SHOCK SETTICO, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, MENINGOENCEFALITE IN NEONATO A TERMINE

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA PRIMA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA (0-1 8 anni) DIRETTORE: Prof. CORRADO MORETTI TESI SHOCK SETTICO, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, MENINGOENCEFALITE IN NEONATO A TERMINE CANDIDATO dott.ssa DONATELLA TERMINI ANNO ACCADEMICO / 201 2

2 SHOCK SETTICO, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, MENINGOENCEFALITE IN NEONATO A TERMINE DOTT.SSA DONATELLA TERMINI OSPEDALI RIUNITI VILLA SOFIA- CERVELLO UTIN PALERMO

3 NATO DA P.E. A TERMINE DI GRAVIDANZA, PRESSO CASA DI CURE PRIVATA ; APGAR 9-10 BUON L ADATTAMENTO ALLA VITA EXTRAUTERINA DIMESSO AL PROPRIO DOMICILIO IN 3 GIORNATA DI VITA

4 IN 13 GIORNATA DI VITA COMPARSA DI DISPNEA E DIFFICOLTOSA ALIMENTAZIONE DAL PS PEDIATRICO VIENE INVIATO AL NOSTRO REPARTO COL SOSPETTO DI BRONCHIOLITE ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO PERIODO EPIDEMICO RSV FRATELLINO SCOLARIZZATO

5 E.O. ALL INGRESSO IN REPARTO SpO2 IN ARIA AMBIENTE 95%, FC150/MINUTO TACHI-DISPNEA, FR 60-70/ MINUTO,RIENTRAMENTO ULTIMI SPAZI INTERCOSTALI E GIUGULO,REPERTO AUSCULTATORIO DI RUMORI TRASMESSI CUTE ROSEA, TEMPO DI REFILL <3, PA NORMALE, POLSI NORMOSFIGMICI, DIURESI RIFERITA REGOLARE, PIANTO MODICAMENTE LAMENTOSO

6 A POCHE ORE DAL RICOVERO EVOLUZIONE INGRAVESCENTE DEL QUADRO CLINICO CUTE GRIGIO-PALLIDA, T. DI REFILL > 3 PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA, CRISI DI APNEA, AUMENTO DEL FABBISOGNO DI O2> 0.40 (ph 7.25, PCO2 48, po2 52, HCO3 21, EB -7) STATO SOPOROSO PAM < 30 mmhg ncpap PEEp +5

7 INFUSIONE DI 2 BOLI DI SOLUZIONE FISIOLOGICA A 10 ML/Kg ( DOPPIO ACCESSO VASCOLARE PERIFERICO) AUMENTO DEL FABBISOGNO DI O2 FINO ALL 80% e cri si di apnea subentranti INTUBAZIONE ORO TRACHEALE PER VENTILAZIONE MECCANICA (SIPPV : PIP 22, PEEP 5, FR 45, ) PAO 61/36 PM 41 mmhg REFILL 3

8 RX TORACE

9 EMOCROMO GB 1120/mm3 N 22% (240 /mm3) PCR EMOCOLTURA in corso TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA AD AMPIO SPETTRO (AMPICILLINA- SULBACTAM 100 mg/kg x 2 e.v.; AMIKACINA 15 mg/kg x 1 e.v.) GM-CSF 5 mcg/kg X 1 e.v. Importanza della precocita dell inizio della terapia Antimicrobical therapy for patients with severe sepsis anf septic shock: an evidence based review. Bochud PY et al. Crit Care Med. 2004, Nov; 32 S

10 IN 3 GIORNATA ESTUBAZIONE n CPAP

11 IN 3 GIORNATA CONVULSIONI TONICO CLONICHE GENERALIZZATE Fenobarbital e.v. 20 mg/kg (dose attacco) Midazolam e.v. 100 mcg/kg

12 citochimico: PUNTURA LOMBARE aspetto torbido, GB 4.700/mmc, emazie presenti, proteine 460 mg/dl, glucosio 10 mg/dl colturale: PSEUDOMONAS AERUGINOSA EMOCOLTURA PSEUDOMONAS AERUGINOSA

13 Antibiogramma CEFTAZIDIME ( 50 mg/kg x 3 e.v.) AMIKACINA (15 mg/kg x 1 e.v.)

14 MENINGITE BATTERICA segni ecografici precoci Iperecogenicità solchi- circonvoluzioni Iperecogenicità intraparenchimale Ventricoliti- ventricolomegalie Setti intraventricolari MENINGITE BATTERICA segni ecografici tardivi Idrocefalia Atrofia cerebrale Ascessi Encefalomalacia multicistica Calcificazioni

15 ECOGRAFIA CEREBRALE

16 Idrocefalo triventricolare postmeningitico con assottigliamento dell acquedotto di Silvio Conferma RMN EEG, PEV,PEA, fundus oculare normali Eziologia Outcome normale (%) Emorragia subaracnoidea 90 Encefalopatia II 50 Meningite batterica 50 EIV 10 Malformazioni 0

17 Le convulsioni neonatali aggravano la prognosi delle patologie dell encefalo Meningite mortalità: 4,3 % > 12,3% tasso di sequele: 41,8%

18 SINTESI DEGLI ESAMI CITOCHIMICI E COLTURALI SU LIQUOR PL ASPETTO G.B. mmc G.R. PROTEINE mg/dl GLUCOSIO mg/dl COLTURA GLICORRACHIA/ GLICEMIA (%) 1 Torbido numeros i 460mg/dl 10 mg/dl Pseudomonas Aerug 35 2 Emorragico (puntura vaso) Negativa - 3 Limpido 72 rari Stafilococo Coag.neg. (contaminazio ne) 45 4 Limpido Negativa 45 5 Limpido Negativa 70

19 All età di 2 mesi e 9 gg intervento di derivazione ventricolo-peritoneale All età di 3 mesi l esame neuromotorio è normale

20 CARATTERISTICHE DELLE SEPSI NEONATALI ED INSORGENZA PRECOCE (EO) E TARDIVA (LO) Caratteristiche EO-SEPSI LO-SEPSI Epoca inizio (gg) <4 >5 Patologia ostetrica + + Sorgente patogeni Madre Madre/ambiente Decorso clinico Fulminante Progressivo Mortalità (%)

21 SIRS: presenza di almeno 2 tra i seguenti 4 criteri: TC > 38,5 oppure < 36 Tachicardia o bradicardia nei pz < 1 aa Tachipnea Leucocitosi o leucopenia SEPSI: SIRS + infezione (sospetta o accertata) SHOCK SETTICO: Sepsi + disfunzione di circolo (decremento PA sotto il 5 centile x eta, necessita di farmaci vasoattivi, ect) (INFUSIONE DI DUE BOLI DI S.F. A 20 ML/KG > RIPRESA DELLA PA )

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23 Conclusioni Lo Pseudomonas Aeruginosa è responsabile di infezioni nosocomiali in neonati ricoverati in TIN. Una sepsi neonatale tardiva da Pseudomonas Aeruginosa, in un neonato a termine sano, è un evento molto raro e di estrema gravità, ad evoluzione spesso infausta ed elevatissimo grado di morbilità neurologica. Il periodo epidemico per bronchiolite da RSV, non deve fuorviare da una diagnosi diversa, piu rara, dove la tempestivita terapeutica e risolutiva per la guarigione