GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN UTIC. Flavia Dispensa UTIC ARNAS CIVICO Palermo

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Fulvio Natale
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1 GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO IN UTIC Flavia Dispensa UTIC ARNAS CIVICO Palermo

2 European Heart Journal (2016) 37,

3 A. Carrubba F. Dispensa

5 IN ITALIA UN MILIONE DI PAZIENTI AFFETTI DA SCOMPENSO CARDIACO LO SCOMPENSO CARDIACO E LA SECONDA CAUSA DI RICOVERO OSPEDALIERO DOPO IL PARTO NATURALE

6 Blitz- 3, G Ital Cardiol 2012;13(7-8):

7 Il ruolo dell UTIC Inquadramento iniziale e messa in sicurezza Inquadramento etiologico Terapia (farmacologica e non ) Monitoraggio dei risultati

8 INGRESSO IN UTIC - ECG a 12 derivazioni 1.MESSA IN SICUREZZA 2.PRIMO INQUADRAMENTO - monitoraggio ECG/SatO2 - accesso venoso periferico/centrale (PICC) - catetere vescicale - cannula radiale per monitoraggio della PA e dei parametri EGA

9 INGRESSO IN UTIC 1.MESSA IN SICUREZZA 2.PRIMO INQUADRAMENTO - EGA - esami ematochimici: emocromo, BUN, creatininemia, elettroliti sierici, indici epatici, BNP, troponina, D- dimero, indici di flogosi, TSH, ferritina - RX torace - Peso corporeo (letto bilancia) I C PROVVEDIMENTI IMMEDIATI

10 AGO CANNULE CVC

11 Blitz- 3, G Ital Cardiol 2012;13(7-8):

12 PICC PeripherallyInserted Central Catheter

13 ECOGRAFIA DEL BRACCIO IMMAGINE BIDIMENSIONALE VENE E TESSUTI POSIZIONE E CALIBRO DELLE VENE 1 BASILICA 2 BRACHIALE 3 CEFALICA

14 Il ruolo dell UTIC Inquadramento iniziale e messa in sicurezza Inquadramento etiologico Terapia (farmacologica e non ) Monitoraggio dei risultati

15 1. STRUMENTO DIAGNOSTICO 2. MONITORAGGIODELLA RISPOSTA TERAPEUTICA 3. STRUMENTO PROGNOSTICO J Cardiac Fail 2016;22:82e94

16 IL RUOLO DIAGNOSTICO DELL ECOCARDIOGRAFIA IN AHF VALUTAZIONE MORFOLOGICA (VOLUMI, DIMENSIONI, SPESSORI, VALVOLE, PERICARDIO) VALUTAZIONI EMODINAMICHE ( PRESSIONI DI RIEMPIMENTO DEL VS, PAPS, PRESSIONE DI RIEMPIMENTO DEL VENTRICOLO DESTRO) TIMING: ENTRO 24 ORE DALL ACCESSO IN UTIC J Cardiac Fail 2016;22:82e94

17 Stroke Volume e Portata Cardiaca D. Mele et al, G Ital Cardiol 2016;17(1):24-40

18 Pressione di riempimento del VS D. Mele et al, G Ital Cardiol 2016;17(1):24-40

19 Ventricolo Destro, Pressione Atriale Destra, Pressioni Polmonari

20 MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA TERAPEUTICA

21 Circulation 2004, 109: Circulation 2009, 119:62-70

22 ECOCARDIOGRAFIA: UNO STRUMENTO PROGNOSTICO J Cardiac Fail 2016;22:82e94

23 Blitz- 3, G Ital Cardiol 2012;13(7-8):

24 Il ruolo dell UTIC Inquadramento iniziale e messa in sicurezza Inquadramento etiologico Terapia (farmacologica e non ) Monitoraggio dei risultati

25 Blitz- 3, G Ital Cardiol 2012;13(7-8):

26 Standard organizzativi Dotazioni strumentali UTIC 1 CPAP ogni 3-6 p.l. 1 macchina per Ultrafiltrazione Eur Heart J 2005;16:

27 VENTILAZIONE NON INVASIVA IN UTIC

28 VENTILAZIONE NON INVASIVA IN UTIC

29 Insufficienza respiratoria EGA: gold standard per la diagnosi Ø Pa O 2 < 60 mmhg (IPOSSIEMIA) Ø Pa CO 2 > 45 mmhg (IPERCAPNIA) Ø ph < 7.35 (acidosi) PaO2/FiO2< 300

30 FiO2 40% PaO2/FiO2: 180 FiO2 21% PaO2/FiO2: 280

31 NIV NELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPOSSIEMICA IPOSSIEMICA IPERCAPNICA CPAP Edema Polmonare acuto BiPAP BPCO riacutizzata EPA in BPCO

