Progetto Cuore in Casentino. Un tentativo di migliorare l appropriatezza nell utilizzo delle prestazioni in ambito ambulatoriale cardiologico

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1 Progetto Cuore in Casentino Un tentativo di migliorare l appropriatezza nell utilizzo delle prestazioni in ambito ambulatoriale cardiologico Bibbiena, 31 Marzo 2012

2 Appropriatezza e indagini cardiologiche: quale scenario? Ripetizione dell esame fatto di recente Prescrizione di un esame che non cambierà nulla Prescrizione di controlli troppo ravvicinati Esecuzione dell indagine sbagliata Omissione di informazioni cliniche essenziali Eccesso di indagini

3 Crescita della domanda di prestazioni ambulatoriali PROBLEMA Insufficiente appropriatezza della prescrizione Aumento delle liste di attesa

4 RISOLUZIONI POSSIBILI Razionalizzazione dell offerta dei servizi Definizione dei criteri di accesso Definizione tempi e modi di erogazione delle prestazioni

5 L appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese

6 DEFINIZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA Una prestazione è appropriata se oltre ad essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestività e di continuità, necessarie a garantirne effettivamente l utilità.

7 Appropriatezza Un servizio o una prestazione devono essere erogati: solo per il paziente per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi) al momento giusto al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso)

8 Per attuare tutto questo è necessario stabilire RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA

9 EFFICACIA:: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute EFFICIENZA:: modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi APPROPRIATEZZA:: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda

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13 URGENZA NON DIFFERIBILE C.O 118 NO CUP URGENZA DIFFERIBILE TEL055/ RISPOSTA cardio IN 24H Condivisione della strategia clinica MMG VISITA MEDICA QUESITO CIRCOSTANZIATO D.D. CUP NO CUP ECG Libero accesso DIAGNOSTICA DI 1 LIVELLO : Ecocardiogramma, Holter. T. sforzo CUP CONSULENZA CARDIOLOGICA Visita ECO Test sforzo Holter Holter PA MSC 1 h NO CUP NO CUP DIAGNOSTICA DI 2 LIVELLO AMBULATORIO DI CONTINUITA' RICOVERO/DIMISSIONE Codici di priorità

14 Totali prenotazioni CUP da esterni Riduzione percentuale: - 30% 6483 Tot prenotazioni CUP esterni

15 Fughe Percentuale di riduzione : -78% % 4878 Fughe Totali prenotazioni % % (I semestre)

16 Prestazioni non erogate % Riduzione percentuale : -86% : -83% 600 Prest. non erogate ,4% 189 3,8% I sem.

17 CUP METROPOLITANO DI FIRENZE Cardiologia - Prestazioni prenotate, tempo medio di attesa Pazienti con domicilio Mugello 01 gennaio giugno 2010 ZONA Tempo medio di Prenotazioni attive attesa (gg) ZONA FIRENZE ,9 ZONA MUGELLO ,0 ZONA NORD OVEST ,5 ZONA SUD EST ,3 01 gennaio giugno 2011 ZONA Tempo medio di Prenotazioni attive attesa (gg) ZONA FIRENZE ,6 ZONA MUGELLO ,2 ZONA NORD OVEST 65 28,2 ZONA SUD EST ,3

18 Trend appropriatezza % 81% 78% 70% 70 55% Appropriatezza richieste Ott 08 - Feb 09 Mar - Mag 09 Lug - Ago 09 Set - Dic

19 Ma qual è in generale il nostro livello attuale di appropriatezza prescrittiva per esami cardiologici?

20 Indicazioni cliniche per prescrizioni di ecocolor Doppler cardiaco livelli di raccomandazione Classe I : condizione per la quale vi è evidenza scientifica o generale consenso che l accertamento/trattamento sia efficace Classe II : condizione per la quale vi sono opinioni divergenti relativamente all utilità/efficacia dell accertamento/trattamento Classe III : condizione per la quale vi è documentata evidenza o consenso generale che l accertamento/trattamento sia inutile o dannoso.

