VENTILAZIONE NON INVASIVA. Angela Amigoni

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1 VENTILAZIONE NON INVASIVA Angela Amigoni Rimini 23/11/2017

2 Ventilazione meccanica Il ventilatore è una macchina che applica e trasmette energia che serve a assistere o rimpiazzare lo sforzo che i muscoli respiratori compiono per sostenere il lavoro respiratorio. Si può ottenere questo applicando una pressione positiva alle vie aeree oppure una pressione sub-atmosferica (negativa) all esterno del torace ventilazione a pressione negativa (polmone d acciaio, poncho, corazza)

3 La sorgente di aria a pressione positiva (ventilatore) è direttamente collegata alle vie aree che sono isolate tramite cannula endotracheale maschera laringea tracheostomia ventilazione invasiva o senza isolamento delle vie aeree attraverso maschera nasale naso-bocca facciale casco ventilazione non invasiva

4 indicazioni alla ventilazione PAZIENTE ACUTO: CRITERI CLINICI: Dispnea Tachipnea CRITERI EMOGASANALITICI (da valutare): EGA con ph< 7.35, PaCO2>45 mmhg, PaO2 <60 mmhg

5 PAZIENTE CRONICO: CRITERI CLINICI: Dispnea, affaticamento, sonnolenza SatO2 <88% per più del 10% del tempo di osservazione nonostante l ossigenoterapia CRITERI EMOGASANALITICI (da valutare): EGA con ph< 7.35 PaCO2>55 mmhg PATOLOGIA TORACICA RESTRITTIVA/IPOVENTILAZIONE CENTRALE Dispnea, affaticamento, sonnolenza, cefalea,incubi notturni EGA con PaCO2>45 mmhg SatO2 notturna <90% per più di 5 minuti

6 IT/NIV Ventilazione invasiva Vantaggi Protezione delle vie aeree Assenza di perdite Rimozione delle secrezioni facilitata Svantaggi Traumi vie aeree Intubazione endoesofagea/ bronchiale Sedazione VAP Ventilazione non invasiva Vantaggi Riduzione infezioni Sedazione minimale Controindicazioni Deficit della tosse, anormalità facciali/traumi Problemi deglutizione Non tollerabilità del device

7 modalità di ventilazione Ventilation Pressure Targeted Ventilazione volumetrica controllata PC NIV Bi - level PAP controllata sincronizzata sincronizzata PS/ CPAP PS NIV CPAP: Continuous Positive Airway Pressure Bi level PAP: Bi - level Positive Airway Pressure

8 obiettivi della NIV - comfort del paziente - ridurre il lavoro respiratorio - ridurre l ipercapnia notturna - migliorare gli scambi gassosi - prevenire le atelettasie - migliorare la pervietà delle vie aeree

9 complicanze della NIV Decubiti cambiare interfaccia spesso presidi antidecubito ALTRE: - ipoventilazione - distensione gastrica - singhiozzo - rinite vasomotoria - inalazione rigurgito gastrico - intolleranza,agitazione - compromissione crescita ossa nasali - alterazioni mascella/mandibola Lesione al ponte nasale Congiuntivite

10 COME IMPOSTARE LA NIV Iniziare con parametri bassi Settare gli allarmi del ventilatore Incrementare gradualmente il supporto Verificare la presenza di secrezioni e scialorrea Inizialmente garantire aderenza della maschera manualmente e limitare tensione presidi per la tenuta (cinghie, ecc)

11 posizionamento della maschera

12 supplementazione di O2 - I Ventilatori NIV in Terapia Intensiva hanno la possibilità di regolare la FiO2 come per la ventilazione Invasiva, - I ventilatori domiciliari sono impostati per lavorare ad aria ambiente; ma esiste la possibilità di erogare O2

13 umidificazione Assicura un adeguata umidificazione e idratazione L umidificatore utilizza il calore ed il passaggio dei gas attraverso una massa d acqua per aumentare l umidità. Filtro: Ricicla il calore e l umidità espirata del paziente. Riduce la formazione di condensa. Vantaggi: Minor manutenzione infermieristica e manipolazioni Minor costo Svantaggi: Aumenti delle resistenze respiratorie e dello spazio morto

14 INTERFACCE Cardine del successo della NIV: scelta dell interfaccia più appropriata PROPRIETA INDISPENSABILI: Tenuta ed Efficacia specie per l insufficienza respiratoria acuta Comfort nella ventilazione a lungo termine TIPOLOGIE: NASALI ORO-NASALI FACCIALI ( full face ) CASCHI ( helmets )