32 Pressione vie aeree 0 I E Respiro spontaneo CPAP 0 BiPAP 0

33 Insufficienza Respiratoria EGA Ipossiemia + Normo- Ipocapnia PaO2 < 60 mmhg PCO2<40 mmhg SatO2<90% Ipossiemia + Ipercapnia PaO2 < 60 mmhg SatO2<90% PCO2>45 mmhg ph<7,35 Ossigenoterapia: Cannule nasali Maschera Venturi con percentuali di FiO2 crescenti CPAP: Cominciare con Pressione 5-7 cmh2o e effettuare incrementi di 1-2 cmh2o sulla scorta dei parametri EGA BiPAP IPAP (iniziare con cmh2o) EPAP (iniziare con 5-6 cmh2o) FiO2 (da regolare sulla sato2) FR ( 10-12à back- up) (modalità S/T: spontanea/ temporizzata) Protocollo UTIC ARNAS CIVICO

34 European Heart Journal (2016) 37,

35 Riduzione significativa della necessità di IOT e della mortalità rispetto alla terapia standard Cochrane Database Syst Rev 2013 May 31 Weng C- L Ann Intern Med 2010 Gray AJ et al; Health Technol Assess 2009 Peter et al; Lancet2006 Masip et al ; JAMA2005

36 TECNICHE DIALITICHE IN UTIC

37 L ULTRAFILTRAZIONE Tecnica dialitica esclusivamente depletiva, che sfrutta un gradiente di pressione idrostatica L acqua plasmatica ultrafiltrata trascina per convezione soluti di dimensioni inferiori ai pori della membrana L ultrafiltrato è isotonico con il plasma

38 200 pazienti affetti da scompenso cardiaco e sovraccarico di volume randomizzati a trattamento diuretico venoso o ultrafiltrazione COSTANZO MR JACC 2007;49:675-83

39 UNLOAD TRIAL COSTANZO MR JACC 2007;49:675-83

40 European Heart Journal (2016) 37,

41 ALL PATIENTS HAD WORSENED RENAL FUNCTION 188 PAZIENTI AFFETTI DA SCOMPENSO CARDIACO ED INSUFFICIENZA RENALE IN SOVRACCARICO DI VOLUME RANDOMIZZATI A TERAPIA DIURETICA VENOSA O ULTRAFILTRAZIONE

43 LA SINDROME CARDIORENALE DISFUNZIONE PRIMITIVA DEL CUORE O DEL RENE, ACUTA O CRONICA, CHE COMPORTA SECONDARIAMENTE LA DISFUNZIONE DELL ALTRO ORGANO IL 63% DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UTIC PER SCOMPENSO CARDIACO ACUTO HA UNA STORIA DI INSUFFICIENZA RENALE; IL 27-40% MOSTRA UN SIGNIFICATIVO PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE DURANTE IL RICOVERO (>0.3 mg/dl) LA PRESENZA DI INSUFFICIENZA RENALE E L INCREMENTO DELLA CREATININEMIA >0.3 mg/dl DURANTE IL RICOVERO SONO FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI NELLO SCOMPENSO CARDIACO Ronco C. et al. Eur Heart J (2010) 31, //Dries DL et al. JACC 2000;35: //Smith GL et al. J Card Fail 2003;9:13-25

44 Blitz- 3, G Ital Cardiol 2012;13(7-8):

45 European Heart Journal (2016) 37,

OLTRE L ULTRAFILTRAZIONE: CONTINUOUS VENO- VENOUS HEMOFILTRATION HEMOFILTRATION: tecnica dialitica che permette di eliminare sia acqua che soluti

46 OLTRE L ULTRAFILTRAZIONE: CONTINUOUS VENO- VENOUS HEMOFILTRATION HEMOFILTRATION: tecnica dialitica che permette di eliminare sia acqua che soluti in pre e post- diluizione, sfruttando il meccanismo della convezione DEPLEZIONE + DEPURAZIONE correzione elettroliti correzione equilibrio acido- base

47 OLTRE L ULTRAFILTRAZIONE: CONTINUOUS VENO- VENOUS HEMOFILTRATION CONTINUOUS: sottrazione lenta dei liquidi che garantisce maggiore stabilità emodinamica Velocità di Sottrazione>Vascular Refilling Rate (VRR) X ipovolemia- ipotensione- ischemia renale

48 TECNICHE DIALITICHE IN UTIC: la gestione Catetere Bilumen 24 F Disponibilità di strumentazione adeguata Personale adeguatamente formato Stretta collaborazione con il nefrologo

49 CVVH: EVENTI AVVERSI 53% 53% 46% 53% 7% 23%

50 Conclusioni I pazienti ricoverati in UTIC per scompenso cardiaco sono circa il 15%, ma sono i più complessi Per assicurare una gestione adeguata sono indispensabili strumentazioni avanzate, elevata competenza clinica, spazi e personale dedicato

51 i cardiologi intensivisti nel 2020: - 22% nel 2030: - 35%

52 GRAZIE

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