21 Appropriatezza della prescrizione di esami ecocardiografici ANMCO Toscana classe I classe II classe III patologici utili 10 0 cardiologi non cardiologi

22 Un MMG con circa assistiti prescrive mediamente in un anno ECG e richieste di ECG + Visita cardiologica In molti casi la richiesta di visita non è accompagnata da un preciso quesito clinico, da una descrizione dei sintomi e della terapia in atto

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25 Progetto CUORE Il progetto riconosce al MMG un ruolo ben definito, in quanto il suo esame clinico è conditio sine qua non per avviare il processo di valutazione ulteriore sulla base sempre di una precisa indicazione di quesito clinico, sintomatologia ed eventuale terapia in atto. Il Cardiologo offre una valutazione integrata clinicostrumentale (ECG + visita + ecoscopia) e, quando ritenuta necessaria e condivisa con il MMG, effettua la presa in carico del paziente, occupandosi di tutto il successivo iter diagnostico-terapeutico.

26 Progetto CUORE Si tratta pertanto di condividere con il MMG una nuova modalità di gestione dei problemi cardiologici, non più con richieste di prestazioni specifiche singole o associate, ma attraverso la razionalizzazione dell accesso alla valutazione cardiologica, differenziato in base all urgenza clinica e alla appropriatezza, applicando: 1. Il triage (filtro) da parte del MMG 2. Teleconsulto immediato per urgenze e consulenza entro 24 ore 3. Consulenza cardiologica differita previa prenotazione CUP 4. Presa in carico diretta da parte del cardiologo se sono necessari ulteriori accertamenti diagnostici dopo la consulenza o, in caso di cardiopatia cronica, per il successivo follow-up

27 PROPOSTA OPERATIVA: INDICAZIONI ALLA CONSULENZA CARDIOLOGICA In mancanza di LG specifiche che regolino la complessa interazione fra il primo ed essenziale livello di valutazione clinica (MMG) e il ricorso ad una risorsa specialistica integrata, in accordo con i più recenti documenti di consenso, si possono individuare tre ambiti decisionali: Richiesta di prima consulenza cardiologica Richiesta per prevenzione primaria Richiesta per prevenzione secondaria/follow-up di cardiopatie croniche

28 Prima consulenza cardiologica in pazienti sintomatici per dolore toracico, dispnea, cardiopalmo o sincope

29 Dolore Toracico La consulenza cardiologica è indicata in presenza di dolore toracico tipico o dubbio dopo aver screenato il sintomo utilizzando un Chest Pain Score, tenendo conto del grado di rischio globale del paziente e del timing del dolore

30 Dolore Toracico (Chest Pain Score) Localizzazione Retrosternale, precordiale +3 Emit. sin, collo, mandibola, epigastrio +2 Apex +1 Carattere Irradiazione Oppressivo, strappamento, morsa +3 Pesantezza, restringimento +2 Puntorio, pleuritico, pinzettante +1 Braccia, spalla, collo, mandibola +1 Sintomi associati Dispnea, sudorazione, nausea +2 CPS < 4 dolore atipico CPS 4 dolore tipico

31 Dolore toracico ALTA PROBABILITA : 1. CPS 4 + CAD pregressa (IMA pregresso, CABG, PCI) 2. CPS 4 + uno dei seguenti: età > 70 aa, diabete, sesso maschile, patologie vascolari extracardiache MEDIA PROBABILITA : 1. CPS < 4 + CAD pregressa (IMA pregresso, CABG, PCI) 2. CPS 4 senza fattori di rischio aggiuntivi BASSA PROBABILITA : 1. CPS < 4, età < 70 aa, anamnesi negativa per CAD

32 Algoritmo dolore toracico Alta probabilità e dolore in atto o presente nelle ultime 48 ore CODICE ROSSO Inviare in PS con 118 Media probabilità e dolore non presente ma ingravescente nelle ultime due settimane CODICE GIALLO Consulenza cardiologica entro 24 ore Bassa probabilità o Media probabilità ed episodi di dolore stabile nelle ultime due settimane CODICE VERDE Consulenza cardiologica In elezione

33 Dispnea Indicazioni alla consulenza cardiologica: Presenza di segni di scompenso all EO Sospetto di equivalente anginoso (dispnea da sforzo o accessionale in paziente con elevato profilo di rischio CV o con CAD nota) Presenza di segni di TVP e sospetto di EP In caso di valutazione clinica del MMG non dirimente e vi siano alterazioni ECG/Eco

