IL PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO. C. Reverberi

Transcript

1 IL PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO C. Reverberi

2 TEST DI SCUFFI ATURA CAN N ULA STOP: Ricuffia re e rim anda re a dist anza riva luta zione Adot tare program m i di stim olazione della deglut izione VALUTAZI ON E DELLA GESTI ON E DELLE SECREZI ON I RI N O- ORO- FARI N GEE Adot tare program m i di st im ola zione della deglutizione Iniziare procedura svezzam ent o da cuffiatura ( punt o 3 ) Cont rollo segni infezione respirat oria 3. SVEZZAM EN TO DALLA CUFFI ATURA 4. TEST DI TAPPATURA CAN N ULA (5 M I N ) Consulenza ORL o Pne umologica FI BRO TRACHEO LARI N GO SCOPI A 6. SVEZZAM EN TO DA CAN N ULA TRACH EOSTOM I CA N O DECAN N ULAZI ON E DECAN N ULAZI ON E POSSI BI LE

3 IO_1 test di scuffiatura della cannula tracheostomica ATTIVITÀ MODALITÀ CHI, DOVE DOCUMENTAZIONE Prerequisiti Clinici Verifica loro sussistenza Medico Aspirazione Postura: seduta o semiseduta Aspirare in estrazione del sondino Un componente del team Stanza degenza Scuffiatura Controllo Scuffiare Prepararsi ad una aspirazione successiva in rapida sequenza temporale Verifica segni di inalazione massiva: SaO 2 <90% stabile tosse persistente difficoltà resp [FC+FR o apnea] presenza segni neurovegetativi Assenza segni inalazione massiva: mantenere scuffiata, in presenza di operatore team Passare a IO_2 Un componente del team o se possibile meglio due Scheda di registrazione dedicata Presenza segni Inalazione massiva: Ricuffiare

5 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO raccolta dei dati anamnestici analisi dei fattori di rischio esecuzione di prassie linguo-bucco-facciali valutazione della gestione delle secrezioni prove di deglutizione conclusioni diagnosi indicazioni operative Stesura del referto

6 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO raccolta dei dati anamnestici analisi dei fattori di rischio esecuzione di prassie linguo-bucco-facciali valutazione della gestione delle secrezioni prove di deglutizione conclusioni diagnosi indicazioni operative

7 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO DATI ANAMNESTICI tipo di nutrizione informazioni sulla tracheostomia infezioni polmonari ab-ingestis segni di aspirazione desaturazioni

9 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO FATTORI DI RISCHIO vigilanza assenza di riflessi patologici deglutizioni spontanee raschio tosse volontaria postura adeguata

10 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO OSSERVAZIONI tosse riflessa spontanea e all aspirazione difficoltà cognitive, comunicative o comportamentali funzionalità dei nervi cranici (valutazione II livello)

12 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO raccolta dei dati anamnestici analisi dei fattori di rischio esecuzione di prassie linguo-bucco-facciali valutazione della gestione delle secrezioni prove di deglutizione conclusioni diagnosi indicazioni operative blu evans comune.doc

13 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO Scuffiatura della cannula anziano secrezioni.wmv secrezioni.mpg;secresioni blu.wmv Prova di gestione delle secrezioni con blu di metilene secrezioni 2 breve.mpg

