Dicembre Emodinamica NIV Fisipoatologia IRA. N. Di Battista. R. Ferrari F. Giostra P. Groff. F. Lari F. Savelli. F. Lari F.

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1 Dicembre Emodinamica NIV Fisipoatologia IRA N. Di Battista R. Ferrari F. Giostra P. Groff F. Lari F. Savelli F. Giostra F. Lari F. Savelli N. Di Battista et al.

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3 Fase tissulocellulare Fase circolatoria Fase Alveolo-capillare Fase ventilatoria

4 Organ Perfusion MAP DO 2 SVR CO HB PaO 2 Afterload Contractility Heart Rate Praeload

5 Priorità per la sopravvivenza Hop Killers Perfusione e/o Volemia emcrit mai più valutare la SpO 2 senza valutare il DO 2!!!

6 Come massimizzare il DO 2 DO 2 = CO x Hb x SatO 2 FiO 2 1. Espansione volemica? 2. Inotropi? 3. Vasopressori? PEEP Guida Emodinamica

7 :224 Figure 3 Both hypo- and hypervolemia are associated with more complications. CVA, cerebrovascular accident; MOF, multiple organ failure

8 British Journal of Anaesthesia, 2015, 1 11

9 Fluids are a drug

10 Inotropismo molto spesso, nei pz. «instabili» noi facciamo terapia «al buio» Mancano informazioni circa: 1. Volume 2. Contrattilità 3. Resistenze periferiche

11 Il Cuore come sta? (pompa) Il pz è vuoto o pieno? (volume) Escludere ostacolo al ritorno venoso (il ventricolo destro tollera un carico di volume?) Escludere un insufficienza ventricolare sinistra (il ventricolo sinistro tollera un carico di volume?) Come sono le resistenze?

12 Triade cardiovascolare FREQUENZA POMPA VOLUME

13 Triade emodinamica POMPA inotropi VOLUME fluidi/diuretici RESISTENZE amine

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15 cultura emodinamica + Innovazione Tecnologica

16 Perel A. SMART 2015

17 inappropriatezza terapeutica? applicazione approssimativa della NIV

18 Corso Ossigenare, Ventilare o Perfondere? perfusione pz pz pz pz pz pz Metodo + abc dell emodinamica non-invasiva

19 perfusione Lattato?... Il PH?... O 2 ER - SvO 2 - PvCO 2 EGA DISPNEA PaO 2 PaCO 2

20 Pompa cardiaca Gittata Cardiaca Gittata Sistolica Frequenza Cardiaca Fatica del muscolo cardiaco «Il cuore lavora come una pompa nella pompa respiratoria» P. Even 1980 Importanti variazioni della Pressione Intratoracica (PIT) e dei volumi polmonari hanno ripercussioni emodinamiche PVC Pompa respiratoria Volume minuto Volume Corrente Frequenza Respiratoria Fatica dei muscoli respiratori

21 Ritorno venoso PVC Fulcro e punto di equilibrio della fisiologia cardiovascolare Efficienza della Pompa Volume Compliance venosa Resistenze al flusso venoso Pressione di riempimento Vasoplegic shock sepsi Miocardial depression Precarico Postcarico Contrattilità Frequenza cardiaca Rivers 2001 PVC = Indicatore di riempimento!!!?

22 M.Cecconi SMART 2014

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24 Magder Smart 2014

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26 These data suggest that a physiologic, haemodynamically guided conservative approach to fluid therapy in patients with sepsis would be prudent and would likely reduce the morbidity and improve the outcome of this disease. Abstract Aggressive fluid resuscitation to achieve a central venous pressure (CVP) greater than 8 mm Hg.. this approach does not improve the outcome.. Pathophysiologically, sepsis is characterized by vasoplegia. and changes in ventricular function... These data suggest that sepsis is primarily not a volume-depleted state and recent evidence demonstrates that most septic patients are poorly responsive to fluids. almost all of the administered fluid is sequestered in the tissues, resulting in severe oedema in vital organs and, thereby, increasing the risk of organ dysfunction.

27 Interazioni Cuore Polmoni PVC Definizione di PVC È quella pressione atriale dx che il cuore mantiene più bassa possibile per favorire il gradiente e quindi il ritorno venoso al cuore dx M. Cecconi Ritorno venoso - +

28 PVC bassa (= 0) con 3 diversi CO la stessa PVC identifica 3 pz profondamente diversi tra loro

29 Interazioni Cuore Polmoni Pressione Intratoracica

30 b a Pattern Ventilatorio ovvero Frequenza Respiratoria + Profondità del respiro - + Significato emodinamico!!!