34 Cardiopalmo E indicato eseguire sempre visita da parte del MMG, ECG (libero accesso) ed eventualmente ecocardiogramma (CUP). La consulenza cardiologica è indicata: 1. nei casi in cui tali accertamenti mostrino alterazioni dell ECG o alterazioni strutturali; 2. in caso di sintomi severi per intensità, durata o frequenza dei singoli episodi

35 Consulenza cardiologica nella sincope

36 Classificazione della sincope Sincope riflessa (neuromediata) Vasovagale Situazionale Senocarotidea Forme atipiche Sincope da ipotensione ortostatica Disautonomia primitiva Disautonomia secondaria Ipo orto farmaco-indotta Deplezione di volume Eccessiva riserva venosa Sincope cardiaca Aritmica Strutturale

37 EGSYS score Fattori predittivi di sincope cardiogena Parametro Valore Palpitazioni pre-sincope +4 Cardiopatia e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo +3 Sincope da supino +2 Fattori precipitanti -1 Prodromi neurovegetativi -1 Il 99% dei soggetti con score <3 hanno un rischio molto basso di sincope di genesi cardiaca

38 Identifica il gruppo a rischio di s. cardiaca con sensibilità del 95% e specificità del 69%

39 Criteri di ospedalizzazione EGSYS score 3 Sincope cardiogena certa o sospetta Trauma di entità maggiore Ipotensione ortostatica grave Comorbilità grave (anemia, disturbi elettrolitici)

40 Consulenza cardiologica in prevenzione primaria

41 Consulenza cardiologica nell ipertensione arteriosa

42 Follow-up dell ipertensione arteriosa Durante la titolazione della terapia: visita MMG ogni 2-4 settimane Una volta raggiunta la stabilità dei valori pressori: Nei pz a basso rischio: visita MMG ogni 6 mesi Nei pz a rischio elevato: visita MMG più frequente Valutazione del danno d organo: ECG ECOCARDIOGRAMMA (non più di una volta all anno) Nel follow-up dell ipertensione arteriosa la consulenza cardiologica non è indicata di routine

43 Follow-up dell ipertensione arteriosa Le LG individuano una valutazione estesa di competenza specialistica nel caso di ipertensione complicata Nei casi di ipertensione complicata (con danno d organo rilevante). Nei casi di ipertensione non ben controllata in terapia di associazione, per necessità di rivalutazione terapeutica. Nei casi di ipertensione arteriosa secondaria.

44 Consulenza cardiologica nel diabete Al momento della prima diagnosi è indicato eseguire ECG ed ecocardiogramma. La consulenza cardiologica è indicata nel caso in cui tali accertamenti risultino patologici. Nel follow-up la consulenza non è indicata di routine.

45 Prevenzione primaria generica La consulenza cardiologica è indicata solamente in caso di malattia cardiovascolare in giovane età

46 Consulenza cardiologica in prevenzione secondaria/follow-up di cardiopatie croniche

47 Consulenza cardiologica nelle valvulopatie

48 Follow-up della stenosi aortica Paziente stabile e asintomatico STENOSI LIEVE: ecocardiogramma ogni 3-5 anni STENOSI MODERATA: ecocardiogramma ogni 1-2 anni STENOSI SEVERA: consulenza cardiologica ogni 12 mesi Se comparsa Se di sintomi comparsa (angina,dispnea, sintomi: sincope): CONSULENZA CARDIOLOGICA (elettiva o urgente in base alla clinica)

49 Follow-up dell insufficienza aortica Paziente stabile e asintomatico IA LIEVE/MODERATA (no dilatazione/disfunzione VS) Visita MMG ogni anno Consulenza cardiologo ogni 2-3 anni IA SEVERA (con dilatazione del VS) Visita MMG ogni 6 mesi Consulenza cardiologo ogni 6-12 mesi Se comparsa di sintomi: CONSULENZA CARDIOLOGICA (elettiva o urgente in base alla clinica) Bicuspidia ed ectasia aortica: ecocardiogramma annuale

50 Follow-up della stenosi mitralica Paziente stabile e asintomatico STENOSI LIEVE: ecocardiogramma ogni 3-5 anni STENOSI MODERATA: ecocardiogramma ogni 1-2 anni STENOSI SEVERA: consulenza cardiologica ogni 12 mesi Se comparsa di sintomi: CONSULENZA CARDIOLOGICA (elettiva o urgente in base alla clinica)