14 ATTIVITÀ I.O. 2 Val Secrezioni oro-faringee MODALITÀ CHI, DOVE DOC. Allineamento posturale paziente Igiene orale Preparazione test Esecuzione test Follow up nei primi 30 minuti Follow up succesivi Esito allineamento del capo (il migliore possibile) per facilitare la deglutizione; postura da semiseduta ad almeno 45 fino a seduta a 90 ; Aspirare in caso di ristagno di secrezioni o per stimolare apertura bocca usare spazzolino/spugnetta per igiene orale 5 ml (1/2 fiala) di blu di metilene immergere la spugnetta e strizzare fino a che non goccioli Con spazzolino/spugnetta sporcare: vestiboli guance se possibile (per apertura bocca) palato duro se possibile lingua sopra e sotto OSSERVARE: colorazione aspirato comparsa di Tosse livelli di Saturazione presenza di deglutizioni spontanee T0=PRIMA aspirazione dopo primo atto di deglutizione spontanea o se tosse o desaturazione o dopo manovra di stimolazione di deglutizione (anche se non deglutisce) T1=SECONDA aspirazione dopo 30 In caso di necessità di aspirazione tra T0 e T1 segnarne il numero e qualità dell aspiraro T2= a 90, T3= a 3h, T4= a 6h deve essere garantito un periodo temporale in postura supina per almeno 30 entro T2 FAIL= inalazione delle secrezioni presenza di colorazione blu/azzurro nell aspirato in una qualsiasi delle tappe PASS= no inalazione di secrezioni assenza di colorazione di blu/azzurro Logopedista Stanza degenza, palestra, ambulatorio un componente del team (di regola infermiere) Logopedista o uno degli altri componenti del Team, solo dopo formazione Scheda dedicata

16 IO_3 svezzamento dalla cuffiatura della cannula tracheostomica ATTIVITÀ MODALITÀ CHI, DOVE DOCUMENTAZION E Scuffiatura per 6h, con monitoraggio SaO 2 (orario indicativo: 8-14) Scuffiatura per 12h, con monitoraggio SaO 2 (8-20) Scuffiatura per 24h, con monitoraggio SaO 2 Solo qualora fosse stato necessario sospendere il blu dye test, prima delle 6 ore, al primo step scuffiare per il tempo massimo tollerato al test l aumento del timing di scuffiatura avviene quotidianamente ed è subordinato alla assenza di necessità di frequenti bronco aspirazioni (> 3 in 30 ) o assenza di necessità di ricuffiare a causa di: Graduale aumento del timing di scuffiatura Scuffiatura possibile o desaturazione stabile <90% (o per pz BPCO caduta di SaO 2 di almeno 4 punti percentuali rispetto al basale) o aumento del lavoro respiratorio (aumento FC e FR, utilizzo muscolatura accessoria) o presenza di tiràge o presenza di tosse persistente e stizzosa o comparsa di manifestazioni disvegetative o comparsa di episodi di infezione polmonare nel passaggio da un timing di scuffiatura all altro, vengono comunque segnalati le ragioni per cui è necessario aspirare il paziente il paziente tollera bene le scuffiature: si procede con la progressione del timing di scuffiatura previsto; si può utilizzare la valvola fonatoria o brevi periodi di chiusura della cannula nell ambito delle sedute di stimolazione della deglutizione; La cannula cuffiata può essere sostituita con una senza cuffia quando è tollerata la scuffiatura per almeno 24 h Logo FT INF addestr ato Stanza degenz a Palestr a ambula tori Scheda di rilevazione delle aspirazioni tracheobronchiali Scheda di monitoraggi o della tempistica di scuffia tura Diario logopedico e/o fisioterapico e/o infermieristi co e/o medico Scuffiatura non possibile il paziente non è in grado di tollerare il timing progressivo di scuffiatura nonostante i programmi di stimolazione della deglutizione: Si deve considerare la necessità di mantenere una cannula cuffiata adottando come procedura ordinaria periodi di scuffiatura di durata max pari a quella tollerata.

