Ipertensione ed ipotensione. Caso clinico: Un caso di difficile di ipertensione clinostatica

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Annabella Nicolosi
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1 Ipertensione ed ipotensione Caso clinico: Un caso di difficile di ipertensione clinostatica Lorenzo Ghiadoni Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Pisa UO Medicina d Urgenza Universitaria, AOUP

2 LR, uomo di anni 73 APR: ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2, malattia renale cronica stadio II, anemia normocitica Da circa un mese i Colleghi della diabetologia hanno sospeso la terapia con Metformina, passando a terapia insulinica Valori di PA domiciliari tra /75-80 mmhg con la terapia in atto (enalapril 20 mg + HCTZ 12,5 mg) Sintomi: astenia mattutina e postprandiale. Nega angor, dispnea, palpitazioni, episodi sincopali o lipotimici.

3 I visita Centro Ipertensione PA (braccio sx) : 155/82 mmhg 84 bpm (posizione seduta), 138/70 mmhg 91 bpm (ortostatismo) Esame Obiettivo: normopeso (BMI 26.2 g/m 2 ) azione cardiaca ritmica tachifrequente, soffio sistolico all'apice 2/6 L, no soffi vascolari, addome trattabile non dolente né dolorabile, RRN su tutto l'ambito, non RRA. Non edemi declivi.

4 tachicardia sinusale, FC 100 bpm, PR nei limiti, deviazione assiale sx, anomalie aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare

5 Emoglobina (g/dl) 11.3 Ematocrito (%) 33.5 Volume globulare medio (fl) 85 Urea (mg/dl) 88 Creatininemia (mg/dl) 1,69 Stima del filtrato glomerulare (ml/min/1,73 m 2 ) 41 Potassiemia (meq/l) 5.92 Colesterolo totale (mg/dl) 172 Colesterolo HDL (mg/dl) 37 Trigliceridemia mg/dl 154 Colesterolemia LDL (mg/dl) 104 Glicemia (mg/dl) 132 Hb glicata (%) 50 rapporto albumina/creatininuria (mg/g) 130

6 Viene consigliato di eseguire una serie di accertamenti per valutare il danno d organo cardiaco e vascolare ed escludere forme secondarie di ipertensione arteriosa. Inoltre: stick glicemico durante gli episodi di malessere annotandone il valore sostituire il enalapril idrolorotiazide con Perindopril/indapamide 5/1,25 ed associare amlodipina 5 mg.

7 II visita Centro Ipertensione Dalla prima visita riferisce miglioramento della sintomatologia astenia/post prandiale, ma comparsa di lipotemia mattutina, per il resto riferisce sostanziale benessere soggettivo (nega angor, dispnea e cardiopalmo). valori di PA domiciliare sufficientemente controllati ( /65-75 mmhg) RSO su tre campioni (negativa), folati 15.2 ng/ml, vitamina B pg/ml, ferritina 132 ng/ml. creatininemia 1,84 mg/dl, potassiemia 5,22 meq/l

Ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico (LVMI 141 g/mq, LVMI/h 65, RWT 0.49).

8 Ecocolordoppler cardiaco: bulbo aortico sclerotico di dimensioni nella norma, con aorta ascendente ai limiti della norma. Atrio sinistro di dimensioni lievemente aumentate (4.1 cm). Ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico (LVMI 141 g/mq, LVMI/h 65, RWT 0.49). Funzione sistolica globale conservata e cinesi regionale nella norma. Disfunzione diastolica di grado I (alterato rilasciamento diastolico). Sezioni destre di dimensioni nei limiti della norma. Rigurgito mitralico di lieve entità. Rigurgito tricuspidalico di lieve entità con stima della PAPs 24 mmhg.

9 Eco-color-doppler dei vasi cerebro-afferenti Ispessimento medio-intimale diffuso con placca isoecogena di 2.3 mm del bulbo a sinistra che determina stenosi del circa il 40%

10 Ecocolor-doppler addominale: Non segni di senza segni di stenosi significative delle arterie arterie renali, bilateralmente (rapporto reno-aortico=1.0). Flussimetria intra-arenale ad alta resistenza (indice di resitenza, IR=0.79 bilat.).

11 Conclusioni: ipertensione arteriosa con danno d'organo (renale, cardiaco e vascolare), diabete mellito tipo 2, malattia renale cronica grado III, anemia normocitica normocromica Raccomandazioni: aumentare l amlodipina a 10 mg, con assunzione alla sera Si programma monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore.

12 III visita ambulatoriale

14 III visita ambulatoriale PA clinica: clino 158/85 mmhg (Fc 88 bpm), orto 108/70 mmhg (Fc 100 bpm), seduto 140/85 mmhg (fc 96 bpm) Es. ematochimici: creatinina 1.89 mg/dl (egfr sec. MDRD 35 ml/min/1.73 mq) urea 58 mg/dl, potassiemia 4.68 meq/l, albuminuria 54 mg/g creat. Abbiamo le conoscenze, ora mettiamole in pratica (?)

18 The Correct Administration ofantihypertensive Drugs According to the Principles of Clinical Pharmacology Taddei S, Bruno RM, Ghiadoni L Am J Cardiovasc Drugs 2011: Dose-response curves of antihypertensive drugs Blood Pressure (mmhg) A 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg Blood Pressure (mmhg) B 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg Duration of action (hrs) Duration of action (hrs) Blood Pressure (mmhg) C 5 mg 10 mg 15 mg Duration of action (hrs)

21 IV visita ambulatoriale Raccomandazioni: Dormire con il busto sollevato a 30 gradi Evitare di assumere bruscamente la posizione eretta e di mantenere la posizione eretta in modo passivo Indossare calze elastiche Amlodipina a 5 mg al mattino, Ramipril 2,5 mg alla sera. Si programma nuovo monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore.

22 IV visita ambulatoriale PA clinica: clino 140/85 mmhg (Fc 84 bpm), orto 115/77 mmhg (Fc 95 bpm), seduto 120/80 mmhg (fc 90 bpm) Sostanziale benessere soggettivo Abbiamo le conoscenze, ora mettiamole in pratica!!!

25 Il sig. RQ, 72 anni Monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore

26 VALUTAZIONE DELLA DISFUNZIONE DEL SNA - Manovra del Valsalva - FC durante ortostatismo Valutazione arco afferente Inibizione barocettori (fenilefrina) Stimolazione barocettori (SNP ; LBNP da -20 a -60 mmhg) " volumocettori (leg raising) Inibizione volumocettori (LBNP fino a -20 mmhg) Vasopressina (ADH) Valutazione funzione centrale Iperventilazione Valutazione arco efferente Cold Pressor Test - Hand Grip Test NA e A circolanti in posizione supina ed eretta Test alla tiramina Recettori risposta a-agonista (nor-adrenalina) risposta b-agonista (adrenalina) Pure AutonomicFailure

28 Il sig. RQ, 72 anni.. MI AVETE RIVOLTATO CON UN CALZINO E PER STARE MEGLIO DEVO FARE LA FOCHINA?

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