31 Interazioni Cuore Polmoni Pressione Intratoracica in un pz con contrattilità ridotta RV = GC RV = GC

32 Caso clinico

33 GPC a. 23 h 4,16 del 16/04/05 Toracoalgia dx e ipertermia da 4gg h 8,28 del 16/04/04 SEPSI 3.0 Jama 2016 PA 95/55; SpO 2 94% aa FC 100/m; FR 24/m T. 38,7 ECG: nella norma; pallore Rantoli crepitanti 3 medio dx Tp: antipiretico PA 95/60; SpO 2 92% aa FC 110/m; FR 26/m T. 37,5 ECG: nella norma Rx Torace: piccolo addensamento sfumato lobo medio h 12,00 OBI SEPSI = disfunzione d organo pericolosa

34 GPC a. 23 h 4,16 del 16/04/05 Toracoalgia dx e ipertermia da 4gg PA 95/55; SpO 2 94% aa FC 100/m; FR 24/m T. 38,7 ECG: nella norma; pallore Rantoli crepitanti 3 medio dx Tp: antipiretico h 8,28 del 16/04/04 h 15,03 in aa ph 7,33 pco 2 36 po 2 54 HCO Sat 85% FR 34/m P/F = 54/0,21 = 257 Δ(A-a)O 2 = = 55 PA 95/60; SpO 2 92% aa FC 110/m; FR 26/m T. 37,5 ECG: nella norma Rx Torace: piccolo addensamento sfumato lobo medio h 12,00 OBI

35 CPAP a 10 cm H 2 O dopo pochi minuti intensificazione del pallore lipotimia bradipnea Sospensione della CPAP Rianimatore Bradipnea IOT TC polmonare

36 dopo infusione rapida di liquidi estubazione precoce 10 cm H 2 O FiO 2 = 0,50 FiO 2 = 0,40 FiO 2 = 0,30 x 72 h FiO 2 30%

37 Paw 1 2 Respirazione spontanea con pressione positiva continua nelle vie aeree 10 o Time

38 RS CPAP BiLEVEL 10 0

39 ph 7,33 pco 2 36 po 2 54 HCO Sat 85% FR 34/m il paziente era vuoto e il laboratorio confermava una c era sepsi sicuramente in fase uniniziale ac. metabolica e.. ac. respiratoria problema di scambio; c era un iniziale problema di ventilazione; ma la priorità era la volemia/perfusione!

40 Curva di Frank-Starling PEEP GPC a. 23 VCE VCE pz pz Lung congestion DO 2

41 PEEP Emodinamica Intratoracica Sistemica DO 2 = CO x Hb x SatO 2

42 Interazioni Cuore Polmoni cosa accade se la PIT aumenta? - +

43 Fase tissulocellulare Fase circolatoria Fase Alveolo-capillare Fase ventilatoria

44 Definizione della Insufficienza Respiratoria Acuta quando il polmone diventa incapace di di ossigenare il sangue arterioso in modo adeguato e/o diventa incapace di impedire un accumulo di CO 2 J.B.West PaCO 2 > 50 mmhg (6.7 kpa) PaO 2 < 60 mmhg (8 kpa)

45 polmone Pompa Ventilatoria: SNC SNP Pompa Gabbia toracica ventilatoria Muscoli Respiratori

46 O 2 CO 2 Lung Failure Pump Failure PaO 2 PaCO 2 PaCO 2 PaO 2

47 semplicemente un gioco Quale di questi due pazienti vi preoccuperebbe di più? Hop Killers A PaO 2 = 40 PaCO 2 = 85 B PaO 2 = 40 PaCO 2 = 28

48 Per interpretare un ega come questa, l età del paziente è importante? Sì No ph 7.48 po 2 75 pco 2 28 HCO SatO 2 94%

49 Qual è la PaO 2 attesa? Per capire come scambia quel polmone bisogna sempre riferire la PaO 2 a quella attesa in quel paziente di quella età ed alla FiO 2 Rapporto PaO 2 /FiO 2 (es. 98 : 21% = 466)

50 alcune vecchie nozioni di Fisiologia 1. Lavoro respiratorio 2. Volumi polmonari 3. Curva Pressione/Volume e Compliance 4. Ventilazione alveolare

51 Lavoro respiratorio

52 Lavoro dell apparato respiratorio L = P x V

53 Lavoro inspiratorio ostruzione Lavoro espiratorio

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55 Volumi Polmonari

56 Volume corrente (VT) Capacità Funzionale residua (CFR)

57 Curva Pressione/Volume e Compliance Polmonare

58 Compliance = DV/DP V RE RE P

59 Ventilazione alveolare Equazione della ventilazione alveolare PaCO 2 = VCO 2 K VA

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61 Quale paziente ventila di più? Pz. A VT = 500 ml; VD = 150 ml; FR = 10/min. VE = 500 X 10 = 5000 ml/min. VA = ( ) X 10 = 3500 ml/min. Pz. B VT = 250 ml; VD = 150 ml; FR = 20/min. VE = 250 X 20 = 5000 ml/min. VA = ( ) X 20 = 2000 ml/min.

