Dr. Enrico Zucconi PS e Medicina d Urgenza, Faenza (RA)

Transcript

1 Dall Algoritmo alla Clinicai Milano 8 Giugno 2012 Dr. Enrico Zucconi PS e Medicina d Urgenza, Faenza (RA)

2

3

4

5 Valutazione Clinica di Perfusione Esame Obiettivo con le mani Utilizzo strumenti a risposta rapida Utilizzo strumenti ti a lenta risposta Idratazione cavo ascellare T cute periferica Tempo di ricircolo PA attuale riferita alla PA basale PA in clino e orto Urine: peso specifico e ph urine Parametri derivati da EGA - GA/ GA/ HCO - 3 -Alcalosi met. e aciduriaparadossa - Rapporto Na + /Cl - plasma - Lattato VCI (+eco cuore/polmoni) Disidratazione e ph sangue StO 2 Passive LegRaising Diuresi/ora Rapporto azotemia/creatinina Na + e Cl - urinari

6

7

8 Pensavo fosse amore invece era un calesse

9 Anamnesi Donna, 65 aa, grande obesa, NIDDM, IA, dislipidemia, TEA sin 99, appendicectomia. Tx: Glucophage 3g/die, Amaryl 2mg/die, Zocor 20mg, Losazid 50/12.5, Cardirene 160mg. Accesso in PS per dispnea ingravescente da 2 3 giorni e tosse produttiva. Ventolin da MC 3 settimane prima per dispnea. Semi ortopnea obbligata in PS, SpO 2 89% (buona risposta ad O 2 con SpO 2 98%) e PA 220/110, FC 100 bpm, GCS 15.

10 Pronto Soccorso EGAA: po 2 58, SpO 2 86%, P/F 279, po 2 (A a) 39, ph 7.39, pco 2 49, HCO3 29.8, GA 13, lat 1.4 Lab: Hb 10.8, Wbc e Pcr e TnT ok, U/C<55, dimero 269 (blanda pos), Cl 100, PT 0.98 inr. CHE FARE? Rx torace non eseguito, subito angiotc nel sospetto di TEP. Tx: Captopril 50mg 1cp, Clivarina fl, Furosemide 20mg 1fl

11 ANGIOPNEUMO TC Negativa per embolia polmonare estese aree di consolidazione a vetro smerigliato in entrambe i campi polmonari compatibili con impegno edemigeno alveolare o del piccolo circolo Cons Cardiologica: alcuni sibili, quadro radiologico di scompenso cardiaco. Consiglio ricovero, diuretico (lasix 2flx3), utile BNP, rivalutazione ecocardiografica. La paziente viene ricoverata in Medicina d Urgenza

12 Medicina d Urgenza durgenza i f id 2 1fl 3 O Impostata terapia con furosemide 25mg 1flx3, O 2 con ventimask3l/min, tx domiciliare Il giorno dopo confessa : ex operaia agricola, PFR presso altro presidio (suggerito ricovero), bronchiti ricorrenti invernali negli ultimi anni, pregresso accesso in PS con iperco 2 ed ipoo 2 Precedente rx torace (1 anno prima): note congestizie diffuse, non addensamenti polmonari in atto ne versamento pleurico. Ombra cardiaca con modica prevalenza sezioni di sinistra.

13 Med d Urg: il giorno dopo Diuresi i 2800cc, PA 165/70, FR 18, FC 70 R, StO %, lattati 0.8, Temp 36 C. Soggettivamente bene. EO polm: MV presente su tutto l ambito, non rantoli. ECO efast: non vers libero endoadd, VCI 1.3cm e collassam completo. Polmoni asciutti. EGAA: po 2 50, SpO 2 79%, P/F 240, po 2 (A a)33, ph 7.42, 742 pco 2 58, HCO3 37, GA 13, Cl 91 Urine: ph 6, peso specifico 1005

14 Med d Urg: il giorno dopo Nexfin: PA 135/65, FC 89, GS 104 ml, GC 9l/min, RVS 820. Dopo Passive Leg Raising 2 GS del 18 20% ( ml) e PA 150/75. Si sospende terapia con furosemide, infonde Sf 1000cc in bolo e liquidi 2000cc in 24h, steroidi ev e aereosol misto. BNP negativo Dopo 6 ore: VCI 2cm e quasi fisso, PLR con incremento GS del l6% 6%, sospende infusione i di liquidi (la paziente beve molto, spontaneamente)

15 Trasferita presso reparto di Pneumologia con diagnosi di Deficit ventilatorio misto ostruttivo restrittivo in verosimile interstiziopatia polmonarecronica con sindrome da ipoventilazione

16 CASO CLINICO CASO CLINICO INFERMIERA, INFERMIERA, SORELLA DI INFERMIERE SORELLA DI INFERMIERE

17 Come inizia la storia LS, donna, 39 anni APR: disturbo alimentare anoressia cronica, attualmente in fase di stabilità Faringodinia, tosse e febbre (max 39.5 C) da 1 settimana, resistente a Amoxi+Ac.Clavulanico 2g die Viene trascinata giù in PS dal fratello per il persistere it dei dii sintomi ie dispnea ingravescente.

