27 Score per Sepsi prendete nota Sepsi = infezione + disfunzione d organo Infezione + SOFA 2 SOFA score per disfunzione d organo (Sequential Organ Failure Assessment Score) -SNC : GCS ; -Cardiovascolare : Valori di Pa ; -Renale : creatinina > 2 mg/dl ; oligoanuria ; -Epatico : ALT > 2 v.n. o Bil.tot. > 2 mg/dl ; -Respiratorio : P/F < 250 o necessità di ventilazione meccanica ; - Coagulozione : INR > 1,5 o piastrine < /mmc ; Shock settico= Sepsi + Ipotensione Pa < 65 mmhg : necessità di vasopressori ; valori di lattati 2 mmol/l;

28 Quick SOFA criteri> allerta 1>2 punti : mortalità da 3 a 14 volte Impiegare fuori Terapia Intensiva Gli adulti con sepsi con sospetta infezione con almeno 2 segni sotto indicati; Frequenza respiratoria > 22 atti/minuto; Alterazioni stato mentale; Pressione arteriosa < 100 mmhg

29 Pazienti con Quick SOFA > 2 Monitorati più attentamente; Ricevere un trattamento più intensivo; Possibilmente essere trasferiti in Terapia Intensiva;

30 Indicazioni per il clinico Inquadramento in Urgenza/Emergenza : applicazione sistematica dello score e del bundle per sepsi: visita, esami bioumorali ( compresa PCT ) e diagnostici + emocoltura; Diagnostica microbiologica rapida e tempestiva, finalizzata ad abbreviare il passaggio da terapia antibiotica empirica a mirata : disponibilità MALDI-TOF, Filmarray omnicomprensivo Biomerieux ; Come ottimizzare l antibioticoterapia per garantire il successo terapeutico : empirica ragionata, in base ai dati epidemiologici, clinici e alle conoscenze scientifiche a disposizione ; Approccio antibioticoterapeutico che tenga conto del paziente e della comunità (ecosistema microbico circostante): Raccomandazioni locali di terapia antibiotica ecc. Limitazioni nella durata d impiego degli antibiotici per contenere la pressione selettiva e lo sviluppo di patogeni MDR: rapida descalation e/o terapia mirata;

31 Procalcitonina Marcatore diagnostico ; Marcatore prognostico ; Guida per la Terapia Antibiotica ;

32 Dosaggio PCT e diagnosi di Sepsi Leucocitosi, febbre, ipotensione ecc. Sospetto di sepsi, shock settico Dosaggio PCT <0.5 ng/ml > 0.5 ng/ml e <2 ng/ml >2 ng/ml Se sospetto forte Dosare di nuovo PCT (12-24 ore) SEPSI NON CONFERMATA sono probabili altre cause di infezione (non batteriche) cercare infezione localizzata SEPSI INCERTA controllare la presenza di altre possibili cause di infezione SEPSI CONFERMATA cercare la fonte di infezione considerare il drenaggio, se possibile cominciare trattamento antibiotico/ terapia specifica per la sepsi Adapted from Meisner, Procalcitonin- Biochemistry and Clinical Diagnosis (book), 2010

33 Aumento PCT in assenza di infezione batterica (falsi positivi) Sono state descritte alcune situazioni, nelle quali un aumento della PCT non è legato a cause infettive. Tali situazioni comprendono, ma non si limitano a: Primi giorni successivi - ad un trauma maggiore ; - ad un intervento chirurgico maggiore; - ad ustione grave; -ad un trattamento con farmaci che stimolano il rilascio di citochine proinfiammatorie ; -nel neonato (con meno di 48 ore di vita) Pazienti con - shock cardiogeno grave o prolungato ; - alterazioni della perfusione d organo grave prolungata ; - cancro polmonare a piccole cellule o un carcinoma midollare della tiroide (a cellule C) ; INTERPRETARE SEMPRE I LIVELLI DI PCT NEL CONTESTO CLINICO DEL PAZIENTE

