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1 Il documento definitivo è disponibile sul sito dell Agenzia Regionale Servizi Sanitari ( nella sezione Documenti www2.aress.piemonte.it/cms /documenti/documentiaress.html

2 SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE Massimo Spadola Bisetti Foniatra S.C. ORL 2 U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino

3 Screening della deglutizione Uno SCREENING è un test applicato ad una «popolazione» apparentemente sana o a stato sanitario ignoto soggetta ad un «rischio» più o meno elevato di presentare la malattia considerata Coinvolge tutti gli individui della popolazione con procedure poco costose e di rapido e semplice impiego

4 PDTA ospedale

5 Screening della deglutizione I Step I Valutare se il paziente è sveglio, vigile, in grado di collaborare per almeno 15 min. Se il paziente non ha tali requisiti si rivaluta dopo 24 h Se l esito resta invariato: nulla per os Se i requisiti sono presenti Step II

6 Screening della deglutizione II Step II Valutare se il paziente: è in grado di tossire; è in grado di controllare la saliva; è in grado di leccarsi le labbra; è in grado di respirare senza difficoltà; ha una voce normale (non umida, non gorgogliante, non rauca). Se il paziente non ha tali requisiti: nulla per os

7 Screening della deglutizione II Valutazione del cavo orale: se non è deterso, procedere a igiene orale (Il PDTA contiene indicazioni per la valutazione del rischio e delle modalità di pulizia del cavo orale in un paziente disfagico)

8 CRITICITA per lo screening della deglutizione: Chi è il personale sanitario opportunamente preparato/addestrato? (SIGN 2010,D) LLGG FLI 2007 e SIGN 2010 Lo screening della deglutizione deve essere effettuato da personale sanitario opportunamente formato Personale infermieristico Medico di base Medico di reparto Necessità di effettuare corsi aziendali / regionali di aggiornamento e formazione Training ad personam da parte di foniatra o logopedista

9 Test del bolo d acqua Massimo Spadola Bisetti Foniatra S.C. ORL 2 U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino

10 Test del Bolo d Acqua A paziente seduto, dare un cucchiaino d acqua per 3 volte; posizionare un dito a livello della laringe per avvertire l atto deglutitorio. Test positivo se: assenza della deglutizione comparsa di tosse e/o tosse ritardata alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un vocalizzo con A prolungata) Se il test è normale: ripetere la prova osservando il paziente mentre beve senza interruzione un bicchiere d acqua.

11 Test del Bolo d Acqua

12 Risultati Se la prova è negativa si procede a testare altre consistenze (semisolido/cremoso, solido) Se la prova è positiva: in ospedale: nulla per os ed idratazione sul territorio ed RSA: si escludono i liquidi dall alimentazione per os e si passa comunque a testare le altre consistenze al fine di stabilire se è almeno possibile un alimentazione per os con cibi cremosi/semisolidi

13 Popolazione con disfagia al domicilio/rsa: caratteristiche peculiari Età elevata Presbifagia / Patologia cronica (spesso Demenza) Pluripatologie Elevata fragilità Mantenimento alimentazione per os Screening con diverse consistenze

14 Prove di deglutizione Massimo Spadola Bisetti Foniatra S.C. ORL 2 U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino

15 PDTA Territorio (MMG/ResSanAss)

16 Prosecuzione del test In ospedale: prosegue lo stesso operatore (infermiere o medico) Sul territorio: la prosecuzione dello screening può essere eseguita dal MMG In alternativa, il paziente può essere inviato al Servizio di Logopedia competente per territorio per proseguire la valutazione indicando il sospetto di disfagia quale criterio di priorità.

17 Invio per Prima Valutazione della Deglutizione MMG - Invio richiesta con Codice Regionale : Valutazione dei disturbi comunicativi a maggiore complessità Sospetto di disfagia (criterio di priorità per l esecuzione della valutazione) Anagrafe Servizi di Logopedia FLI Piemonte

18 Criticità Il ricorso ai servizi di logopedia sul territorio è indispensabile per supplire alla carenza di foniatri e garantire una sollecita valutazione Nella Regione Piemonte i pazienti accedono alle prestazioni logopediche prevalentemente previa visita fisiatrica N.B.: la legge prescrive invio al logopedista da parte di un qualunque medico prescrivente valutazione / riabilitazione (Decreto 14 settembre 1994, n Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale del logopedista.)

19 Si precisa che... Il «rendiconto di prima valutazione logopedica della deglutizione» non prescrive atti, ma consiglia al MMG percorsi diagnostico-terapeutici, sulla base del PDTA. Viene inoltre previsto che il logopedista, sulla base delle risultanze della propria valutazione, possa richiedere al MMG l esecuzione di visita foniatrica, se ritiene opportuno un approfondimento.