18 ATTIVITÀ MODALITÀ CHI, DOVE DOCUMENTAZIONE Preparazione Chiusura della cannula e monitoraggio Valutare la portata del lume tracheale residuo Mantenere chiusura fino a 5 minuti IO_4 test di Chiusura della cannula tracheostomica paziente, se possibile, posturato in posizione seduta o semi-seduta se necessario, deve essere preventivamente aspirato e pulito dalle secrezioni presenti nella cannula chiudere cannula con tappo idoneo monitorare i parametri di saturazione (FAIL= SaO 2 90%;se pz BPCO calo di SaO 2 di 4 punti percentuali); Si osservano inoltre : o aumento del lavoro respiratorio (aumento frequenza cardiaca e/o frequenza respiratoria, utilizzo muscolatura accessoria) o presenza di tiràge o presenza di tosse e/o reclàge e/o voce gorgogliante o necessità di aspirazione subito dopo la riapertura della cannula con accumulo importante di secrezioni usare il raccordo della pep-mask collegato con il manometro a monte del tappo se P 5 cc di H2O è fisiologico se 5<P 10 cm H2O è tollerabile mantenere chiusura, ma solo con supervisione costante se P>10 cm H 2O significa che verosimilmente la portata d aria è insufficiente e si crea air trapping (percepibile alla rimozione del tappo come una specie di palloncino che si sgonfia) per cui si rimanda alla IO_5 per l eventualità di sostituzione e riduzione del calibro della cannula Se il paziente non tollera la chiusura dei 5 minuti: Si ripete, nella stessa sessione, la IO_4 con una valvola fonatoria o o Se tollera la chiusura con valvola per 5 min, si procede seguendo la IO_6 di svezzamento cannula tracheostomica usando la valvola al posto del tappo; obiettivo: quando è tollerata la chiusura con la valvola per almeno 12 h (monitorando la SaO 2 con gli stessi criteri di cui sopra) si riprova con la chiusura della cannula con tappo Se non tollera la chiusura per 5 min neppure con la valvola, valutare l opportunità di eseguire fibro-tracheo-laringoscopia per valutazione trachea ed eventuale Logopedista e/o Infermiere di sezione o Fto medico stanza degenza o ambulatorio Logopedista e/o Infermiere di sezione o FT o medico stanza degenza o ambulatorio Scheda dedicata Scheda dedicata

20 IO_5 Sostituzione della cannula cuffiata ATTIVITÀ MODALITÀ CHI, DOVE DOCUMENTAZIONE Valutazione fibroscopica Cambio cannula Esame fibroscopio (rino-faringo-laringo-tracheoscopia) con valutazione morfologica (struttura e pervietà) e funzionale delle vie aeree (motilità passiva ed attiva), valutando la presenza di stenosi, granulazioni e/o malacie (possibili controindicazioni alle prove di chiusura ed eventuale svezzamento) Sostituzione della cannula cuffiata con una non cuffiata solitamente di calibro esterno inferiore Cambi agevoli (possono essere eseguiti dai medici di reparto) se: presenza di documentazione anamnestica relativa al timing e tipo di tracheotomia pregresso cambio cannula recente ; pregressa esecuzione di almeno una valutazione fibroscopica strumentale Cambi difficili ( solitamente eseguiti da medico specialista o in sua presenza) se: particolare conformazione del collo anamnesi per interventi chirurgici su collo (tiroidectomia recente) sanguinamenti recenti dalla tracheo cannula con cuffia in sede da tempo indefinito; storia di granulomi di grosse dimensioni sanguinanti e ostruenti ev già trattati ORL/Foniatra/pneumologo Stanza di degenza o ambulatorio ORL/Foniatra/pneumologo Medico di reparto Stanza degenza Reparto ospedaliero ORL Diario consulenze in cartella clinica Eventuale ripresa video o foto Diario consulenze cartella clinica Aspirazione e verifica Scuffiatura Preparazione Effettuazione della manovra aspirare in estrazione del sondino Verifica della effettiva totale scuffiatura della cannula mediante siringa in aspirazione Paziente supino, senza cuscino e con capo iperesteso Si prepara la cannula che deve essere sostituita, inserendo il mandrino al posto della controcannula e lubrificando la cannula con lidocaina Si rimuove la cannula si effettua il posizionamento della nuova cannula Medico o infermiere Medico o infermiere Medico o infermiere

