Valutazione preoperatoria nella chirurgia non cardiaca

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1 Valutazione preoperatoria nella chirurgia non cardiaca Dott. Lorenzo Castello Cardiologia Ospedale Israelitico Roma

2 Stress emodinamico in corso di chirurgia extracardiaca Ostruzione fissa all efflusso Riduzione del precarico provoca ipoperfusione sistemica e coronarica e conseguente ischemia miocardica. Ipertrofia concentrica Squilibrio tra richiesta e offerta di O 2 anche in assenza di coronaropatia. Disfunzione diastolica Aumento P telediastolica del VS.

3 Sig. Mario, 78 anni, agricoltore. Severa impotenza funzionale all arto inferiore dx da alcuni mesi. Recente diagnosi di artrosi anca dx. Attuale ricovero in Ortopedia per intervento di artroprotesi.

4 Anamnesi BPCO non in terapia. Storia di potus (1 l di vino al giorno).

5 Anamnesi cardiologica Ex fumatore, ipertensione arteriosa non in terapia farmacologica. Anamnesi negativa per angor, dispnea e cardiopalmo. Negli ultimi 12 mesi tre episodi sincopali occorsi durante il lavoro in campagna.

6 Parametri vitali PA 155/95 mmhg. FC 75 bpm FR 13 atti/min SatO 2 93% TC 36 C

7 Obiettività ACR, toni netti, soffio rude mesosistolico 3/VI, ubiquitario, irradiato ai vasi del collo ed in regione interscapolare. Assenza di segni di stasi polmonare o periferica.

8 Esami ematochimici Hb 14 g/dl. PLT /uL Creatinina 1,03 mg/dl egfr 61 ml/min Colesterolo totale 234 mg/dl, HDL 28 mg/dl, trigliceridi 165 mg/dl, LDL 173 mg/dl.

9 ECG

10 Quesito n 1 Secondo le attuali linee guida europee, nella stima del rischio legato ad un intervento chirurgico elettivo, qual è la prima valutazione che il cardiologo è tenuto ad eseguire? 1. La definizione del rischio del tipo di intervento chirurgico in programma. 2. La presenza di condizioni cardiache instabili. 3. La valutazione della capacità funzionale del paziente.

11 European Heart Journal (2009) 30,

12 The seven steps 1. Chirurgia urgente? NO 2. Condizioni cardiache instabili? NO 3. Chirurgia a rischio basso? Team multidisciplinare NO 4. Capacità funzionale > 4 METS? NO 5. Chirurgia a rischio intermedio? NO 6. 3 fattori di rischio clinici? Sì 7. Considerare stress test European Heart Journal (2009) 30,

13 The seven steps 1. Chirurgia urgente? NO 2. Condizioni cardiache instabili? NO 3. Chirurgia a rischio basso? Team multidisciplinare NO 4. Capacità funzionale > 4 METS? NO 5. Chirurgia a rischio intermedio? NO 6. 3 fattori di rischio clinici? Sì 7. Considerare stress test European Heart Journal (2009) 30,

14 The seven steps 1. Chirurgia urgente? NO 2. Condizioni cardiache instabili? NO 3. Chirurgia a rischio basso? NO 4. Capacità funzionale > 4 METS? NO 5. Chirurgia a rischio intermedio? NO 6. 3 fattori di rischio clinici? Sì 7. Considerare stress test European Heart Journal (2009) 30,

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18 Nel sospetto di una valvulopatia significativa, viene eseguito un ecocardiogrammacolordoppler

19 Stenosi aortica severa

20 Ventricolo sinistro ipertrofico, di normali volumi e funzione contrattile globale e regionale. Disfunzione diastolica di grado medio. Valvola aortica sclerocalcifica con ridotta apertura delle cuspidi. Lieve ectasia del bulbo aortico e dell aorta ascendente. Trascurabile insufficienza valvolare aortica, mitralica e tricuspidale.

21 Quesito n 2 Come procedere? 1. Rischio cardiovascolare troppo elevato per cui non si può concedere il nulla osta cardiologico all intervento. 2. Poiché l intervento chirurgico è a rischio intermedio è possibile sottoporre il paziente alla procedura seppur con rischio cardiovascolare aumentato. 3. È opportuno considerare la procedura di sostituzione valvolare aortica prima dell intervento ortopedico.

22 Stenosi aortica severa Sintomatica Asintomatica Sostituzione valvolare aortica Ch. a rischio alto Ch. a rischio basso/medio Se ch. essenziale e incandidabilità (elevato rischio, comorbidità, rifiuto pz) Valvuloplastica TAVI Sostituzione valvolare aortica Chirurgia elettiva European Heart Journal (2009) 30,

23 Si comunica al paziente la necessità di eseguire l intervento di sostituzione valvolare aortica ed il paziente accetta. Screening preoperatorio + coronarografia

24 Angiografia coronarica e periferica Ateromasia calcifica degli assi iliaco-femorali in assenza di stenosi significative.

25 Solo ora che è pronto ad essere sottoposto ad intervento di sostituzione valvolare aortica, il paziente ritira il suo consenso informato perché troppo spaventato dalla serietà della procedura!

26 Quesito n 3 Ed ora cosa proporre? 1. Il paziente deve rinunciare all intervento di chirurgia ortopedica elettiva. 2. Il paziente può essere sottoposto all intervento ortopedico con un rischio cardiologico elevato dichiarando di rifiutare l intervento di sostituzione valvolare aortica. 3. Considerare la procedura di valvuloplastica aortica o di TAVI.

27 Stenosi aortica severa Sintomatica Asintomatica Sostituzione valvolare aortica Ch. a rischio alto Ch. a rischio basso/medio Se ch. essenziale e incandidabilità (elevato rischio, comorbidità, rifiuto pz) Valvuloplastica TAVI Sostituzione valvolare aortica Chirurgia elettiva European Heart Journal (2009) 30,

28 La procedura di TAVI per via percutanea avviene con successo e senza complicanze.

29 Successivamente il paziente viene sottoposto ad intervento di artroprotesi dell anca senza complicanze e può finalmente riprendere la sua attività lavorativa.

30 Grazie per l attenzione