PROTOCOLLI DI TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA-RAGIONATA DELLE PRINCIPALI INFEZIONI

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1 PROTOCOLLI DI TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA-RAGIONATA DELLE PRINCIPALI INFEZIONI Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste (ASUITS) Comitato Infezioni ASUITS 2017/2018

2 NOTA: Le presenti linee guida forniscono raccomandazioni generali che vanno individualizzate al singolo paziente e non sono applicabili nella scelta di una terapia antibiotica empirica in caso d infezioni nei pazienti trapiantati, neutropenici o immunodepressi per infezione da HIV o per terapie immunosoppressive quali: corticosteroidi (prednisone almeno 0.5 mg/kg/die da 4 settimane), anti-tnf, anticorpi monoclonali, ciclofosfamide, tacrolimus, everolimus, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil, metotrexato, sirolimus negli ultimi 6 mesi. In tali casi il Comitato Infezioni ASUITS suggerisce l applicazione delle linee guida specifiche per le patologie citate e la consulenza infettivologica. 2

3 INDICE FIGURA. PRINCIPALI MICRORGANISMI ISOLATI DA EMOCOLTURE, ANNO 2016 TABELLA 1. PERCENTUALI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI DEI PRINCIPALI BATTERI GRAM POSITIVI ISOLATI DA EMOCOLTURE, ANNO 2016 TABELLA 2. PERCENTUALI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI DEI PRINCIPALI BATTERI GRAM NEGATIVI ISOLATI DA EMOCOLTURE, ANNO 2016 DEFINIZIONI - Infezioni ospedaliere e infezioni comunitarie, SIRS - Sepsi e Shock settico PROTOCOLLI DI TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA RAGIONATA - Infezioni e Sepsi di origine sconosciuta - Sepsi in paziente con catetere vascolare centrale - Polmoniti - Infezioni addominali - Infezioni di cute e tessuti molli - Infezioni delle vie urinarie TABELLA 3. POSOLOGIA E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEI PRINCIPALI ANTIBIOTICI pag 4 pag 5 pag 6 pag 7-8 pag 9-17 pag TABELLA 4. ANTIBIOTICI IN INFUSIONE CONTINUA pag 19 TABELLA 5. POSOLOGIA/MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEI PRINCIPALI ANTIFUNGINI TABELLA 6. FARMACI ANTIBIOTICI E ANTIFUNGINI AD AMPIO SPETTRO TABELLA 7. TABELLA COMPARATIVA DEI PREZZI DEI PRINCIPALI ANTIBIOTICI/ANTIFUNGINI ALCUNE REGOLE GENERALI PER OTTIMIZZARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA Pag 20 pag 20 pag 21 pag

4 FIGURA - PRINCIPALI MICRORGANISMI ISOLATI DA EMOCOLTURE IN ASUITs, ANNO 2016 CoNS= stafilococchi coagulasi-negativi 4

5 TABELLA 1. PERCENTUALI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI DEI PRINCIPALI BATTERI GRAM POSITIVI ISOLATI DA EMOCOLTURE IN ASUITs, ANNO 2016 ND = non determinato; RI = resistenza intrinseca; *HR = resistenza ad alto livello (per uso in associazione) 5

6 TABELLA 2. DATI RELATIVI ALLE PERCENTUALI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI DEI PRINCIPALI BATTERI GRAM NEGATIVI ISOLATI DA EMOCOLTURE IN AOUTS, ANNO 2014 RI = resistenza intrinseca; * assenza di breakpoint; # resistenza naturale a imipenem 6