22 IO_6 svezzamento dalla cannula tracheostomica ATTIVITÀ MODALITÀ CHI, DOVE DOCUMENTAZIONE chiusura per tempi progressivi da 1h a 24h, con monitoraggio di pulsiossimetro o monitor l aumento del timing di chiusura è subordinato al mantenimento della chiusura continua (nessuna apertura per aspirazione) per il tempo previsto segnalare se è necessario togliere il tappo per eventuali desaturazioni e/o per aspirare il paziente; in tali casi, il timing si considera non raggiunto Graduale aumento del timing di chiusura Decannulazione possibile Possibilità di decannulazione procrastinata Decannulazione non possibile il paziente tollera bene le chiusure: si procede con la progressione del timing di chiusura previsto; Il paziente è decannulabile quando rimane chiuso senza necessità di essere aspirato per almeno 48 h continuative, con: Presenza almeno del riflesso della tosse efficace Esecuzione di Fibro-laringo-tracheoscopia entro i 30 giorni precedenti La necessità di Ossigenoterapia non è controindicazione alla possibilità di decannulazione il paziente non è in grado di tollerare la progressione del timing di chiusura: o Si ripete la medesima procedura di chiusura della cannula per tempi progressivi, utilizzando una valvola fonatoria negli intervalli liberi (con riapertura e aspirazione periodica per mantenerne la pervietà) il paziente non è in grado di tollerare la progressione del timing di chiusura nonostante l uso di valvola fonatoria: o valutare la decannulazione come non possibile e mantenere il timing di chiusura raggiunto con ev uso di valvola negli intervalli liberi Logo FT INF Stanza degenza Palestra ambulato ri Logo FT INF Stanza degenza Palestra ambulato ri Scheda di monitoraggio della tempistica di chiusura (ai tempi 1 ora, 3 ore 6 ore 12 h e 24h) Scheda di rilevazione delle aspirazioni tracheobronchiali Eventuale documentazion e cartacea della saturimetria notturna a cannula chiusa, prima di decannulare Diario logopedico e/o infermieristico e/o medico

24 Decannulazione e disfagia DECAN N ULAZI ON E POSSI BI LE 7. Valutazione della deglutizione a cannula tappata DI SFAGI A GRAVE (DOSS 1) DECAN N ULAZI ON E IMMEDI ATA NO DI SFAGI A (DOSS 6-7) DI SFAGI A REMI TTENTE I N TRATTAMENTO (DOSS 2-5) DECAN N ULAZI ON E POSTI CI PATA

25 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PROVE DI DEGLUTIZIONE: liquidi BSA 10 ml di acqua (3 cucchiai) e 50 ml (mezzo bicchiere) con blu di metilene Possibilmente in due momenti diversi della giornata nei due/tre giorni successivi liquidi breve.avi;deglutizione liquidi ottobre 2013.wmv

26 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PROVE DI DEGLUTIZIONE Fase orale Fase orale propulsiva Innesco del riflesso faringeo Coordinazione apnea-deglutizione Escursione laringea Caduta prematura Inalazione (immediata e/o a distanza) Rigurgito nasale Voce gorgogliante PUNTEGGIO: 0 nella norma 1 alterato 2 assente

27 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PUNTEGGI Alterazioni della fase di preparazione orale (presenza di uno o più dei sintomi descritti) alterata accoglienza orale incontinenza labiale difficoltà a formare e/o controllare il bolo riduzione dei movimenti mandibolari durante la masticazione Alterazioni della fase orale propulsiva (presenza di uno o più dei sintomi descritti) riduzione del movimento antero-posteriore della lingua aumento del tempo di transito orale sono necessari più atti deglutitori per liberare la cavità orale

28 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PUNTEGGI Alterazioni della fase faringea (presenza di uno o più dei sintomi descritti) ritardo dell innesco faringeo (liquidi > 2, semisolidi >3 ) fuoriuscita di liquido o bolo dalle vie nasali ristagno di cibo in faringe

29 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PROVE DI DEGLUTIZIONE Fase orale Fase orale propulsiva Innesco del riflesso faringeo Coordinazione apnea-deglutizione Escursione laringea Caduta prematura Inalazione (immediata e/o a distanza) Rigurgito nasale Voce gorgogliante Tosse riflessa Predeglutitoria Intradeglutitoria Postdeglutitoria Efficace Debole Gorgogliante Assente

30 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PROVE DI DEGLUTIZIONE: semisolidi Piccole quantità di semisolido con blu di metilene Possibilmente in due momenti diversi della giornata nei due/tre giorni successivi

31 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PROVE DI DEGLUTIZIONE Fase orale Fase orale propulsiva Innesco del riflesso faringeo Coordinazione apnea-deglutizione Escursione laringea Caduta prematura Inalazione (immediata e/o a distanza) Rigurgito nasale Voce gorgogliante PUNTEGGIO: 0 nella norma 1 alterato 2 assente

