F. Blasi P O L M O N I T I CLINICA E TERAPIA

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1 F. Blasi POLMONITI CLINICA E TERAPIA

2 Prof. Francesco Blasi Istituto di Tisiologia e Malattie Apparato Respiratorio Università degli Studi di Milano IRCCS Ospedale Maggiore Milano POLMONITI CLINICA E TERAPIA

3 INDICE PRESENTAZIONE... V PREFAZIONE... VII SEZIONE 1 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ EPIDEMIOLOGIA E DEFINIZIONE EZIOLOGIA... 9 Problematiche legate alla resistenza ai farmaci antimicrobici nei patogeni coinvolti nelle CAP CLINICA ED ASPETTI DIAGNOSTICI...15 Diagnostica microbiologica Metodiche diagnostiche non invasive Metodiche diagnostiche invasive Quadri clinico-radiologici per specifici patogeni STRATIFICAZIONE DEI PAZIENTI E CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE TRATTAMENTO DELLA POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ DALLE LINEE GUIDA ALLA EVIDENCE-BASED MEDICINE...47 CAP trattata a domicilio CAP trattata in ospedale Punti rilevanti dei trattamenti proposti dalle Linee Guida Correlazione tra antibioticoresistenza e risultati clinici Terapia empirica e risultati clinici... 60

4 Validazione dei criteri di ospedalizzazione e della terapia sequenziale La realtà italiana PREVENZIONE SEZIONE 2 POLMONITE ACQUISITA IN AMBITO OSPEDALIERO EPIDEMIOLOGIA E DEFINIZIONE EZIOLOGIA QUADRO CLINICO E DIAGNOSI TRATTAMENTO DELLA POLMONITE NOSOCOMIALE Infezioni da Pseudomonas aeruginosa Infezione da Staphylococcus aureus Infezioni da Legionella spp Infezioni da anaerobi PREVENZIONE APPENDICE FARMACODINAMICA E FARMACOCINETICA DEI CHEMIOTERAPICI ANTIMICROBICI IV

5 PRESENTAZIONE Da qualche tempo non è difficile distinguere la severità delle polmoniti, anche in funzione di alcune caratteristiche non cliniche: è ormai d uso corrente la definizione di polmonite acquisita in comunità e di polmonite nosocomiale sulla base non soltanto del luogo di contagio ma anche della flora contagiante e dell entità delle lesioni indotte. Alcuni illustri Autori si sono poi cimentati nell impresa, sempre ardua, di costruire punteggi di severità più o meno condivisi, in funzione non soltanto di indicatori clinici specifici, ma anche di fattori aggravanti storici, anagrafici, voluttuosi, da comorbilità, ecc. Da un nostro riesame della letteratura è stato possibile osservare un altro tipo di stratificazione delle polmoniti: esiste un rapporto direttamente proporzionale tra lesività del patogeno responsabile e livello di assistenza, nel senso che polmoniti causate da germi relativamente poco lesivi (come ad esempio Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae) vengono curate più facilmente a domicilio, quelle da patogeni più aggressivi (Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa) vengono curate non solo in regime di ricovero ma più spesso addirittura in Unità di Terapia Intensiva, mentre quelle da germi di variabile aggressività (ad esempio Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae spp.) vengono ricoverate in prevalenza in Reparti pneumologici per acuti. Un ulteriore tentativo di mettere ordine nella materia e dare al Medico raccomandazioni utili è stato fatto da ormai oltre 10 V

6 anni attraverso lo strumento delle Linee Guida. Tutte le più importanti Associazioni nazionali ed internazionali respiratorie ed infettivologiche si sono date proprie Linee Guida aggiornandole periodicamente. Nel corso degli anni, il processo si è sempre più affinato, aggiustando progressivamente il tiro e consentendo così di perdere certi provincialismi storici, soprattutto in ordine alle scelte terapeutiche. Si arriva così alla proposta delle presenti Linee Guida cui il mio gruppo di lavoro ha fornito un contributo attraverso l opera e la voce di Francesco Blasi. Mi auguro e faccio voti che questa sia la volta buona per un definitivo consenso sulla visione e sui pareri degli Illustri Esperti. Luigi Allegra Milano, Dicembre 2002 VI