7 DEFINIZIONI INFEZIONE : infezione che si manifesta almeno 48 ore dopo l ingresso in ospedale e non è presente al momento del ricovero; si può manifestare anche dopo la dimissione (<30 giorni) fino ad 1 anno dopo la dimissione in caso d infezioni di protesi valvolari, vascolari, articolari. INFEZIONE : infezione che si manifesta al momento del ricovero (o entro 48 ore) in paziente proveniente dalla comunità e che non presenta i criteri per un infezione associata ad assistenza sanitaria. SIRS (sindrome infiammatoria da risposta sistemica): presenza di due o più dei seguenti dati temperatura corporea > 38 C o < 36 C frequenza cardiaca > 90/min frequenza respiratoria > 20/min oppure PaCO 2 < 32 mmhg conta dei globuli bianchi del sangue periferico > /mm 3 oppure < 4.000/mm 3 SEPSI: comparsa della disfunzione di almeno un organo/apparato (polmone, apparato cardiovascolare, fegato, sistema nervoso centrale, rene, sistema emocoagulativo) dovuta alla risposta disregolata dell ospite all infezione in atto. Nei reparti di terapia intensiva la disfunzione d organo/apparato è definita da un incremento di 2 o più punti dello score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) rispetto allo score basale. In ambito extra-ospedaliero, nelle strutture di emergenza/pronto soccorso e in quelle ospedaliere non-intensive per definire il quadro di sepsi può essere adottato il quicksofa caratterizzato dalla presenza di almeno 2 dei seguenti criteri clinici associati a sospetta infezione in atto: frequenza respiratoria 22/min alterazione dello stato mentale (Glasgow Coma Score < 13) pressione arteriosa sistolica 100 mmhg SHOCK SETTICO: condizione clinica indotta dalla sepsi e caratterizzata dalla richiesta, nonostante adeguata somministrazione di liquidi, di agenti vasopressori per mantenere la pressione media arteriosa 65 mmhg. La pressione (P) media arteriosa (MAP) si calcola con la seguente formula: MAP = P diastolica + 1/3 (P sistolica P diastolica ) 7

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9 PROTOCOLLI DI TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA-RAGIONATA (la terapia di II scelta è prevista in caso di allergia/intolleranza o presupposti di inefficacia) INFEZIONE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (NON SEPSI) Amoxicillina clavulanico tazobactam Levofloxacina Levofloxacina + Amikacina NB: di fronte ad un quadro clinico di infezione (SIRS di probabile origine infettiva in assenza di sepsi), eseguire gli esami colturali opportuni e valutare l opportunità di attendere l esito di tali esami prima di intraprendere la terapia antibiotica empirica/ragionata. SEPSI DI ORIGINE SCONOSCIUTA Amoxicillina clavulanico + Gentamicina tazobactam + Vancomicina Levofloxacina + Gentamicina Vancomicina + Amikacina 9

10 SHOCK SETTICO DI ORIGINE SCONOSCIUTA tazobactam + Gentamicina Meropenem + Daptomicina Vancomicina + Ciprofloxacina + Gentamicina Daptomicina + Ciprofloxacina SEPSI o SHOCK SETTICO DI ORIGINE SCONOSCIUTA IN PAZIENTE CON CATETERE VASCOLARE CENTRALE (CVC) SEPSI SHOCK SETTICO Vancomicina + tazobactam +/- Fluconazolo* Meropenem + Daptomicina + /- Echinocandina* Vancomicina + /- Fluconazolo* Daptomicina + Ciprofloxacina +/- Echinocandina* NB: Nei pazienti con CVC prima di iniziare la terapia antibiotica empirica/ragionata eseguire sempre almeno 2 prelievi per emocoltura sia dal catetere venoso centrale (CVC o PICC, etc.) che da una vena periferica segnalando alla Microbiologia l ora esatta del prelievo. *se > 2 fattori di rischio per candidemia: alimentazione parenterale, antibioticoterapia già in atto, colonizzazione da Candida in 2 o più diverse sedi, associare terapia antifungina. 10

11 POLMONITE (NON SEPSI) Amoxicillina clavulanico + Claritromicina tazobactam +/- Vancomicina o Linezolid** Levofloxacina Levofloxacina + /- Vancomicina o Linezolid** ** associare Vancomicina o Linezolid se fattori di rischio per MRSA: recente (< 30 giorni) ospedalizzazione o terapia con fluorochinolonici, colonizzazione nota da S. aureus MRSA POLMONITE + SEPSI Amoxicillina clavulanico + Levofloxacina tazobactam + Vancomicina o Linezolid Levofloxacina + Gentamicina Levofloxacina + Linezolid o Vancomicina 11

12 POLMONITE + SHOCK SETTICO tazobactam + levofloxacina + gentamicina Meropenem + Linezolid o Vancomicina Levofloxacina + gentamicina + Linezolid o Vancomicina Levofloxacina + Linezolid o Vancomicina INFEZIONI ADDOMINALI (NON SEPSI) Amoxicillina clavulanico** Metronidazolo + Ciprofloxacina o Gentamicina tazobactam Metronidazolo + Amikacina # ** nelle infezioni delle vie biliari, tazobactam; #, nelle infezioni delle vie biliari, tigeciclina (monoterapia) 12