32 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO PROVE DI DEGLUTIZIONE Fase orale Fase orale propulsiva Innesco del riflesso faringeo Coordinazione apnea-deglutizione Escursione laringea Caduta prematura Inalazione (immediata e/o a distanza) Rigurgito nasale Voce gorgogliante Tosse riflessa Predeglutitoria Intradeglutitoria Postdeglutitoria Efficace Debole Gorgogliante Assente

33 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO Scuffiatura della cannula Prova di gestione delle secrezioni con blu di metilene Inalazione delle secrezioni Desaturazioni arteriose Complicanze respiratorie (no) Inalazione delle secrezioni No desaturazioni arteriose Assenza di complicanze respiratorie STOP A PROTOCOLLO Mantenere cannula cuffiata No possibile decannulazione PAZIENTE DISFAGICO DISFAGIA GRAVE: decannulazione Prove di deglutizione (liquidi, semisolidi, solidi) PAZIENTE NON DISFAGICO decannulazione DISFAGIA REMITTENTE: decannulazione possibile ma posticipata

34 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO DIAGNOSI - Disfagia neurogena da deficit cognitivo/comportamentale - Disfagia neurogena in stato vegetativo - Disfagia neurogena per i liquidi - Disfagia neurogena mista - Disfagia neurogena per i solidi - Altro - Non disfagia

35 La disfagia neurogena per i liquidi Il paziente è in grado di alimentarsi per os con dieta libera, ma presenta una disfagia per i liquidi che gli impedisce di idratarsi. Può dipendere da un deficit della lingua nel mantenere l acqua raccolta prima di dare inizio al riflesso della deglutizione, Oppure da un riflesso lento ed incoordinato o di difficile elicitazione (torpido)

36 La disfagia neurogena per i solidi Il paziente è in grado di alimentarsi per os con dieta semisolida e liquida. Non è in grado di mangiare cibi solidi per difficoltà di formazione del bolo a partire da consistenze solide.

37 La disfagia neurogena mista Il paziente è in grado di nutrirsi in sicurezza esclusivamente utilizzando un solo tipo di consistenza media (semisolida o semiliquida). 1. Nel primo caso prevale una difficoltà di gestione da parte della lingua e si vuole evitare la caduta eccessivamente rapida verso il piano glottico; 2. nel secondo caso prevale il deficit propulsivo della lingua verso la parte posteriore e si vuole favorire la caduta verso il piano glottico del bolo (è necessario un riflesso della deglutizione molto competente e rapido).

38 La disfagia neurogena cognitivo/comportamentale I pazienti che presentano disturbi comportamentali in eccesso (es. agitazione psico-motoria, esplosività) o in difetto (es acinesia, abulia, inerzia psico-motoria), i pazienti che presentano deficit cognitivi diffusi (es. deficit attentivi, facile distraibilità, esauribilità) o deficit focali (es. aprassia bucco-facciale), presentano un rischio di inalazione non costante, in quanto non dipende da un deficit strumentale della muscolatura o della coordinazione, ma dipende dal caos comportamentale e può verificarsi in modo inaspettato. Il rischio è maggiore soprattutto se il deficit cognitivocomportamentale si associa ad un minimo o moderato deficit strumentale orale o faringo-laringeo. cognitivo-comportamentale.wmv

39 CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT (Logemann et al, 1999) Osservazione durante prove di deglutizione: 1 cc di liquido, 1 cc di budino, ¼ di biscotto (a masticazione conservata) 22. Aprassia della deglutizione Residui orali Tosse, autodetersione delle vie aeree Ritardo di innesco Ridotta elevazione laringea Voce gorgogliante Deglutizioni ripetute per singolo bolo..

