Alberto Villani. Dipartimento Medicina Pediatrica Direttore: Alberto G. Ugazio. La sepsi nel lattante

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1 Alberto Villani UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive Dipartimento Medicina Pediatrica Direttore: Alberto G. Ugazio La sepsi nel lattante

2 Unità Operativa di Pediatria Generale e Malattie Infettive Dipartimento di Medicina Pediatrica Attività sanitaria 0 (DMP) Ricoveri ordinari: 5.06 Day Hospital: 3.03 Ambulatorio: Peso medio: 0,86

3 3 La sepsi nel lattante La diagnosi di sepsi nel lattante (I anno di vita, esclusa l età neonatale) è particolarmente impegnativa e difficoltosa perché spesso i sintomi iniziali sono sfumati e comuni a molte altre situazioni meno gravi. La diagnosi deve avvalersi dell integrazione tra i dati clinici, laboratoristici e strumentali. Nessun elemento, da solo, può consentire la diagnosi. La diagnosi deve essere precoce. La terapia, empirica, deve essere iniziata nel più breve tempo possibile.

4 63 pagine. 63 pagine. Dedicate alla Pediatria: 7 pagine (da pag. 99 a pag. 05) 4

5 5

6 CLASSIFICAZIONE INFEZIONE: E il sospetto o la prova di una infezione causata da un qualsiasi agente patogeno SIRS: Sindrome della risposta infiammatoria sistemica è una risposta infiammatoria diffusa e importante che può essere o non essere associata a una infezione. Si basa sulla presenza di almeno dei seguenti criteri: t > 38,5 C o < 36 C; FR molto aumentata o ventilazione meccanica; FC molto aumentata; leucocitosi o leucopenia. SEPSI: SIRS in presenza di sospetta o provata infezione. (Sepsi grave, shock settico, shock settico refrattario, insufficienza multiorgano) 6

7 7 SIRS CRITERI PEDIATRICI ETA NEONATI 0- SETTIMANA NEONATI SETTIMANA- MESE LATTANTE MESE- ANNO FREQUENZA CARDIACA (BATTITI/MINUTO) TACHICARDIA BRACHICARDIA FREQUENZA RESPIRATORIA (ATTI/MINUTO) CONTA LEUCOCITI (LEUCOCITI x 0 3 /mm 3 ) PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA (mmhg) > 80 < 00 > 50 > 34 < 59 > 80 < 00 > 40 > 9,5 o < 5 < 79 > 80 < 90 > 34 > 7,5 o < 5 < 75 PRESCOLARE > 40 NA > > 5,5 o < 6 < 74 SCOLARE > 30 NA > 8 > 3,5 o < 4,5 < 83 ADOLESCENTE > 0 NA > 4 > o < 4,5 < 90

8 8 Figure Rates of sepsis hospitalization in infants aged <3 months by gestational age, NHDS, (log-linear graph). Bambini ospedalizzati: bambini con necessità assistenziali complesse (pretermine con esiti)

9 9 Cosa indicano le Linee Guida nei lattanti (in particolare < 90 giorni di età) in caso di sospetta sepsi? )Ricovero ospedaliero )Esami ematochimici 3)PL 4)Colture (sangue, urine, ecc,) 5)Terapia empirica Cosa avviene in realtà?

10 SEPSI IN LATTANTE IN OSPEDALE PEDIATRICO 0 Valutare l approccio diagnostico e terapeutico al lattante febbrile, con sospetta sepsi, di età 90 giorni presso il Dipartimento di Medicina Pediatrica dell Ospedale Pediatrico Bambino Gesù e l aderenza dei comportamenti alle Linee Guida. Analizzare i principali germi responsabili delle infezioni batteriche gravi (IBG). Valutare l antibiotico-resistenza nelle IBG nei lattanti <90 giorni.

11 CASISTICA Sono stati arruolati tutti pazienti di età < 90 giorni di vita con febbre, senza segni di localizzazione, con sospetta sepsi, ricoverati da Luglio 0 a Dicembre 0. Per ogni paziente è stato considerato: sesso età gestazionale anamnesi perinatale presenza di patologie croniche età al ricovero segni/sintomi all ingresso durata della degenza diagnosi di dimissione esami di laboratorio all ingresso esami colturali esame chimico-fisico liquor liquorcoltura tipo e durata della terapia

12 A tutti i pazienti, all ingresso, è stato attribuito uno SCORE CLINICO Condizioni generali buone FC <80 battiti minuto Nessun sintomo associato Condizioni generali discrete FC <80 battiti minuto Nessun sintomo associato 3 Condizioni generali discrete ± cute marezzata/pallida FC <80 battiti minuto Sintomi: irritabilità, sonnolenza, inappetenza 4 Condizioni generali mediocri/gravi ± cute marezzata/pallida ± Refill > 3 - FC > 80 battiti minuto Sintomi: irritabilità, sonnolenza, inappetenza