20 Prova di deglutizione: Semisolidi Alimenti a consistenza semisolida omogenea (categoria C) tipo acqua gelificata o budino. Test positivo se: difficoltà di deglutizione comparsa di tosse e/o tosse ritardata alterazione della qualità della voce (vocalizzo con A prolungata)

21 Risultati Se la prova è negativa si procede a testare altra consistenza (solido) Se la prova è positiva: in ospedale: nulla per os ed idratazione sul territorio ed RSA: si escludono dall alimentazione le consistenze risultate positive

22 Prova di deglutizione: Solidi Alimenti a consistenza solida (categoria D) tipo banana o biscotti per l infanzia (che nell elaborazione orale diventa un semisolido) anziché es. cracker. La prova è considerata anormale in caso di ristagno del bolo nel cavo orale assenza dell'atto della deglutizione comparsa di tosse e /o tosse ritardata alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un vocalizzo con A prolungata)

23 Risultati Se la prova è negativa si concede dieta libera/solido-morbida valutando se vi è malnutrizione Se la prova è positiva: in ospedale: dieta cremosa/semisolida sul territorio ed RSA: dieta cremosa/semisolida con liquidi e follow-up

24 Monitoraggio foniatrico e logopedico Massimo Spadola Bisetti Foniatra S.C. ORL 2 U. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino

25 Collaborazione tra specialisti durante il monitoraggio Il monitoraggio del paziente disfagico avviene costantemente in collaborazione tra gli specialisti di dietetica/nutrizione clinica e foniatri/logopedisti, per le eventuali rivalutazioni periodiche delle indicazioni al tipo di nutrizione

26 OSPEDALI Le forze in campo S. NUTRIZIONE/DIETETICA FONIATRI: 21 RSA TERRITORIO LOGOPEDISTI

27 Epidemiologia Incidenza: percentuale dei nuovi casi sul totale di una certa popolazione/tempo

28 Epidemiologia :21= Prevalenza: percentuale degli affetti sul totale di in una certa popolazione

29 Monitoraggio

30 Monitoraggio: valutazione logopedica Una valutazione clinica standardizzata al letto del paziente (bedside assessment) dovrebbe essere effettuata da un professionista competente nella gestione della disfagia (di norma il logopedista) [FLI 1.7, SIGN 3.1] E raccomandata la valutazione clinica standardizzata (bedside assessment) secondo il Protocollo di Logemann o simili protocolli codificati [FLI 1.8, SIGN 3.1] Nei pazienti con disfagia devono essere valutate sempre le abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità decisionali [FLI 1.9, SIGN 7.4] + rivalutazione strumentale (foniatra) quando indicato

31 Monitoraggio e Valutazione logopedica Anamnesi generale e specifica Osservazione del paziente Esame clinico della deglutizione Grado B. L osservazione e la valutazione clinica sono i metodi usati maggiormente per valutare la disfagia, che si devono avvalere di specifici protocolli (bedside assessment, Logemann e simili) (ASHA, 2001; SIGN, 2010; FLI, 2007).

32 Osservazione ed esame clinico Bedside Examination Rilevazione dei pre-requisiti (vigilanza, attenzione, orientamento) Valutazione della sensibilità, motricità e prassie delle strutture oro-faringee e laringee Esecuzione di prove di deglutizione con sostanze e/o alimenti di diversa consistenza Presenza/assenza di segni patologici (tosse riflessa, voce umida o gorgogliante, tracce di bolo, etc.) Grado D. Nei pz con disfagia devono essere valutate sempre le abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità decisionali (SIGN 2010, FLI 2007)

33 Monitoraggio logopedico a domicilio /RSA Monitorare nel tempo: le caratteristiche cliniche del paziente il mantenimento della sicurezza e dell efficacia deglutitoria il rispetto delle norme precauzionali prescritte Intervento di approfondimento diagnostico, di supporto e di revisione delle modalità nutritive al modificarsi delle condizioni cliniche

34 Monitoraggio foniatrico PAZIENTI CON PATOLOGIA EVOLUTIVA Dovranno essere inseriti in un programma di controllo periodico al fine di rilevare possibili variazioni della gravità della disfagia La cadenza dei controlli andrà da personalizzata in base alla patologia ed alle caratteristiche del paziente stesso I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati regolarmente e con una frequenza relativa alle caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato nutrizionale, da un professionista competente nella gestione della disfagia [SIGN 2010, FLI 2007].

35 Monitoraggio foniatrico PAZIENTI CON PATOLOGIA STABILIZZATA Pazienti con patologie stabilizzate Pazienti colpiti da noxa patogena che ha determinato acutamente la disfagia (es.: trauma cranico) dovranno essere ricontrollati al manifestarsi od all aggravarsi, se già presente, di alcuno dei segni e sintomi della disfagia (elencati anche nel PDTA)

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