40 La disfagia neurogena nel paziente in stato vegetativo Molte delle condizioni protettive per una deglutizione sicura non possono essere presenti nei pazienti con turbe dello stato di coscienza. Mancano il controllo di capo e tronco, la consapevolezza di quanto sta accadendo, le funzioni cognitive diffuse e focali, sono possibili deficit sensoriali/motori indispensabili per una deglutizione sufficientemente sicura. In diversi pazienti è possibile attuare una deglutizione puramente riflessa, nella quale è il cibo in bocca ad attivare il processo, in assenza di consapevolezza o attenzione.

41 La disfagia neurogena nel paziente in stato vegetativo Non sono possibili una serie di attività volontarie coscienti quali il raschio, la tosse volontaria, la deglutizione su richiesta, il mantenimento di una postura sicura. E a rischio anche la coordinazione pneumo-fonica. Per questi motivi è ragionevole considerare potenzialmente disfagici tutti i pazienti con deficit dello stato di coscienza (coma e stato vegetativo).

42 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO DIAGNOSI DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale) Nutrizione orale 7: NORMALE IN OGNI SITUAZIONE dieta normale;non necessita di strategie o tempi maggiori. 6: INDIPENDENZA CON FUNZIONALITA LIMITATA/MODIFICATA; dieta normale, deglutizione funzionale Il paziente può presentare: lieve ritardo orale o faringeo, o ristagno ma compensato spontaneamente ed in modo indipendente; necessità di tempi più lunghi per il paso nessuna aspirazione o penetrazione qualunque sia la consistenza del cibo

43 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO DIAGNOSI Nutrizione orale con modificazioni della dieta e dell indipendenza 5: LIEVE DISFAGIA; supervisione a distanza, può avere necessità di restrizioni nella consistenza del cibo Può presentare uno o più dei seguenti aspetti: aspirazione solamente di liquidi sottili ma con un efficace riflesso della tosse in grado di pulire completamente penetrazione nelle vie aeree di una o più consistenze e fino alle corde vocali di una sola consistenza ma pulita spontaneamente ristagno faringeo pulito spontaneamente lieve disfagia con ridotta capacità masticatoria e/o ristagno orale pulito spontaneamente 4: DISFAGIA LIEVE-MODERATA; supervisione/indicazioni con minimo contatto, necessità di evitare uno o due tipi di consistenze Può presentare uno o più dei seguenti aspetti: ristagno faringeo pulito su indicazione ristagno orale pulito su indicazione aspirazione con una consistenza con tosse debole o non riflessa oppure penetrazione a livello delle corde vocali di due tipi di consistenze con tosse oppure penetrazione a livello delle corde vocali di un tipo di consistenza senza tosse

44 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO DIAGNOSI Nutrizione orale con modificazioni della dieta e dell indipendenza 3: DISFAGIA MODERATA; assistenza totale, supervisione o strategie, necessità di evitare uno o due tipi di consistenze Può presentare uno o più dei seguenti aspetti: moderato ristagno a livello faringeo pulito su indicazione moderato ristagno orale, pulito su indicazione penetrazione a livello delle corde vocali di due o più tipi di consistenze senza tosse aspirazione con due tipi di consistenze con tosse debole o non riflessa aspirazione con una consistenza senza tosse e penetrazione a livello delle corde vocali di una consistenza senza tosse

45 PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DEL GRAVE CEREBROLESO TRACHEOSTOMIZZATO DIAGNOSI Necessaria la nutrizione non orale Nutrizione 2: DISFAGIA orale MODERATA-SEVERA; con modificazioni della dieta e dell indipendenza massima assistenza o uso di strategia con nutrizione per bocca solo parziale (tollerabile al massimo una consistenza in modo sicuro con totale uso di strategie) 3: DISFAGIA MODERATA; assistenza totale, supervisione o strategie, necessità di evitare uno o due tipi di consistenze Può presentare uno o più dei seguenti aspetti: severo ristagno faringeo, incapace di pulire o necessità di ripetute indicazioni Può severa presentare perdita o uno ristagno o più di dei bolo seguenti a livello orale, aspetti: incapace di pulire o necessità di ripetute indicazioni moderato ristagno a livello faringeo pulito su indicazione aspirazione moderato on ristagno due o più orale, consistenze, pulito su non indicazione tosse riflessa, tosse volontaria debole aspirazione con una o più consistenze senza tosse e penetrazione a livello delle corde di penetrazione a livello delle corde vocali di due o più tipi di consistenze senza tosse una o più consistenze senza tosse aspirazione con due tipi di consistenze con tosse debole o non riflessa 1: DISFAGIA aspirazione SEVERA; con una consistenza senza tosse e penetrazione a livello delle corde vocali di una consistenza senza tosse niente per bocca: impossibile tollerare alimenti per bocca in modo sicuro Può presentare uno o più dei seguenti aspetti: severo ristagno faringeo, incapace di pulire severa perdita o ristagno del bolo a livello orale, incapace di pulire aspirazione silente con due o più consistenze, tosse volontaria non funzionale impossibile deglutire