13 INFEZIONI ADDOMINALI + SEPSI tazobactam Gentamicina + Tigeciclina Meropenem Tigeciclina INFEZIONI ADDOMINALI + SHOCK SETTICO tazobactam + Gentamicina + Metronidazolo Meropenem + Amikacina Gentamicina + Tigeciclina + Vancomicina Tigeciclina + Vancomicina 13

14 PERITONITE TERZIARIA (post intervento chirurgico addominale) SEPSI SHOCK SETTICO tazobactam +/- Echinocandina* Meropenem + Echinocandina Tigeciclina + /- Echinocandina* Tigeciclina + Vancomicina + Echinocandina *associare echinocandina in presenza di infezione intraddominale non biliare INFEZIONI DI CUTE E TESSUTI MOLLI (indicazioni non applicabili per le infezioni del sito chirurgico) CELLULITE, ERISIPELA, ULCERA INFETTA (NON SEPSI) Amoxicillina clavulanico Clindamicina tazobactam Tigeciclina 14

15 CELLULITE, ERISIPELA, ULCERA INFETTA + SEPSI Amoxicillina clavulanico + Clindamicina Clindamicina + Levofloxacina tazobactam + linezolid Linezolid + Amikacina+ Levofloxacina CELLULITE, ERISIPELA, ULCERA + SHOCK SETTICO oppure FASCITE NECROTIZZANTE tazobactam + Clindamicina Clindamicina + Gentamicina + Levofloxacina Meropenem + Daptomicina Daptomicina + Levofloxacina FASCITE NECROTIZZANTE: imperativo associare all antibiotico l intervento chirurgico di fasciotomia 15

16 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE INFEZIONI DELLE BASSE VIE URINARIE (NON SEPSI) Nitrofurantoina Fosfomicina Nitrofurantoina Fosfomicina INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE (NON SEPSI) Amoxicillina clavulanico Trimetoprim sulfametossazolo tazobactam Ciprofloxacina + Amikacina 16

17 INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE + SEPSI Amoxicillina clavulanico + Gentamicina tazobactam + Amikacina Ciprofloxacina + Gentamicina Ciprofloxacina + Vancomicina INFEZIONI DELLE ALTE VIE URINARIE + SHOCK SETTICO tazobactam + Gentamicina Ciprofloxacina + Gentamicina + Vancomicina Meropenem + Amikacina Ciprofloxacina + Vancomicina 17

18 TABELLA 3. POSOLOGIA E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEI PRINCIPALI ANTIBIOTICI (Indicazioni per soggetti adulti, normopeso e con funzionalità renale normale) 18

19 d.c. = dose di carico, d.m. = dose di mantenimento TABELLA 4. ANTIBIOTICI IN INFUSIONE CONTINUA nei pazienti con sepsi o shock settico (Indicazioni per soggetti adulti, normopeso e con funzionalità renale normale) CEFEPIME CEFTAZIDIMA VANCOMICINA dose di carico: 15 mg/kg in 30 min, poi 6 g/die in infusione continua dose di carico: 15 mg/kg in 30 min, poi 6 g/die in infusione continua dose di carico: mg/kg in min, poi 30 mg/kg/die in infusione continua 19

20 TABELLA 5. POSOLOGIA E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE DEI PRINCIPALI ANTIFUNGINI (Indicazioni per soggetti adulti, normopeso e con funzionalità renale normale) ANTIBIOTICO DOSAGGIO POSOLOGIA TEMPO DI INFUSIONE CASPOFUNGINA FLUCONAZOLO 70 mg 50 mg 400mg 70 mg d.m. 50 mg ogni 24 h d.c. 800 mg d.m. 400 mg ogni 24 h d.c. 2 h d.m. 1 h (velocità non > 10ml/min) MICAFUNGINA 100mg 100 mg ogni 24 h 1 h d.c= dose di carico, d.m. = dose di mantenimento TABELLA 6. FARMACI ANTIBIOTICI E ANTIFUNGINI AD AMPIO SPETTRO ANTIBIOTICI ANTIFUNGINI Levofloxacina/Ciprofloxacina Amfotericina B Amoxicillina clavulanico Caspofungina Imipenem/ Meropenem Micafungina Ertapenem Posaconazolo Tazobactam Voriconazolo Tigeciclina 20