51 Follow-up dell insufficienza mitralica Paziente stabile e asintomatico INSUFFICIENZA LIEVE: visita di base (MMG) ogni anno INSUFFICIENZA MODERATA: ecocardiogramma ogni anno INSUFFICIENZA SEVERA: consulenza cardiologica ogni 6 12 mesi Se comparsa di sintomi: CONSULENZA CARDIOLOGICA (elettiva o urgente in base alla clinica)

52 Consulenza cardiologica nei portatori di protesi valvolari

53 Follow-up delle protesi valvolari Consulenza cardiologica con ecocardiogramma dopo 2-4 settimane dall intervento Paziente stabile e asintomatico PROTESI MECCANICHE Visita MMG ogni anno PROTESI BIOLOGICHE Visita MMG ogni anno Ecocuore annuale dopo il 5 anno Se comparsa di sintomi: CONSULENZA CARDIOLOGICA (elettiva o urgente in base alla clinica)

54 Consulenza cardiologica nello Scompenso cardiaco

55 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni a consulenza cardiologica Diagnosi eziologica in pazienti con scompenso lieve o moderato in caso di sospetto di: coronaropatia patologia valvolare miocardite/cardiomiopatia endocardite, pericardite aritmie significative Approfondimento valutativo mediante indagini strumentali

56 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni a consulenza cardiologica Ricerca di fattori concomitanti, potenzialmente precipitanti, di natura cardiologica (es fibrillazione atriale de novo, angina aggravata, insufficienza mitralica) Difficoltà nel trattamento classi NYHA avanzate nonostante terapia massimale PA < 90 mmhg utilizzo di dosaggi di fuosemide > 75 mg/die dubbi comportamentali

57 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni a consulenza cardiologica Consulenza cardiologica per rivalutazione precoce (entro un mese) dopo dimissione ospedaliera per episodio di scompenso cardiaco acuto. Consulenza cardiologica ogni anno nei pazienti stabili asintomatici o paucisintomatici a rischio intermedio. Consulenza cardiologica ogni 6 mesi in pazienti con scompenso cardiaco che rimangono asintomatici nonostante la terapia e/o ad alto rischio. Consulenza cardiologica (urgente o in elezione in base alla gravità della clinica) in caso di modificazioni o instabilizzazione del quadro clinico.

58 SCOMPENSO CARDIACO Criteri per la valutazione di stabilità clinica CRITERI CLINICI Stabilità del bilancio idrico con la necessità di incrementare la dose di diuretico non più di una volta la settimana Assenza di sintomi di congestione PA stabile e > 80 mmhg (può essere necessaria nel paziente anziano una pressione più alta) Assenza di ipotensione posturale Adeguata pressione differenziale Frequenza cardiaca >50 b/min e <100 b/min Assenza di angina, o comunque stabilità della soglia ischemica Assenza di aritmie maggiori sintomatiche Libertà di camminare senza problemi

59 SCOMPENSO CARDIACO Criteri per la valutazione di stabilità clinica CRITERI DI LABORATORIO Funzione renale stabile, generalmente con creatinina <2,5 mg/dl e azotemia < 50 mg/dl (o maggiore in pazienti con nota malattia renale primitiva o con scompenso severo) Natriemia stabile, generalmente > 132 meq/l Se controllato, picco di consumo di ossigeno > 10 ml/kg/min

60 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni al ricovero ospedaliero Rapida insorgenza di nuovi sintomi di scompenso Sintomi e segni di congestione e/o di ipoperfusione di recente insorgenza Instabilizzazione del compenso: EPA o importante dispnea in posizione seduta, frequenza cardiaca >120 bpm (se non in FA), pressione arteriosa <75 mmhg, disturbi mentali da ipoperfusione cerebrale, concomitante acuto peggioramento di altre condizioni non cardiache (malattia renale o polmonare) Iponatriemia (Na <130 mmeq/l), aumento della creatininenia >2.5 mg/dl o due volte il suo valore usuale

61 SCOMPENSO CARDIACO Indicazioni al ricovero ospedaliero Persistente sintomatologia nonostante ripetuti controlli e aggiustamenti terapeutici ambulatoriali Sincope o pre-sincope Ripetute scariche di defibrillatore automatico impiantabile (ICD) Arresto cardiaco Aritmie sintomatiche Angina instabile, infarto miocardico acuto Necessità di avviare terapia (ace-inibitore o -bloccante) in regime di ricovero ospedaliero