46 coesione gelatina Budino alla vaniglia Budino di tapioca Pasta densità Olio marshmallow Crema di avena Piselli in scatola Burro di arachidi solidità Panna montata Formaggio spalmabile Fetta di arancia Crema di formaggio (filadelfia) elasticità Formaggio spalmabile Hot dog marshmallow Knox blocks masticabilità muffin craeker biscotti croccante Durezza albume Hot dog carota Caramella dura Tensione acqua ketchup Miracle whip (maionese) Omogeneizzato di carota Passata di pomodoro

47 Figure 3 a: National Dysphagia Diet Levels -- Summarized Foods Level 1: Dysphagia Pureed For moderate to severe dysphagia. The diet consists of pureed, homogenous, and cohesive foods. Foods should be pudding like. Any food that requires bolus formation, controlled manipulation, or chewing should be excluded. Level 2: Dysphagia Mechanically Altered For mild to moderate oral and/or pharyngeal dysphagia. This level consists of all foods from Level 1, plus foods that are moist, soft-textured, and easily formed into a bolus. Pieces can be no larger than one-quarter inch. This is a transition level from pureed texture to more solid foods and some ability to chew is required. The ability to tolerate mixed textures at this level will be individualized. Level 3: Dysphagia Advanced For mild dysphagia. This level consists of most textures except very hard, sticky, or crunchy foods. Foods should still be moist and in bite-size pieces at the oral phase of the swallow, more chewing ability is required. Level 4: Regular Diet All foods allowed, as tolerated.

48 Figure 3b: National Dysphagia Diet Levels -- Summarized Liquids Thin Nectar-like Honey-like Spoon-thick No alteration Slightly thicker than water; the consistency of un-set gelatin A liquid with the consistency of honey A liquid with the consistency of pudding Figure 5 : Correlation o f DOSS and NDD Texture Levels Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS) Recomme nded NDD Diet Levels and 2 2 and 3 3 and

49 bibliografia\marianjoy 5 point Secretion Severity Scale traduzione.pdf

50 bibliografia\penetration ASPIRATION SCALE pdf.pdf

51 fois.doc

52

53 QUALITY OF LIFE

54 QUALITY OF LIFE

55 QUALITY OF LIFE bibliografia\dysphagia Handicap Index.doc

56 CANNULA NON CUFFIATA PREREQUISITI Stabilità clinica sec CC Modena Saturimetria basale periferica >89% (ev anche in O 2t) PASS 2. Valutazione della gest ione delle secrezioni rino- oro- faringee FAIL: inalazione massiva (<90% stabile, o tosse persistente, difficoltà resp [FC+FR o apnea]) PASS: non segni inalazione immediati o a distanza Adot t are program m i di stim ola zione della deglut izione Cont rollo segni infezione respirat oria 4. Test di t appatura cannula (5 m in) FAIL 5. Sostit uzione con cannula calibro inferiore FAIL Sost it uzione con PASS PASS USARE VALVOLA FONATORIA FAIL Consulenza ORL o Pneum ol. FI BROLARI N GO- TRACH EO- SCOPI A cannula cuffiata 6. Svezzam ento da ca nnula trache ostom ica FAIL II PASS FAIL Gestione problemi internistici Fisioterapia respiratoria Usare valvola fonatoria FAIL PASS NO DECAN N ULAZI ON E NO DECAN N ULAZI ON E DECANNULAZI ONE POSSI BI LE