62 Il miracolo della CPAP nell EPAc

63 E M O D I N A M I C A Normale Edema Polmonare Effetti: Aumenta pre-carico Aumenta post-carico Shift setto interventricolare

64 V E N T I L A Z I O N E L. respiratorio normale L. respiratorio durante EPA Effetti: Diminuisce la CFR P (cm H 2 0) Diminuisce la Compliance Aumenta il Lavoro

65 E M O D I N A M I C A Effetti cardiovascolari della CPAP Effetti respiratori della CPAP V E N T I L A Z I O N E riduce pre-carico riduce post-carico setto interventricolare Aumenta CFR Aumenta compliance Dimunuisce Il lavoro Aumenta ventilazione alveolare

66 CPAP ed EPAc effetti emodinamici PIT PIT CPAP CFR effetti ventilatori

67 CPAP ed EPAc effetti emodinamici PIT CPAP CFR effetti ventilatori Rit. Ven. LVpostcarico pz pz pz pz pz

68 Razionale dell uso della CPAP nell EPAc CPAP PIT FRC Rit. Ven. LV afterload PaO 2 WOB Cardiac performance pulmonary congestion

69 Effetto della PEEP sulle dimensioni cardiache

70 «CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE BY FACE MASK IN ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA» Rasanen et al: Chest 1985; 87:

71 Pz. di 68 a. in EPA CIC post-ima (inf.-post.-later.) h 9.10 all ingresso in PS (reservoir???) h 9.21 FiO 2 : 60% h FiO 2 : 40% h FiO 2 : 24% ph 6.94 pco po 2 81 HCO Sat 85% ph 7.00 pco po 2 93 HCO Sat 91% ph 7.23 pco po 2 70 HCO Sat 91% ph 7.36 pco 2 35 po 2 91 HCO Sat 96%

72 EPAc ipercapnico 3 Prise en charge de l oedème pulmonaire cardiogénique par ventilation non invasive dans les services d accueilurgences L. Brochard Presse Med 1998; 27: normo-ipocapnia Ipercapnia? 1 2 Vd/Vt

73 Razionale di utilizzo della CPAP nella riacutizzazione di una BPCO

74 Inspiratory Muscle Performance Respiratory Workload Normal C O P D Neuromuscolar Disease M.J.Tobin; Principles and Practice of Mechanical Ventilation

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76 Scompenso acuto = rottura del punto di equilibrio Ipercapnia Cronica Ac. resp. cronica Ac. resp. cronica riacutizzata forza muscolare carico di lavoro

77 BPCO Fase espiratoria prolungata

78 Riacutizzazione di BPCO Auto PEEPi

79 Per superare le (in fase espiratoria) Punto di egual pressione Flow limitation

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81 CPAP 5cm H 2 O

82 Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

83 Razionale della CPAP nel pz. con BPCO riacutizzata V PEEPi PEEPi p z P

84 Razionale della CPAP nel pz. con BPCO riacutizzata V CPAP 5cm PEEPi PEEPi p z P

85 La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO Riduce il lavoro elastico perché: 1. controbilancia la PEEPi / AutoPEEP 2. contrasta la Flow limitation

86 La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO Non riduce il lavoro dinamico ( necessita PSV!!!)

87 Se impiego un ventilatore, sono in sto ma, soprattutto, È proprio necessario il grado di prevedere accogliendo con vera È sufficiente in prima supporto ventilatorio? conseguenze Quantolepotrà incidere sul Come e quanta sarà, battuta impiegare la partecipazione umana emodinamiche DO2 il supporto ventilatorio? necessaria, CPAP, che è senza più problema è diil gestire, ilese mio paziente? l espansione volemica? vicina alla Com è l emodinamica l O oppure la CO2? (senza la sua collaborazione procurar danno, 2 fisiologia del pz? la(volemia/perfusione?) NIV con elevata pressioni, volumi polmonari e probabilitàsincronismo fallirà) soprattutto Paziente-Ventilatore? memento: Primum non nocere! e al momento dello svezzamento, so gestire quel credito in volume, eventualmente acquisito dopo l infusione di liquidi, che ora mi viene restituito?

88 Organ Perfusion MAP DO 2 SVR CO HB PaO 2

89 grazie