Cannula Tracheostomia e Deglutizione: vantaggi e limiti. Dr.ssa Reverberi Cristina

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1 Cannula Tracheostomia e Deglutizione: vantaggi e limiti Dr.ssa Reverberi Cristina

2 Perché il paziente neurologico ha tratto vantaggio dalla cannula tracheostomica? Vantaggi connessi alla ventilazione meccanica Vantaggi connessi alla possibilità di aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali Vantaggi connessi alla prevenzione di aspirazione e quindi di polmonite ab-ingestis (cuffia)

3 Perché il paziente neurologico ha tratto vantaggio dalla cannula tracheostomica? Vantaggi connessi alla ventilazione meccanica Vantaggi connessi alla possibilità di aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali Vantaggi connessi alla prevenzione di aspirazione e quindi di polmonite ab-ingestis (cuffia)

4 Il vantaggio di poter aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali?

5 Aspirazione o Tosse?

6 Riflesso della Tosse

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8 Manovra di Valsalva

9 Tosse e Cannula

10 In presenza di cannula cuffiata il riflesso della tosse è svantaggiato Non è possibile effettuare la manovra di Valsalva E ridotta la capacità espulsiva Sono deafferentate le prime vie aeree

11 Perché il paziente neurologico ha tratto vantaggio dalla cannula tracheostomica? Vantaggi connessi alla ventilazione meccanica Vantaggi connessi alla possibilità di aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali Vantaggi connessi alla prevenzione di aspirazione e quindi di polmonite ab-ingestis (cuffia)

12 Respirazione a cannula tappata e scuffiata

13 Perché il paziente neurologico ha tratto vantaggio dalla cannula tracheostomica? Vantaggi connessi alla ventilazione meccanica Vantaggi connessi alla possibilità di aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali Vantaggi connessi alla prevenzione di aspirazione e quindi di polmonite ab-ingestis (cuffia)

14 Il vantaggio connesso alla cuffiatura e prevenzione polmonite ab-ingestis?

15 CANNULE CUFFIATE 0 cc aria 5 cc aria 15 cc aria

16 Prevenzione polmonite ab-ingestis

17 Il polmone è protetto, la trachea si riempie di secrezioni

18 La cannula cuffiata protegge dalla polmonite, ma non da complicanze tracheali La saliva o il cibo che penetrano le vie aeree in presenza di cannula cuffiata ristagnano al di sopra della cuffia Questo aumenta il rischio di granulazioni, tracheomalacie, stenosi tracheali al di sopra della cuffia

19 Il vantaggio connesso alla cuffiatura: migliora la funzione respiratoria??

20 Cannula cuffiata e rischio di ostruzione respiratoria acuta

21 La cannula cuffiata può ostruirsi ad opera di un tappo di secrezioni tracheobronchiali adesive In terapia intensiva esiste un rapporto infermiere paziente di 1:2, ed una desaturazione acuta è segnalata dai monitor In riabilitazione intensiva, nei reparti di estrazione medica, a domicilio, il paziente può trovarsi solo in diversi momenti della giornata La controcannula rappresenta un elemento di protezione verso questo rischio

22 Cannula tracheostomica con controcannula

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24 Il vantaggio connesso alla cuffiatura: cosa succede alla deglutizione??

25 Epiglottide durante La respirazione

26 Epiglottide durante la deglutizione (movimento di elevazione della trachea)

27 La cannula cuffiata è ancorata in due punti: alla cute e al lume tracheale

28 La cannula cuffiata è di ostacolo al movimento di elevazione laringea e chiusura del piano glottico In letteratura si trovano opinioni discordanti. In individui non disfagici la tracheostomia non influisce sul movimento di elevazione della laringe (Terk 2007) Significativamente più elevata frequenza di aspirazione silente e ridotta elevazione laringea in condizioni di cannula cuffiata (Logemann 2005)

29 Larynx-to-hyoid bone approximation (HL hold HL max) Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

30 Maximum Hyoid bone discursion (H max) Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

31 Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

32 Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

33 Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

34 Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

35 Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

36 Terk et al. Hyoid bone and Laryngeal movement dependent upon presence of a Tracheotomy Tube. Dysphagia 2007

37 Studiata la funzione deglutitoria in 20 pz pre- e post-tracheotomia: non variazioni significative (12 aspiravano già pre-tracheotomia) MOLTI INDIVIDUI CHE NECESSITANO DI TRACHEOTOMIA POTREBBERO AVERE UNA ASPIRAZIONE NON DOCUMENTATA GIA PRIMA DELLA PROCEDURA

38 Chest 2002; 122; ASPIRAZIONE DOVUTA ALLA PATOLOGIA CHE HA RICHIESTO VM e TRACHEOTOMIA con fattori contribuenti quali:. ETA. ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE. USO DI FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CRITICHE (corticosteroidi ad alte dosi, agenti bloccanti neuromuscolari e sedativi)

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40 Ma gli autori affermano che - I pazienti arruolati avevo la cannula da lungo tempo (medi giorni). È possibile che ci siano delle forme di adattamento che rendano non visibili le alterazioni cinematiche dopo la decannulazione - Inoltre può esserci un effetto del tipo e del diametro di cannula utilizzata (forse anche della tecnica di posizionamento)

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42 Il vantaggio connesso alla cuffiatura: possiamo dare da mangiare al paziente senza rischi??