34 Gestione della Sepsi e dello Shock settico Il paziente il fulcro del problema Initial Resusitation Source identification and control Antimicrobic therapy Critical Care Med 41; 2: 2016 Diagnosis

35 SEPSI Comunitaria; Associata alle cure sanitarie; Ospedaliera; Nell ospite immunocompromesso; Genesi ignota;

36 SEPSI : ORIGINE Polmonare Urinaria Addominale Sistema Nervoso Centrale Tessuti molli Osteoarticolare Cardiaca

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38 Colture in tempo reale

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40 Diagnostica microbiologica rapida con definizione eziologica

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42 Scegliere bene l armamentario terapeutico

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44 Terapia Antibiotica SEPSI Adeguata ed appropriata, instaurata entro 1 ora dalla diagnosi; Empirica di combinazione; Spettro allargato su batteri MDR e miceti ; Associata ad antivirale ( nel sospetto d infezione virale); Adeguata penetrazione nel focolaio infettivo di partenza;

45 E. Coli ESBL da Emocolture 2018 Provenienza Totale ceppi ESBL % Cona ,7 Delta ,2 Cento ,3 Argenta ,5 Totale

46 ESBL : Fattori di rischio Età > 65 anni ; Comorbidità ; Allettamento; Demenza; Ospedalizzazione, RSA, Case di Riposo, Assistenza domiciliare ecc.; Impiego recente di cefalosporine III generazione; Utilizzo di fluorchinoloni;

47 Sospeso per manifesta superiorità di Meropenem vs Piperacillina/Tazobactam BIAS Somministrazione di Pipe/Tazo inadeguata ; I pz erano assegnati ad un braccio o all altro solo al 3 giorno di terapia ( inizio ATB a giudizio del Curante); Le MIC per Pipe/Tazo determinate con l E-Test e non con la brododiluizione in agar ( gold standard);

48 Interrompere il circolo vizioso Infezioni da Enterobacteriaceae Fluorchinoloni o Cefalosporine III enerazione Enterobatteri ESBL + Politiche e Strategie terapeutiche per limitare Cefalosp. III e Fluorchinoloni Carbapenemi Piperacillina/Tazobactam +/- Amikacina o Ceftolozano/Tazobactam o CPE Pseudomonas CR Metallo B- lattamasi Ceftazidime/Avibactam (+/- Partner)

49 Terapia Antibiotica SEPSI II Rivalutata giornalmente per una eventuale semplificazione : descalation; Impiego di Procalcitonina per discriminare tra sepsi o altra patologia non infettiva (es. infiammatoria ) e per guidare la terapia antibiotica;

50 Terapia Antibiotica SEPSI III Prevedere terapia di combinazione in pazienti con neutropenia o con infezione da patogeni MDR come Acinetobacter baumannii o Pseudomonas aeruginosa; In pazienti con Insuff. Respiratoria acuta con Infezione da Pseudomonas ricorrere a β- lattamina anti-pseudomonas + Amikacina o Fluorchinolone; Pz con IRA associata a batteriemia da Streptococco pneumoniae ricorrere a β lattamina + Macrolide

51 Terapia Antibiotica SEPSI IV Empirica somministrata al max per 5 giorni : poi mirata in base all identificazione del patogeno ed al profilo di sensibilità in vitro; Rapido passaggio a quest ultima se disponibilità di metodiche in PCR ; Durata limitata a 10 giorni; Prolungamento di terapia, giustificato in pz con risposta incompleta, impossibilità di rimozione del focus infettivo di partenza, infezione da MRSA, infezioni fungine o in presenza di deficienze immunologiche;

52 Terapia Antibiotica SEPSI V Terapia antivirale iniziata precocemente in pz con sospetta sepsi di origine virale; Non impiegare antibiotici in pazienti con stato infiammatorio grave, di origine non infettiva;

53 Antibioticoterapia L unico settore nel quale la specifica competenza è in grado di determinare la differenza nei risultati terapeutici; Sia in termini di efficacia che di efficienza ;

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