13 3 CRITERI DI ESCLUSIONE pazienti con storia clinica, sintomi e segni che permettevano di identificare l origine dell infezione (tosse, difficoltà respiratoria otite, etc) lattanti prematuri (EG <37 settimane) pazienti con malattie croniche pazienti sottoposti precedentemente a interventi chirurgici pazienti sottoposti a vaccinazione nella settimana precedente il ricovero

14 4 04 lattanti (63 M - 4 F) di cui 7 neonati (7 M - 0 F) età media 44,8 ± 0,9 gg Tutti i pazienti all ingresso, nel sospetto di sepsi, hanno eseguito: Emocromo, PCR Emocoltura Esame urine Urinocoltura

15 RISULTATI 5 45 pazienti con IBG 4,4%,%,% 33,3%,% 46,7%

16 RISULTATI 6 54,8% 43,% 45,% 36,5% 8,6%,9% 0,9% 7,7% 0,9%

17 RISULTATI 7 Tipo di IBG N casi Patogeni IVU E. Coli Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Batteriemia 5 Enterococcus faecalis Strept. di gruppo B Strept. pyogenes Strept. spp. Strept. vestibularis Stafyloc. epidermidis Stafyloc.aureus Stafyloc. saprofitucs Micrococcus luteus H. influenzae Klebsiella oxytoca 4 Enterite Salmonella B Meningite Stafyloc warneri Batteriemia + Meningite 4 Strept pneumoniae Batteriemia + IVU 5 E. Coli Stafyloc epidermidis Klebsiella pneumoniae 3

18 RISULTATI 8 Tipo di IBG N casi Patogeni IVU E. Coli E. Coli Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Enterococcu pneumoniae Klebsiella oxytoca Strept. Agalactiae s faecalis Pseudomon as ae 4 Batteriemia 5 Enterococcus faecalis Strept. di gruppo B Strept. Klebsiella pyogenes Strept. spp. Strept. pneumoniae vestibularis Stafyloc. epidermidis Stafyloc.aureus Klebsiella 4 Stafyloc. saprofitucs oxytoca Micrococcus luteus H. influenzae Klebsiella oxytoca Enterite Salmonella B Meningite Stafyloc warneri Batteriemia + Meningite Strept pneumoniae 4 Batteriemia + IVU 5 E. Coli Stafyloc epidermidis Klebsiella pneumoniae 3

19 RISULTATI 9 6 pazienti con IVU 5 hanno effettuato ecografia renale 8 bambini (3%): anomalie del rene o delle vie urinarie dilatazione della pelvi renale bilaterale (3) ectasia pielica a sinistra () dilatazione della pelvi bilaterale con rene sin di V () ectasia pielica e dilatazione dell uretere a sinistra () ipoplasia renale destra associata a idroureteronefrosi ()

20 RISULTATI 0 Tipo di IBG N casi Patogeni IVU E. Coli Strept. Enterococcus di gruppo faecalis B Pseudomonas aeruginosa Strept. Klebsiella pyogenes pneumoniae Klebsiella oxytoca Batteriemia 5 Enterococcus faecalis Strept. spp. 4 Enterococcus faecalis Strept. di gruppo B Strept. pyogenes Strept. spp. Strept. vestibularis Stafyloc. epidermidis Stafyloc.aureus 4 Stafyloc. saprofitucs Micrococcus luteus H. influenzae Klebsiella oxytoca Strept. vestibularis Stafyloc. epidermidis Stafyloc.aureus Stafyloc. saprofitucs Micrococcus luteus Enterite Salmonella B H. influenzae Meningite Stafyloc warneri Klebsiella oxytoca Batteriemia + Meningite Strept pneumoniae Batteriemia + IVU 5 E. Coli Stafyloc eidermidis Klebsiella pneumoniae 3

21 RISULTATI Tipo di IBG N casi Patogeni IVU E. Coli Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Batteriemia 5 Enterococcus faecalis Strept. di gruppo B Strept. pyogenes Strept. spp. Strept. vestibularis Stafyloc. epidermidis Stafyloc.aureus 4 Stafyloc. saprofitucs Micrococcus luteus H. influenzae Klebsiella oxytoca Enterite Meningite Batteriemia + Meningite Batteriemia + IVU 5 Salmonella B Salmonella B Stafyloc warneri Stafyloc warneri Strept pneumoniae Strept pneumoniae E. Coli E. Coli Stafyloc epidermidis Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae 4 3 3

22 Cambiamenti epidemiologici: delle IBG da Gram ( in particolare E. Coli) delle infezioni da GBS e Str. Pneumoniae (profilassi intrapartum, vaccinazioni) Incidenza delle sepsi da GBS negli USA dal 990 al 008 Incidenza delle IBG da Str. Pnumoniae negli USA dal 998 al 007 in bm < 5aa