15 Caratteristiche della maschera Scarico frontale Asole fissaggio cuffia Cuscinetto in gel Fughe calibrate (non sempre presenti) Scheletro rigido trasparente Attacco per circuito respiratorio

16 maschere nasali Vantaggi: Minore spazio morto Migliore tollerabilità Possibilità di parlare e/o espettorare Minor rischio di inalazione Svantaggi: Minore tenuta Necessità di collaborazione

17 maschere naso-bocca Vantaggi: Pressioni più elevate Maggiore efficacia in pazienti non collaboranti Svantaggi: Minore tollerabilità Impossibilità di parlare e/o espettorare Rischio di inalazione

18 maschere facciali Vantaggi: Pressioni più elevate Maggiore efficacia in pazienti non collaboranti Svantaggi: Impossibilità di parlare e/o espettorare Rischio di inalazione Maggiore spazio morto

19 casco - Involucro cilindrico trasparente in PVC con collare che aderisce alla parte sup. del tronco Richiede flussi di gas superiori a 30 L/min Permette una NIV continua prolungata; ideale in CPAP Sistema di ancoraggio ascellare inguinale NEO: 3 5 Kg. PED: 5-15 Kg.

20 NB: - no problemi oculari - no decubiti Svantaggi: - rischio rebreathing - claustrofobia - spazio morto

21 VENTILATORI da Terapia Intensiva domiciliare

22 circuiti 1) doppio - via inspiratoria - raccordo a y - via espiratoria

23 2) singolo Circuito dotato di sistema non-rebreathing Re-breathing: respirare il proprio espirato Consente il ciclo respiratorio CHIUSA durante l inspirazione Monotubo con valvola espiratoria integrata APERTA durante l espirazione Funziona unidirazionalmente evitando rebreathing e serve per generare la Pressione Positiva di fine Espirazione PEEP

24 SISTEMA NAVA Il sistema NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assistance) è basato sulla trasmissione neurale che parte dal SNC ed arriva al diaframma ove un elettrodo (sondino gastrico) capta il segnale e lo sincronizza con l attività ventilatori meccanica. Il segnale diaframmatico (Edi) in NAVA viene riconosciuto e supportato da una P S, permettendo la massima sincronizzazione con paziente. La NAVA può essere una ventilazione invasiva o una NIV-NAVA.

25 TRACHEO(S)TOMIA TRACHEOTOMIA TRACHEOSTOMIA Apertura temporanea della parete tracheale e della cute, con comunicazione tra la trachea cervicale e l ambiente esterno, che consenta un passaggio di aria atto a garantire un efficace respirazione. La tracheostomia è, invece un intervento chirurgico che consente la creazione di un apertura permanente della trachea, mediante abboccamento della breccia tracheale alla cute cervicale creando un contatto diretto delle vie aeree superiori con l ambiente esterno.

26 indicazioni IN URGENZA In caso di distress respiratorio acuto, se l intubazione è impossibile (epiglottite, corpi estranei laringei occludenti etc) IN ELEZIONE 1) Quando le condizioni cliniche lasciano presupporre una protratta esigenza di ventilazione meccanica; lunghe assistenze ventilatorie per miopatie o sindromi neurologiche croniche. 2) In caso di ostruzioni intrinseche da malformazioni congenite o cicatriziali (tracheomalacia) o ostruttive estrinseche come i gravi traumatismi o le compressioni da parte di strutture neoplastiche, angiomatose, vascolari.

27 tipi di cannula CUFFIATA NB: MANDRINO o OTTURATORE

28 complicanze PRECOCI TARDIVE Emorragia Pneumotorace Pneumomediastino Ostruzione della cannula Dislocazione della cannula Emorragia Dislocazione della cannula Ostruzione della cannula Infezioni Stenosi tracheale Fistola tracheoesofagea Granulomi

29 gestione (cenni) 1) ASPIRAZIONE: asepsi, lunghezza cannula cm; 5-10 sec durata 2) UMIDIFICAZIONE: importantissima 3) CAMBIO CANNULA: ogni mese nel bambino

30 CARE DEL PAZIENTE - Importante alternare i decubiti del paziente - monitoraggio respiratorio - nel paziente cronico è fondamentale il Care Giver che riveste un ruolo di primo piano nell assistenza al paziente, va formato dal punto di vista tecnico e assistito dal punto di vista del supporto psicologico (dalla sua disponibilità ed equilibrio dipende la qualità di vita del malato) DEVE SAPER: - riconoscere i segni di scompenso () - utilizzare tutti i device - aspirare il paziente - posizionare la maschera e gestire il leak - eseguire rianimazione cardiopolmonare

31 DOMANDE??

32 Grazie per l attenzione