Ictus ischemico e Fibrillazione atriale: la genesi è sempre cardioembolica? Case Report

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1 Ictus ischemico e Fibrillazione atriale: la genesi è sempre cardioembolica? Case Report Rosaria Condurso, S. Cenciarelli, E. Gallinella, E. Boncompagni*, A. Mattioni, I. Sicilia, C. Padiglioni, S. Mastrocola, C. Marando, S. Ricci USL Umbria 1 UO Neurologia Ospedale di Città di Castello *UO Radiologia Ospedale di Città di Castello

2 Introduzione ESUS= Embolic Strokes of Undetermined Source Hart RG, Diener H-C, Coutts SB, et al, for the Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014; 13:

3 Donna di anni 86 Caso Clinico Insorgenza improvvisa di afasia e deficit di forza agli arti di destra (ora insorgenza non determinabile). Anamnesi patologica remota: Ipertensione arteriosa, insufficienza renale in terapia conservativa Terapia farmacologica al domicilio: ASA 75 mg, ACE-inibitore, Inibitore di pompa H + EN: afasia globale, deficit del VII nc destro centrale, deficit stenico agli arti di destra con FR 4/5 AS e 3/5 AI, ROT diffusamente ipoevocabili, stazione eretta e deambulazione possibile con appoggio bilaterale

4 Esami ematici e strumentali GR /ul, creatinina g/dl glicemia mg/dl, colesterolo totale 222 mg/dl, LDL 139mg/dl, trigliceridi 188 mg/dl, uricemia 8.2 mg/dl TC encefalo in urgenza: Diffusa ipodensita' della sostanza bianca peri-ventricolare. Multiple piccole areole ipodense di natura malacica post-ischemica a carico dei nuclei della base, bilateralmente. Dilatazione delle cavita' ventricolo-cisternali per atrofia cerebrale diffusa. TC encefalo di controllo: area ipodensa cortico-sottocorticale, in sede frontale paramediana alta a sx, riferibile a lesione ischemica di recente, nel cui contesto si apprezza modesto infarcimento emorragico.

5 TC encefalo in urgenza TC encefalo di controllo

6 Esami strumentali ECG: ritmo sinusale (in 3 registrazioni) ECO TSA: negativo per stenosi emodinamicamente significative TCCD: non stenosi emodinamicamente significative ETT: atrio sinistro ai limiti alti, ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro con normale FE, sezioni destre normali, aorta ascendente ectasica (38 mm), sclerosi valvolare aortica, al colordoppler lieve insufficienza mitralica e tricuspidale con PAPs di 44 mmhg, non versamento pericardico, vena cava inferiore

7 ASA 300 mg Terapia Fase acuta Simvastatina 20 mg Enalapril 20 mg Gruppo multidisciplinare del nostro Centro Ictus (medici, infermiere, fisioterapista, logopedista, dietista)

8 Eziopatogenesi? Cardioembolica ESUS

9 RM encefalo(7 giornata): a sinistra in sede frontale parasagittale area di alterato segnale iperintensa nelle sequenze a TR lungo e Flair pesate coinvolgente anche il ginocchio del corpo calloso ed evidente anche in diffusione riferibile ad evento post-ischemico con secondario minimo infarcimento ematico. Ulteriori piccole aree di alterato segnale evidenti anche in ristretta diffusione sono apprezzabili in corrispondenza della regioni frontali bilateralmente e in sottocorticale. Flair DWI

10 Sequenza angiografica arteriosa agenesia del tratto precomunicante della cerebrale anteriore di destra; una piccola formazione aneurismatica a carico dell'apice della basilare ACA ACA R AMA ACoA AMA L

11 Eziopatogenesi? Cardioembolica ESUS Anomalia del Circolo del willis

12 Anomalia del Circolo del Willis normale conformazione 16, % Le anomalie più frequentemente riportate sono a carico del circolo posteriore in particolare ACoP Circolo anteriore % Aplasia/agenesia ACA % Lazorthes 1979 *Gunnal 2014, Klimek-Piotrowska 2013,Kapoor 2008, Efetkhar 2006

13 Esami strumentali Holter ECG Alle ore 3.25 innesco di fibrillazione atriale a risposta ventricolare media di 100 bpm presente fino alla fine della registrazione

14 Eziopatogenesi? Cardioembolica ESUS Anomalia del Circolo del willis

15 Conclusioni: Non basta la multi-territorialità per parlare di cardio-embolismo, se in presenza di anomalia del Willis La FA va ricercata in maniera ossessiva, prima di parlare di criptogenesi! Nelle more della ricerca della FA, si può parlare di ESUS, ove si confermino le principali caratteristiche descritte nella definizione

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