La NIV funziona. Key-point. Aumenta VT. riduce WOB. Mette a riposo i muscoli respiratori

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2 La NIV funziona Aumenta VT riduce WOB Mette a riposo i muscoli respiratori Key-point

3 Applicazione più comuni della NIV in ACUTO Riacutizzazioni di BPCO Edema polmonare acuto Scompenso respiratorio acuto nella Obesità/ipoventilazione Attacco asmatico non-responsivo Acute Lung Injury ---> ARDS Weaning difficile dalla VM (IOT)

4 Applicazioni emergenti Marcata compromissione respiratoria in CAP Riacutizzazioni in Fibrosi cistica Trattamento palliativo della dispnea Paziente Immunocompromesso Durante procedure invasive (PEG-FBS) Supporto peri-operatorio

5 Applicazione della NIV IN CRONICO BPCO/FC Neuromuscolari Malattie Gabbia Toracica Obesità/Ipoventilazione Fibrotorace ventilazione a lungo termine domiciliare

6 NIV : indicazioni e limiti Dove... Chi... (e perchè...) Quando... Come...

7 Applicazioni NIV esclusive per ambienti rianimatori (ICU) ALI: acute lung injury (PaO2/FiO2 : ) ARDS: acute respiratory distress syndrome (PaO2/FiO2 : <100) ASTHMA ALI-ARDS weaning IOT

8 Applicazioni NIV esclusive per reparti specialistici

9 Campi di applicazioni NIV in DEA trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II) secondario a: Riacutizzazione BPCO Edema polmonare acuto Ipoventilazione/obesità

10 INDICAZIONE PRINCIPALE ALLA NIV trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II) ipercapnia = ipoventilazione NIV incremento della ventilazione = riduzione della capnia

11 Riacutizzazione BPCO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERCAPNICA ACIDOSI RESPIRATORIA SCOMPENSATA

12 Razionale della NIV in IRA ipercapnica secondaria a riacutizzazione di BPCO Concetto di soglia di fatica muscolare respiratoria acuta Condizione caratterizzata dalla incapacità di un muscolo di sviluppare forza o velocità e/o forza contrattile in seguito ad aumentato carico di lavoro, reversibile con il riposo. 12

13 0.8 Soglia di fatica Forza: PDI/PDIm Aumento carico resistivo riacutizzazione bpco Aumento Frequenza Respiratoria normale Tempo: TI/tot

14 0.8 Soglia di fatica Forza: PDI/PDIm riduzione carico resistivo riacutizzazione bpco Riduzione Frequenza Respiratoria normale Tempo: TI/tot

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18 RIDUCE NECESSITA DI IOT RIDUCE TEMPI DI DEGENZA

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21 Trattamento dell insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria scompensata (ph < 7.35) La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici ed il ph (A) riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A) riduce la mortalità ad un anno (C). Cochrane. 2005

22 ..quando NO Courtesy of E. Calderini

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24 Il FATTORE TEMPO E CRUCIALE E IL DANNO PEGGIORE QUELLO DI RITARDARE LA INTUBAZIONE Key-point

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26 Applicazione della NIV in DEA Riacutizzazione BPCO Edema polmonare acuto Scompenso respiratorio nel grande obeso

27 Rationale of NIV in ACPE CPAP PIT FRC RV LV afterload PaO2 WOB Improve cardiac performance Reduce pulmonary congestion

28 IntraThoracicPressure and LV function AO ITP LV (CPAP 0) 5 (CPAP 15) Ptm= 100 -(-20)=120 Ptm= 100-(-5)=105

29 ACPE treatment CPAP or NIV (Bilevel-PAP)? Face-mask or Helmet?

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32 Conclusions from studies British thoracic society Standard of care report CPAP has been shown to be effective i patients with cardiogenic pulmonary oedema who remain hypoxic despite maximal medical management. NIV should be reserved for patient in whom CPAP is unsuccessful

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38 Face-mask or Helmet?

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40 Applicazioni della NIV... Riacutizzazione BPCO Edema polmonare acuto Scompenso respiratorio nel grande obeso

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43 NIV : indicazioni e limiti Dove... Chi... (e perchè...) Quando... Come...