43 La nutrizione a cannula cuffiata

44 La nutrizione a cannula cuffiata

45 Nutrizione per os a cannula cuffiata nel paziente neurologico: una prescrizione discutibile Si chiede al paziente di deglutire nelle peggiori condizioni per quanto riguarda l elevazione della laringe Il paziente deglutisce e sembra che tutto vada bene: al momento della decannulazione saremo confidenti sulle sue abilità deglutitorie? Se il paziente non può deglutire a cannula scuffiata possiamo impostare uno svezzamento ed un recupero di nutrizione per bocca?

46 Perché il paziente neurologico ha tratto vantaggio dalla cannula tracheostomica? Vantaggi connessi alla ventilazione meccanica Vantaggi connessi alla possibilità di aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali Vantaggi connessi alla prevenzione di aspirazione e quindi di polmonite ab-ingestis (cuffia)

47 E vantaggioso l utilizzo di cannula fenestrata nel paziente neurologico??

48 L utilizzo di cannula fenestrata nel paziente neurologico

49 La cannula fenestrata nel paziente neurologico: se inalazione

50 La cannula fenestrata nel paziente neurologico: se non c è inalazione

51 Rischio di granulazioni connesso alla cannula fenestrata

52 La cannula t. cuffiata e fenestrata è un dispositivo discutibile nei pazienti disfagici Se il paziente inala, la fenestratura è controindicata Se il paziente non inala, può essere utilizzata unitamente all indicazione di cannula non cuffiata La fenestratura sottopone ad uno specifico rischio di granulazione che si aggetta nella finestra 1. Viene a mancare il foro supplettivo 2. Si genera rischio di sanguinamento nel momento della decannulazione

53 VALVOLE FONATORIE

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55 La prova di tappatura a cannula scuffiata (o senza cuffia)

56 La prova di tappatura a cannula scuffiata (o senza cuffia)

57 La prova di tappatura a cannula scuffiata (o senza cuffia)

58 La tappatura della cannula t. scuffiata (o senza cuffia) permette di valutare la funzionalità del piano glottico Obbliga il paziente a respirare mediante la laringe e l aria filtra nella zona peri-cannulare Se la cannula è sproporzionata rispetto alla trachea gli spazi sono troppo esigui e il paziente desatura Se la cannula è fenestrata si favorisce la respirazione La presenza di cuffia, anche se sgonfia, è fonte di ostruzione Se il paziente presenta ostruzione del piano glottico si verifica desaturazione

59 Progetto Riabilitativo di un paziente portatore di cannula tracheostomica Programma di gestione della cannula Programma di svezzamento Entrambi non in carico al reparto che l ha posizionata, bensì a quello che riceve

60 Cannula tracheostomica e deglutizione T. Goldsmith 1. Riflesso di chiusura glottica indebolito 2. Deviazione del flusso aereo polmonare 3. Tosse glottica diminuita 4. Pressione sottoglottica diminuita 5. Elevazione laringea ridotta 6. Atrofia della muscolatura in disuso 7. Desensibilizzazione della laringe e dell ipofaringe 8. Effetti dell intubazione endotracheale persistenti

61 Cannula tracheostomica cuffiata e scuffiata: studio retrospettivo Logemman Quando il paziente ha la cannula cuffiata: Ridotta elevazione laringea Aumento dell inalazione silente Scuffiamo il prima possibile

62 CANNULA TRACHEOSTOMICA: PERCHE TAPPARLA? studi VFS e FEES di Goldsmith (2000) Leder e coll. (2001) 1. Aumento della sensibilità laringo-faringea 2. Reazione efficace all eventuale inalazione 3. Possibilità di comunicazione verbale 4. Miglioramento dell olfatto e gusto 5. Riduzione dei tempi di decannulazione

63 QUANDO SI TAPPA LA CANNULA tirage, respiro paradosso e utilizzo della muscolatura inspiratoria accessoria dispnea desaturazione, aumento della frequenza repiratoria e/o cardiaca voce gorgogliante aumento delle pressione intratracheali COMPLICANZE - presenza di edemi, granulomi, stenosi o malformazioni tracheali - paralisi delle corde vocali - diametro della cannula troppo grande

64 VANTAGGI DELLA TAPPATURA (O VALVOLA FONATORIA) 1. Consente il passaggio dell aria attraverso le corde vocali In caso di paralisi cordale è possibile effettuare un trattamento logopedico specifico

65 VANTAGGI DELLA TAPPATURA (O VALVOLA FONATORIA) 2. Ripristina la fase compressiva della tosse Stimolare la tosse post-deglutitoria, Tubo a T, eventuali esercizi di deglutizione di liquidi per innescare la tosse

66 VANTAGGI DELLA TAPPATURA (O VALVOLA FONATORIA) 3. Migliora la deglutizione Effettuare le somministrazioni di cibo a cannula tappata

67 VANTAGGI DELLA TAPPATURA (O VALVOLA FONATORIA) 4. Migliora la sensibilità a livello glottico, dei seni piriformi e delle vallecole permettendo la detersione dei ristagni Esercizi di detersione pre-deglutitoria con raschio

68 VANTAGGI DELLA TAPPATURA (O VALVOLA FONATORIA) 5. Migliora l olfatto e il gusto Migliore collaborazione, scelta delle stimolazioni in base al gusto

69 Clinical consensus Statement. Tracheostomy care Mitchell et al Otorungology-Head and Neck Surgery 2013 bibliografia\tracheotomia.pdf