M. Spadola Bisetti Otorinolaringoiatria Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino

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1 Percorso Oncologico del paziente malato per Tumore Testa e Collo Valutazione del «sistema» italiano La riabilitazione ed il follow up M. Spadola Bisetti Otorinolaringoiatria Universitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino

2 13 Aziende Sanitarie Locali 3 Az.Ospedaliere 3 Az.Ospedaliere Universitarie Regione Piemonte

3 Livelli di Assistenza Reparto Ospedaliero Acuti Piano Riabilitativo Individualizzato PRIn Attività Riabilitative Ospedaliere 2 livello PRIn 1 livello PRIn Lungodegenza PRIn Attività Riabilitative Territoriali 2 livello PRIn 1 livello

4 Criticità del sistema Risposta riabilitativa della fase acuta e post-acuta non sufficiente alla domanda con conseguente prolungata permanenza dei pazienti nei reparti per acuti Liste di attesa eccessivamente lunghe e scarsamente attendibili (possibilità di prenotazione in più sedi) Utilizzo inappropriato e/o disomogeneo del nomenclatore regionale e delle linee guida dei Livelli Essenziali di Assistenza per l erogazione delle prestazioni ambulatoriali Sistema di indicatori regionali macchinosi ed imprecisi Cure riabilitative domiciliari insufficienti e disomogenee scarsamente integrate con le restanti cure domiciliari non hanno una valorizzazione Rischio di molti casi di inappropiatezza

5 Progetto Riabilitativo Individualizzato (PRIn) vincolante per l ingresso del paziente nel percorso riabilitativo redatto dal Fisiatra con valutazione effettuata nel reparto per acuti indispensabile per l attivazione del percorso riabilitativo postdimissione Criticità Lo specialista Fisiatra ha ridotta competenza nel campo dei disturbi comunicativi e della disfagia La gestione della Logopedia in molti casi in ospedale e sempre sul territorio è diretta da un Fisiatra Il Progetto Riabiltativo Individualizzato per disturbi comunicativi o/e della deglutizione redatto da un Foniatra/ORL non viene accettato per accesso alla riabilitazione di 2 livello senza un avvallo del Fisiatra

6 Ruolo del Foniatra Valutazione della capacità deglutitoria Valutazione clinica Diagnostica strumentale (FEES) Individuazione dei meccanismi compromessi Individuazione dei disturbi comunicativi associati (disfonie e dislalie ma anche afasie, anartrie) Indicazioni inerenti: Possibilità di alimentazione per os Scelta delle consistenze Entità del rischio di inalazione del bolo Posizionamento/rimozione di sondini (SNG, PEG, accessi venosi) Rimozione di cannula tracheale Possibilità comunicative Prescrizione dell attività riabilitativa logopedica Prescrizione di ausilii alla comunicazione

7 Il Logopedista Operatore sanitario, formato tramite un corso di Laurea Universitario, che si occupa: dell'inquadramento del paziente foniatrico inteso come misurazione dei suoi deficit; del trattamento riabilitativo delle patologie di competenza foniatrica

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9 OSPEDALI Le forze in campo S. NUTRIZIONE/DIETETICA Residenze Sanitarie Assistenziali FONIATRI: 20 TERRITORIO LOGOPEDISTI: 126 centri

10 In Piemonte dal 2010 è stata istituita la Rete regionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica 13 strutture per adulti 2 strutture pediatriche Gestione della Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) e della Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD) Prescrizione di addensanti, acqua gelificata, integratori

11 Rete Oncologica Piemonte Valle d Aosta GIC tumori testa-collo A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino REFERENTE: Mario Airoldi - Oncologia COMPONENTI: Giancarlo Pecorari Chirurgia ORL Ettore Passet Chirurgia ORL Guglielmo Ramieri Chirurgia maxillo facciale Paolo Demo Garzino Chirurgia maxillo facciale Umberto Ricardi Radioterapia Marina Schena Oncologia Oliviero Ostellino Oncologia Professionisti a chiamata: Concetta Finocchiaro Dietologia Riccardo Torta Psiconcologia Marta Gambino Logopedista Veronica Perlo Terapia antalgica e cure palliative Alessandro Valle Terapia di supporto e lungo-degenza Antonino Lombardo C.P.S.E. Mario Grosso C.P.S.I. Giancarlo Gasparro C.P.S.I. Katya Sartori C.P.S.I. Luigi Chiusa Anatomia Patologica Caterina Chiara Bianchi Radiologia Stefano Carossa Odontostomatologia Gianfranco Gassino Protesica In tutta la rete (15 sedi per i tumori testa-collo): 5 Logopediste 0 (Zero!) Foniatri

12 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) della disfagia Pazienti con disfagia motoria orofaringea: alterazione della progressione degli ingesta liquidi, solidi, gassosi o misti dal cavo orale all esofago dovuta ad alterata coordinazione della biomeccanica deglutitoria ovvero per deficit neuromuscolare degli apparati effettori della deglutizione