21 TABELLA 7. TABELLA COMPARATIVA DEI PREZZI DEI PRINCIPALI ANTIBIOTICI E ANTIFUNGINI (Prezzi indicativi, calcolati per giorno di terapia per via endovenosa, ai dosaggi standard, per paziente di 70 kg ) ANTIBIOTICO PREZZO ANTIBIOTICO PREZZO CASPOFUNGINA MICAFUNGINA AMOXICILLINA /CLAVULANATO AMPICILLINA TEICOPLANINA D.c CEFTAZIDIME DAPTOMICINA CEFTRIAXONE TIGECICLINA CEFOTAXIME CEFEPIME CLARITROMICINA COLISTINA CLINDAMICINA ERTAPENEM IMIPENEM CILASTATINA OXACILLINA TEICOPLANIN D.m TRIMETOPRIM SULFAMETOX LINEZOLID FLUCONAZOLO MEROPENEM METRONIDAZOLO PIPERACILLINA TAZOBACTAM CIPROFLOXACINA/ LEVOFLOXACINA RIFAMPICINA AMIKACINA/ GENTAMICINA Ÿ VANCOMICINA Azzurro=< 10 euro, verde= tra 10 e 50 euro, giallo= tra 50 e 100 euro, arancione= tra 100 e 200 euro, rosso= tra 200 e 300 euro, viola=>300 euro. D.c= dose di carico, D.m= dose di mantenimento 21

22 ALCUNE REGOLE PRINCIPALI PER OTTIMIZZARE LA TERAPIA ANTIBIOTICA EFFETTUA PRELIEVI PER ESAMI MICROBIOLOGICI prima di iniziare una terapia antibiotica empirica/ragionata (emocolture, urinocoltura, esame colturale espettorato o del BAL, coltura del liquido di drenaggio, coltura biopsia, ecc.), evitando possibilmente l invio di tamponi. RICHIEDI IL PARERE DEL MICROBIOLOGO NEL CASO DI PRELIEVI DI CAMPIONI IN CORSO DI INFEZIONI COMPLESSE (ascessi intracavitari, infezioni protesiche, etc) LIMITA LA DURATA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA A QUELLA STRETTAMENTE NECESSARIA: rivaluta la terapia antibiotica empirica dopo ore, attua de- escalation a terapia mirata con l antibiotico a spettro più ristretto, non appena disponibili i dati microbiologici. La durata complessiva della terapia antibiotica non deve superare le 2 settimane salvo alcune condizioni specifiche (es: endocarditi, ascessi cerebrali o polmonari, osteomieliti, artriti, spondilodisciti, infezioni protesiche, infezioni complicate dovute a microrganismi multiantibioticoresistenti). IMPIEGA GLI ANTIBIOTICI alle posologie e durate di infusione corrette (tabelle 3-4-5) EVITA DI PROTRARRE LA DURATA DELLA TERAPIA CON ANTIBIOTICI E ANTIFUNGINI AD AMPIO SPETTRO se non strettamente necessario ( tabella 6). EVITA L UTILIZZO DI FARMACI COSTOSI se sono disponibili valide alternative (tabella 7) 22

23 PASSA A TERAPIA ANTIBIOTICA ORALE non appena le condizioni cliniche e la tipologia dell infezione lo consentono, tenendo conto della biodisponibilità per via orale delle diverse classi di antibiotici. RICHIEDI IL PARERE DELL INFETTIVOLOGO NELLA TERAPIA DELLE INFEZIONI COMPLESSE ED IN PARTICOLARE DA BATTERI MULTI- ANTIBIOTICORESISTENTI (Enterococchi-VRE, Enterobatteriaceae resistenti ai carbapenemi, Acinetobacter spp, P.aeruginosa, Stafilococco-MRSA,) infezioni fungine invasive. La versione completa del documento è disponibile in INTRANET > Commissione Infezioni ASUITS 23

24 Edito dall Ufficio Comunicazione su testo fornito Dal Comitato Infezioni Ospedaliere in aderenza agli standard di Accreditamento Joint Commission International Ufficio Comunicazione tel , Strada di Fiume Trieste edizione aprile