7 PREFAZIONE L apparato respiratorio rappresenta una delle più grandi superfici dell organismo esposte all ambiente esterno. E noto che se svolgessimo i nostri polmoni su una superficie verremmo ad occupare circa l area di un campo da tennis. Considerando che ogni giorno con la respirazione convogliamo circa litri di aria nelle vie aeree, è facile immaginare la grande quantità di polveri, allergeni e microrganismi che possono raggiungere bronchi e polmoni. Per nostra fortuna l apparato respiratorio è dotato di efficienti sistemi difensivi, cellulari ed umorali, e di eliminazione degli elementi particolati: la clearance mucociliare, la tosse, ecc. Tuttavia, quando queste difese vengono superate, ha inizio la colonizzazione e l infezione del polmone profondo, con la conseguente espressione clinica della polmonite. Se in era preantibiotica la polmonite era l anticamera della morte per molti dei pazienti colpiti, essendo una delle più importanti cause di mortalità nella popolazione generale, è pur vero che ancora oggi questa malattia è gravata da tassi di mortalità non trascurabili. D altra parte questa affezione rappresenta un non trascurabile costo sociale ed economico in tutto il mondo. Questa monografia affronterà il problema della polmonite sia nosocomiale che non nosocomiale, la cosiddetta polmonite acquisita in comunità, cercando di analizzare quali siano gli approcci più corretti nella gestione del paziente e quali le Linee Guida più recenti, cercando di individuare un applicazione italiana di questi suggerimenti. VII

8 Ringraziamenti Si ringrazia il Centro Scientifico Editore per la concessione all utilizzo delle figure 3.4, 4.1 e 10.1 e delle tabelle 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8, 5.9, 5.10, 5.11, 7.1, 9.1, 9.2, 11.1, 12.1, 12.2, 12.3, 12.4, 12.5, 12.6, 12.7, 12.8, 12.9, 12.10, 12.11, 12.12, pubblicate sul Giornale Italiano di Medicina Interna, Supplemento 2, Vol. 1, n. 1/2, Giugno 2002: Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie in medicina interna. VIII

9 SEZIONE 1 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÀ

10 1 EPIDEMIOLOGIA E DEFINIZIONE Con il termine polmonite si indica un processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare e quindi la porzione distale alle vie aeree di conduzione: i bronchioli respiratori, gli alveoli e/o l interstizio interalveolare. Questo processo può essere causato da agenti chimici, fisici, infettivi o legato a genesi immunitaria. La polmonite di origine infettiva è un processo acuto legato alla invasione da parte di microrganismi dell apparato respiratorio profondo. Sono stati proposti diversi approcci per la classificazione delle polmoniti, basandosi ora sulle caratteristiche anatomo-patologiche ora su quelle clinico-radiologiche ora sull eziologia ora sulla epidemiologia. E ovvio che la classificazione di qualunque malattia è utile in quanto ne consente una migliore gestione clinico terapeutica; per la polmonite si è affermata una classificazione di tipo epidemiologico, che tuttavia spesso si interseca con classificazioni clinico-radiologiche, anatomo-patologiche ed eziologiche. Attualmente si usa distinguere la polmonite su base epidemiologica in: polmonite non nosocomiale o extraospedaliera che include anche quelle acquisite in comunità chiuse (caserme, scuole) o acquisite in case di riposo/lungo-degenze polmonite nosocomiale polmonite nel soggetto immunocompromesso. La polmonite non nosocomiale viene anche definita con una brutta traduzione dall inglese come polmonite acquisita in comunità (Community-Acquired Pneumonia o CAP). 3

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