13 Malattie neurologiche Tumori del tronco Trauma cranico Stroke Paralisi cerebrale Sindrome di Guillain-Barrè Morbo di Huntington Sclerosi multipla Poliomielite Sindrome post-polio Discinesia tardiva Encefalopatie metaboliche Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) Morbo di Parkinson Demenza Malattie miopatiche Malattie del connettivo (overlap syndrome) Dermatomiosite Miastenia grave Distrofia miotonica Distrofia oculofaringea Criteri di inclusione Polimiosite Sarcoidosi Sindromi paraneoplastiche Malattie infettive Difterite Botulismo Malattie di Lyme Sifilide Mucosite (Herpes, Cytomegalovirus, Candida,ecc.) Malattie metaboliche Amiloidosi Sindrome di Cushing Tireotossicosi Morbo di Wilson Cause jatrogene Effetti collaterali di terapie farmacologiche (chemioterapia, neurolettici, ecc.) Esiti di interventi chirurgici Esiti di radioterapia Lesioni da sostanze corrosive, causticanti, etc

14 Il documento è stato redatto per conto dell (ex) Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (AReSS) della Regione Piemonte. È disponibile sul sito dell AReSS ( nte.it/cms/index.php) nella sezione Documenti www2.aress.piemonte.it/cms/documenti/documenti-aress.html

15 PDTA Kit completo di informazioni e strumenti per il rilievo di segni della disfagia e la sua prima rimediazione Definizione consistenze Farmaci Screening Questionario autovalutazione Ricette per disfagici Valutazione rischio malnutrizione Pulizia del cavo orale Esempi di modulistica

16 PDTA Ospedale

17 PDTA Territorio (MMG/RSA)

18 Visita Foniatrica e di Nutrizione Clinica MMG

19 Monitoraggio foniatrico periodico Pazienti con patologia evolutiva Dovranno essere inseriti in un programma di controllo periodico al fine di rilevare possibili variazioni della gravità della disfagia La cadenza dei controlli andrà da personalizzata in base alla patologia ed alle caratteristiche del paziente stesso I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati regolarmente e con una frequenza relativa alle caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato nutrizionale, da un professionista competente nella gestione della disfagia [SIGN 2010, FLI 2007].

20 Monitoraggio foniatrico al bisogno Pazienti con patologia stabilizzata Pazienti con patologie stabilizzate Pazienti colpiti da noxa patogena che ha determinato acutamente la disfagia (es.: trauma cranico) Dovranno essere ricontrollati al manifestarsi od all aggravarsi, se già presente, di alcuno dei segni e sintomi della disfagia da un professionista competente nella gestione della disfagia

21 Assistenza domiciliare (Medico di Famiglia) Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.): pazienti con patologie gravi, in condizioni di non autosufficienza o malati terminali per cure dopo un ricovero o in alternativa al ricovero visite del medico di medicina generale e dei medici specialistici, prestazioni infermieristiche, riabilitative e di assistenza alla persona Assistenza domiciliare programmata (A.D.P.): pazienti non deambulanti, con particolari patologie croniche o invalidanti, non in grado di recarsi o di essere trasportati di essere presso l ambulatorio visite programmate del medico di famiglia Assistenza domiciliare infermieristica (S.I.D.): pazienti che, a causa di limitazioni fisiche e/o ambientali, non sono in grado di recarsi presso gli ambulatori infermieristici prestazioni infermieristiche: medicazioni, terapie iniettive ecc. Prestazioni infermieristiche estemporanee (P.I.E.): prestazioni occasionali effettuate a soggetti per i quali non è prevista una presa in carico continuativa prelievo ematico, elettrocardiogramma, etc

22 Le Funzioni dimenticate (e non riabilitate!) Olfatto Gusto Buccalità Chiusura velare Masticazione Salivazione Voce e articolazione Contrattilità muscolare Tosse Deglutizione

23 Il Gusto Le terminazioni gustative sono in grado di riconoscere quattro sapori, con diversa sensibilità in varie zone del cavo orale: nelle glossectomie parziali: dispercezioni gustative Daltonismo gustativo?

24 1) Terminazioni dei nervi olfattivi con recettori specifici (mucosa nasale) Vie centrali 2) bulbo olfattivo 3) secondo neurone olfattivo L Olfatto 4) Bulbo controlaterale 5) Aree pre-piriformi 6) Amigdala 7) Ippocampo 8) Corteccia olfattiva (frontale retrobulbare)

25 Riconoscimento degli odori Rapporti con l organo del gusto Connessioni con il sistema limbico Funzioni anticipatorie Funzioni protettive Funzioni sessuali... L Olfatto

26 Gli Odori Sostanze con particolari caratteristiche: Volatili Alta tensione di vapore Solubili nei solventi dei lipidi Sostanze che stimolano la sola mucosa olfattiva: Chiodi di garofano Lavanda Benzolo Xilolo Sostanze che stimolano m.o. e recettori trigeminali: Canfora Piridina Cloroformio Ac. acetico Etere Daltonismo olfattivo?

27 L Olfatto Riduzione /perdita mucosa olfattiva (possibilità di rigenerazione?) Alterazioni del flusso aereo nasale Alterazioni quali/quantitative del muco nasale (eccesso/difetto) Alterazioni della birinalità Alterazioni dei rapporti con la cavità orale ed il gusto Perdita dei ricordi olfattivi (e gustativi?)

28 Il Foniatra Vous dites: AAAA Vous avez une maladie très rare: il vous manque les lettres majuscules aaaaaaa (Grazie per l attenzione)

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