23 3

24 RISULTATI 4 GERME ISOLATO 57 pz INFEZIONE PROBABILE 9 pz CAUSA NON NOTA 38 pz TC C media ± DS 38,5 ± 0,5 38,5 ± 0,5 38,4 ± 0,4 NS SCORE CLINICO NS GB >5.000 GB < GB media ± DS ± ± ± NS PCR > 0,5 mg/dl 50 pz (87,7%) 8 pz (88,8%) 3 (36,8%) PCR media ± DS 6,± 7, ½ 4,6 ± 6,4,99 ± 3,7 p<0.05 gg ricovero media ± DS T. antibiotica media ± DS 8,63 ± 7,04 6,99 ±,80 5,95 ±,8 NS,56 ± 4,69, ± 3,77 9,86 ±,58 p<0,05

25 E difficile poter distinguere all ingresso i pazienti con infezione certa in base ai singoli criteri clinici e/o laboratoristici 5 Sono in corso studi per la ricerca di nuovi markers precoci di diagnosi e prognosi delle IBG (IL-6, IL-b, TNF-α) A oggi non è disponibile un marcatore ideale. Il sospetto diagnostico si basa sulla valutazione dell insieme delle caratteristiche cliniche e dei risultati di laboratorio

26 RISULTATI 6 PUNTURA LOMBARE pazienti (0,%) 0 neonati (37%) pz 9-90 giorni (7,3%) 7 PL positive (33,3%) 0-8 gg 9-90 gg

27 la puntura lombare è stata eseguita solo nel 0,% dei casi. la PL è stata eseguita prevalentemente in base al giudizio clinico del medico. 7 Diversi studi hanno evidenziato che le Linee Guida sulla febbre nel lattante non sono state adottate nella pratica clinica in quanto ritenute, spesso, eccessivamente aggressive. Belfer RA et al, Management of febrile infants and children by pediatric emergency medicine and emergency medicine: comparison with practice guidelines. Pediatr Emerg Care. 00

28 RISULTATI 8 6 pazienti con IVU 5 hanno effettuato ecografia renale 8 bambini (3%): anomalie del rene o delle vie urinarie dilatazione della pelvi renale bilaterale (3) ectasia pielica a sinistra () dilatazione della pelvi bilaterale con rene sin di V () ectasia pielica e dilatazione dell uretere a sinistra () ipoplasia renale destra associata a idroureteronefrosi ()

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30 RISULTATI 30 Tutti i pazienti sono stati trattati, durante la degenza, con terapia antibiotica per via parenterale MONOTERAPIA cefalosporina ampicillina amoxicillina/ac clav ampicillina/sulbactam TERAPIA ANTIBIOTICA DUPLICE TERAPIA 8 ampicillina + aminoglicoside cefalosporina + aminoglicoside TRIPLICE TERAPIA ampicillina + aminoglicoside + cefalosporina

31 RISULTATI 3 Patogeni N casi N germi ampicillino-resistenti (%) Gram negativi Escherichia Coli Pseudomonas aeruginosa Haemophlius influenza Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Salmonella Gram positivi Enterococcus faecalis Streptococus agalactiae Streptococcus pyogenes Streptoccous pneumoniae Streptococcus spp Streptococcus vestibularis Stafylococcus epidermidis Stafylococcus aureus Stafylococcus saprofitucus Stafylococcus warneri Micrococcus luteus (6%) 9 (60%) NT 0 (00%) 3 (00%) (50%) 4 (9,05%) (0%) 0 NT NT (50%) 0 (50%) (5%) NT (R alla Penicillina) NT (R alla Penicillina) 0

32 3 Incremento della Ampicillino-resistenza Pediatrics 003 Scand J Infect Dis. 0

33 33

34 34 DISCUSSIONE Tutti i nostri pazienti hanno effettuato una terapia antibiotica ad ampio spettro. Nella nostra casistica tutti i pazienti sono guariti, non ci sono stati decessi né complicanze gravi. Tale approccio seppur previsto dalle Linee Guida è attualmente riconsiderato

35 Alcuni autori suggeriscono la possibilità di osservare i pazienti considerati a basso rischio in attesa dei risultati degli esami colturali, senza iniziare la terapia antibiotica 35 WAIT and SEE Nella nostra casistica un atteggiamento di vigile attesa nei 38 pazienti in cui non è stato identificato alcun germe ci avrebbe permesso di risparmiare - circa 50 giornate di ricovero - oltre 350 giornate di terapia antibiotica

36 36 Considerazioni conclusive Il lattante febbrile deve essere sempre valutato con molta attenzione Al di sotto dei 90 giorni di vita è bene monitorizzare con attenzione il lattante con sospetta sepsi in ambiente ospedaliero La puntura lombare deve essere praticata in casi selezionati La terapia antibiotica deve essere mirata e non somministrata indiscriminatamente.

37 37

38 GRAZIE

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