18 All accesso All accesso in PS PA 90/60, FC 116 bpm, SpO2 96% in AA, Temp 38.2 C, pallore cutaneo, polipnea in aria ambiente (FR 40 a/m), StO2 74%. EO: MV presente su tutto ll ambito, ambito, fini crepitazioni anteriormente a livello paracardiaco laterale Toni tachicardici validi, laterale. validi polsi isosfigmici e simmetrici. Ipertrofia tonsillare bilaterale con eritema senza essudato. eritema, essudato Rx torace: referto negativo (non lesioni)

19

20 Pronto Soccorso WBC 8.56 (Neu 75%, Linf 14%, Mono 8%), Hb 13 g/dl, Mcv 83 fl, Urea 16 mg/dl, Crea 0.64 mg/dl (U/C 25), ALT/AST, plt, TnT e glucosio nella norma. PCR 86 mg/dl (v.n. (vn <5) Il bravo medico di PS trattiene la paziente in osservazione (visto che la paziente non vuole rimanere ricoverata..). Focolai broncopneumonici multipli in febbre

21 Medicina d Urgenza durgenza Eco Efast: Efast: sovrapponibile, VCI 1cm e delta 50% Nexfin: PA 90/60, FC bpm, GS 70 ml, GC l/ l/min, RVS 800 dyne/cm Che fare? La paziente ha sicuramente bisogno di un supporto repiratorio Infusione di liquidi SF 1000cc ev in bolo + posizionamento di Cpap con Peep 10 cm H 2 O e FiO 2 33%, con riduzione FR a 18 a/m. Duplice AB (ampicillina+claritromicina), liquidi totali circa 4 litri die (+ os)

22 Medicina d Urgenza durgenza (I) Meglio soggettivamente. Riduzionepallore e polipnea (FR 18 a/m con occhialini), StO %. EO polmonare ed US invariato. Lab: Wbc 5.3 (neu 71%), Pcr 48, Hb9 (da 13), Urea/Crea 22, AL AgLeg+Pneu e ProCalcneg VCI diam2 cm e delta 25% (aa) Nexfin: PA 125/65, SV 75ml, CO 6.8 l/min, RVS EGA: po 2 82, P/F 390, po 2 (A a) 35 (va 14), ph 7.50, pco 2 25, HCO 3 20, GA 7, Cl 112, Na/Cl<1.4

23

24 Medicina d Urgenza durgenza (III IV) IV) Quadro emodinamico i stabile (PA 100/65, FC 70, SpO2 99% AA. Persiste miglioramento soggettivo. EO polm: crepitazioni base sinistra. Referto vocale di urino ed emocolture neg, WBC nella norma, pcr in calo (86 16). Positività di IgManti Mycoplasma EGA AA: lieve alcalosi respiratoria (ph 7.48, po2 86, HCO3 24, lattati 06mmol) 0.6 Dimessa con duplice terapia antibiotica xos.

25

26 Like a rollingstone

27 Pronto Soccorso Uomo di 49 anni in PS per sincope preceduta da epigastralgia, rifiuta ricovero. Dopo 12 ore torna con melena. APR: pregressa UD e sincopi inspiegate. Nessuna terapia domiciliare PA 110/70, FC 81, SpO 2 97%, StO 2 80%. EO cardio polmonare neg, addome trattabile, tt dolore alla palpazione profonda in epigastrio. ER: feci melaniche in ampolla. Lab: Hb 10.4 (12 ore prima Hb 12.7), creat 0.74, urea 64 (U/C 86)

28 Pronto Soccorso Med d Urg EGA venosa: ph 7.45, pco 2 40, po 2 45, HCO 3 27, lattato 0.73 mmol/l. EGDS: verosimile sanguinamento les. di Dieulafoy ginocchio duodenale sup. trattata con adrenalina Infonde omeprazolo in continuo e cristalloidi 1500cc globalmente nella giornata La sera rimane emodinamicamente i stabile, tbil PA 120/70, Fc 70, SpO2 96 ma Hb 9 g/dl

29 EVOLUZIONE 2 GIORNO H9. Breve sincope con prodromi, PA 90/60, FC 90, diaforesi i algida, lid StO 2 79%, SpO 2 98%, Hb NEXFIN: PA 95/55, FC 86 bpm, GS 92ml, GC 7,9 L/min, RVS 690dyne sec/cm³. PLR no GS. Lipotimia vaso vagale? Infonde GRC 1u e prosegue cristalloidi 1500cc nelle 24 ore + omeprazolo ev. H13 melena (2), emodinamica stabile, StO 2 78% H18 febbricola 37.4 PA 105/60, all emocromo di controllo riduzione Hb 7.5, infonde altre 2u GRC. Nella notte Temp 38 C.

30 EVOLUZIONE GIORNI SUCCESSIVI Continuano sia stillicidio ematico con necessità di ulteriori trasfusioni, sia febbre intermittente (max 39 C). EGDS: segni di pregresso sanguinamento, ripetuta emostasi. Inizia Glipressina. Parametri emodinamici stabili 110/60, FC bpm, SpO %, StO 2 79%, lattato 1 mmol/l Emodinamica NEXFIN ed USCOM: permangono segni di circolo iperdinamico: GS ml, GC 8 8,4 L/min, RVS Viene mantenuto adeguato ripristino volemia, non segni ipoperfusione, PLR negativi

31

32

33 MD > 22 m/min: indicativa di circolo iperdinamico

34 Like a Rolling Stone La singolare concomitanza di: Emorragia digestiva massiva (calo PA e GS, incremento FC e RVS) Polmonite Ha determinato un quadro emodinamico intermedio con RVS ai limitiinferiori,in corso di emorragia digestiva.

35 Sepsi Risultati Algoritmo NIC Medicina d Urgenza, Faenza Anno2008 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Ricoverati in Med d Urgenza ( 20%) (+150%) (+5%) Dimessi dalla Med d Urgenza durgenza (+60%) ( 6.25%) (+73%) Trasferiti totali MURG RIA Pz trasferiti MURG RIA con SEPSI ( 40%) (+50%) 6 7 (15%) ( 17.5%) (16.6%)

36 CASI PARTICOLARI