44 il nemico pubblico n 1 della NIV? L IMPROVVISAZIONE Key-point

45 PER INIZIARE BISOGNA: 1) AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO (I fondamentali e gli aspetti pratic della NIV) 2)AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI (ci vuole spazio.. Il corridoio non va bene ) 3)AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE (Ventilatori maschere, circuiti umidificatori, accessori) 4) AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO (Per iniziare ma ANCHE per proseguire)

46 AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO TUTTI DEVONO CONOSCERE GLI ASPETTI PRATICI DELLA NIV Aspetti pratici della NIV... I circuiti sono montati correttamente? i sistemi anti-rebreathing... sono ok? le linee di connessione... sono ok? Che accessori sono necessari? connettori ossigeno..ci sono? filtri antibatterici... servono? umidificatori (HME- HWH)... che differenze fra uno o l altro? trappole anticondensa... ehh? L interfaccia è la migliore possibile?...cambiarla ai primi segni di decubiti) Il sistema di monitoraggio funziona? protocolli... check list... scrivere tutto

47 Il fattore principale nel successo della NIV è dato dall esperienza del gruppo che la pratica Key-point

48 Applicazione della NIV... Setting cronico COPD NMD CWD CHS OHS

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54 Criteria to initiate NIV in the chronic setting Diurnal hypercapnia (NM patients) After an acute respiratory failure (NM patients) Nocturnal hypoventilation (?) Sleep disruption, daytime hypersomnolence, excessive fatigue, morning headaches Polysomnography ++ No precise criteria Mean SaO 2?, % of time spent with a SaO 2 < 90%? Level of transcutaneous or end tidal CO 2? Sleep fragmentation, apnea - hypopnea index?

55 ATTENZIONE Non-invasive ventilation and airway structure and function The use of NIV as an aid in airway clearance techniques in neuromuscular disease Dr Michelle Chatwin Consultant Physiotherapist Royal Brompton Hospital, London, UK 9 th September 2013

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57 Long term home NPPV in children (France ) < 3 yrs 3-5 yrs 6-11 yrs yrs 5 0 NM scoliosis CCH OSA CF other Fauroux et al, Pediatr Pulmonol 2003;35:119

58 Noninvasive Bilevel PS improves alveolar ventilation during (REM) sleep in CF % of time with SaO 2 >90% Change in PtcPCO 2 (mmhg) fromnremtoremsleep ** NREM REM TST Milross et al.ajrccm2001;163:129 * RA LFO2 BVS * ** *p<0.05 RA LFO2 BVS

59 Niv is associated with an improvement in nocturnal gas exchange in children with neuromuscular diseases (n=40) 100 SaO 2 (%) p= Transcutaneous PCO2 (mm Hg) p= min SaO2 mean SaO2 45 PtcCO2 Simonds et al. Eur Resp J 2000;16:476

60 Niv improves nocturnal hypoventilation in CF patients Awake NREM REM Minute ventilation (L/min) Room air Oxygen Bilevel PS Tidal volume (L) Room air Oxygen Bilevel PS Respiratory rate (breaths/min) Room air Oxygen Bilevel PS Milross et al. AJRCCM 2001;163:

61 Long term Niv use (6 months) in patients with cystic fibrosis N=8 Before)NPPV A-er)6)months)NPPV Weight)(kg) FEV1)(%)pred) PaO 2 )(mm)hg)) PaCO 2 )(mm)hg) 60) 44 65) 41 PTPes)(cm)H 2 O.s.min L1 )) 329) 223) PTPdi)(cm)H 2 O.s.min L1 ) TwPdi)(cm)H 2 O) Milross et al. AJRCCM 2001;163:129

62 Long term Niv use is associated with an increase in survival in DMD patients Inc Pre Mort NPPV Total Duchenne muscular dystrophy population in Denmark Mortality / 100 years NIV users 0.9 " 43.4 per 100 Jeppesen et al. Neuromuscular Disorders 2003;13:804

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64 Niv.. Quando NO Courtesy of E. Calderini

65 NIMV Selezione del paziente in emergenza 3- escludere Pz con precise controindicazioni a NIMV arresto respiratorio o FR<12 Ostruzione vie aeree coma (Kelly 4-5-6) necessità di proteggere le vie aeree (vomito, traumi ustioni facciali ) eccesso di secrezioni instabilità emodinamica, aritmie minacciose agitazione, impossibilità del Pz a collaborare impossibilità di adattare l interfaccia PNX non drenato

66 Trattamento dell insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO Indicazioni per l intubazione Arresto respiratorio PaO 2 /FiO 2 < 200 o < 40 mmhg in aria ph<7.25 e PaCO 2 > 60 mmhg Instabilita emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Stato mentale alterato, paziente non collaborante Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Insufficienza Multiorgano oppure FALLIMENTO NIV : peggioramento clinico/ emogasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento EGA dopo 4-6 ore