62 PERCORSO ASSISTENZIALE: CONTROLLI CLINICI Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli del MMG e dell infermiere: NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici NYHA III controllo del MMG e dell I.P. ogni 1-2 mesi. NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane

63 PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI ELETTROCARDIOGRAMMA Ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti Ogni 6 mesi (III NYHA) Ogni 12 mesi (I-II NYHA) In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C. In caso di instabilizzazione clinica Per i pz. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell equipe assistenziale in base alle necessità emergenti.

64 PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI RX TORACE 1 volta l anno (III-IV NYHA) 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA) in occasione di significativo peggioramento della dispnea in caso di sospetta patologia primitivamente respiratoria in caso di quadro di franca instabilizzazione

65 PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI ECOCARDIOGRAMMA 3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti ogni 12 mesi nei pazienti stabili con FE <30 ogni 24 mesi nei pazienti stabili con FE > 30 ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori

66 Consulenza cardiologica nelle Aritmie

67 Fibrillazione/Flutter atriale Indicazioni alla consulenza cardiologica: Primo episodio Valutazione pre-cardioversione elettrica Dopo un mese dalla cardioversione elettrica In caso di recidive (urgente se pz. instabile)

68 Pazienti in terapia farmacologica antiaritmica Consulenza cardiologica: Controllo dopo 3 mesi dall inizio o dalla variazione della terapia Controllo annuale in assenza di modifiche alla terapia ECG: dopo 5-7 giorni dall inizio della terapia o dopo modifica della terapia

69 Aritmie parossistiche PRIMO EPISODIO RECIDIVA Consulenza cardiologica non urgente (In assenza di cardiopatia evidente e/o sintomi maggiori non sono necessarie ulteriori visite) Consulenza cardiologica

70 Aritmie parossistiche (controlli successivi) Pazienti senza cardiopatia non in terapia antiaritmica Pazienti con cardiopatia senza recidive Consulenza cardiologica non urgente solo dopo ulteriori recidive, se il paziente si ritiene insoddisfatto della sua qualità di vita Consulenza cardiologica secondo la cardiopatia di base (in genere ogni 6 mesi- 2 anni)

71 Consulenza cardiologica nella Cardiopatia Ischemica

72 Follow-up della cardiopatia ischemica rivascolarizzata 1 STEP Valutazione clinico-strumentale di base entro un mese dall evento e attribuzione di specifico percorso di folluw-up RIVASCOLARIZZATI CHIRURGICAMENTE RIVASCOLARIZZATI PER VIA PERCUTANEA

73 RIVASCOLARIZZATI CHIRURGICAMENTE PAZIENTI SINTOMATICI PAZIENTI ASINTOMATICI STRESS TEST POPOLAZIONE NON A RISCHIO POPOLAZIONE A RISCHIO STRESS TEST DOPO 5 ANNI STRESS TEST PRIMA DI 5 ANNI

74 RIVASCOLARIZZATI PER VIA PERCUTANEA SINTOMATICI ASINTOMATICI STRESS TEST POPOLAZIONE NON A RISCHIO POPOLAZIONE A RISCHIO COMPLETAMENTE TRATTATI TRATTATI NON COMPLETAMENTE TRATTATI NON COMPLETAMENTE COMPLETAMENTE TRATTATI STRESS TEST A UN MESE STRESS TEST DOPO UN MESE STRESS TEST DOPO SEI MESI EMODINAMICA VALUTAZIONE CLINICA PROGRAMMATA ENTRO UN ANNO

75 Popolazione a rischio (con almeno 2 fattori) Diabete mellito Ipertensione arteriosa EF < 45% Disfunzione diastolica almeno di 2 grado Malattia multivasale con lunghezza lesione > 20 mm Procedura complessa: Biforcazione con collateral branch > 2,5 mm Occlusione cronica trattata con stents multipli in overlapping Stent di ø < 2,5 mm e lunghezza > 28 mm su vaso principale

76 Se l argomento è stato noioso da preparare.

77 Non oso pensare all effetto su chi l ha dovuto ascoltare!

78 Buon coffee-breack (ve lo siete meritato)

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