Creata per semplificare le impostazioni iniziali in differenti condizioni cliniche

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1 Guida NIV Creata per semplificare le impostazioni iniziali in differenti condizioni cliniche Cosa scegliere per la NIV Controindicazioni per la NIV Fattori Predittivi di fallimento della NIV Cosa monitorare durante la NIV La scelta dell interfaccia, del ventilatore e del circuito è legata alla gravità della patologia di ciascun paziente e all esperienza clinica del Medico e/o del Fisioterapista Respiratorio I consigli in questa guida NON sostituiscono un buon giudizio clinico I valori di impostazione sono pressioni proposte per iniziare l applicazione della NIV e potrebbero arrivare fino al limite superiore o anche superarlo se necessario Le impostazioni si riferiscono solo alla Ventilazione in Supporto di Pressione (che è di gran lunga la più usata nella pratica clinica per la NIV) se non specificato La frequenza di backup dipende dalla frequenza spontanea del paziente / l impostazione del Tempo di Rampa dipende dalla richiesta ventilatoria Solo per pazienti adulti

2 Classificazione dell interfaccia paziente Maschera nasale Maschera oro-nasale Maschera facciale

3 Come Leggere Scegliere i migliori dispositivi e impostazioni per applicare la NIV per differenti patologie Per ogni categoria, iniziare prima con la migliore scelta e se non disponibile passare alle alternative Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell ossigeno Migliore scelta Tipo di Maschera #1 Tipo di circuito #1 Ventilatore #1 Impostazioni #1 Sistema di erogazione dell ossigeno #1 1 alternativa Tipo di Maschera #2 Tipo di circuito #2 Ventilatore #2 Impostazioni #2 Sistema di erogazione dell ossigeno #2 2 alternativa Tipo di circuito #3 Ventilatore #3 Esempio - A seconda del materiale compatibile a disposizione si potrebbe scegliere : Maschera #1 + Tipo di circuito #3 + Ventilatore #2 + Impostazioni #1 + Ossigeno #1

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5 Riacutizzazione BPCO grave ph < 7.30 Ambiente protetto (Terapia intensiva, terapia intensiva respiratoria, unità sub-intensiva etc.) Migliore scelta 1 alternativa 2 alternativa Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Oro-nasale Facciale Monotubo con perdita intenzionale Monotubo con valvola espiratoria Doppio tubo Compensazione delle perdite Frequenza di backup Monitoraggio delle forme d onda 1 PEEP = 4-8 cmh2o (Attenzione non superiore a 8) 2 PS sopra PEEP = cmh2o e superiore Frequenza di backup 8-12 bpm PAV 3 Sistema di erogazione ell ossigeno Circuito esterno a basso flusso per raggiungere SaO2 > 92% Miscelatore Aria-Ossigeno 1. D. Georgopoulos, G. Prinianakis, E. Kondili: Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intensive Care Med (2006); 32: L. Appendini, A. Patessio, S. Zanaboni, et al: Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med (1994); 149: PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: BPCO grave

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7 Riacutizzazione BPCO moderata 7.30 < ph < 7.35 Possibilmente fuori dalla terapia intensiva 1 Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell ossigeno Migliore scelta Nasale Monotubo con perdita intenzionale Compensazione delle perdite Frequenza di backup PEEP = 4-6 cmh2o PS sopra PEEP = 8-15 cmh2o e superiore Frequenza di backup 8-12 bpm Circuito esterno a basso flusso per raggiungere SaO2 > 92% 3 1 alternativa Oro-nasale Monotubo con valvola espiratoria 2 PAV 4 2 alternativa Facciale Doppio tubo 1. PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards. A multicenter randomised controlled trial.the Lancet (2000); 355: F. Lofaso, P. Aslanian, JC. Richard, et al: Expiratory valves used for home devices: experimental and clinical comparison. Eur Respir J (1998); 11: PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and oxygen administration Thorax (2000); 55: PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: BPCO moderata

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9 Edema polmonare cardiogeno Pre-Ospedaliero, emergenza, terapia intensiva, Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell ossigeno Migliore scelta Generatore ad alto flusso con valvola CPAP e maschera oro-nasale 1 PEEP = ~10 cmh2o per raggiungere SaO2 > 92% 2 Ossigeno ad alta pressione e Venturi 1 alternativa Facciale Monotubo In caso di ipercapnia : Compensazione delle perdite CPAP = 6-10 cmh2o 3 PS sopra PEEP = 6-10 cmh2o Miscelatore Aria-Ossigeno 2 alternativa Maschera nasale Casco 4 (solo con CPAP Doppio tubo ad alto flusso) 1. J. Masip, M. Roque, B. Sanchez, et al: Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis. JAMA (December 28, 2005); 294: No M. Park, MC. Sangean, M. de S.Volpe, et al: Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med (2004); 32: S. Nava, G. Carbone, N. Dibattista, et al: Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, randomized trial. Am J Respir Crit Care Med (2003); 168: D. Chiumello, P. Pelosi, E. Carlesso, et al: Noninvasive positive pressure ventilation delivered by helmet vs. standard face mask. Intensive Care Med (2003); 29: Edema Polmonare Cardiogeno (EPC)

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11 Insufficienza respiratoria ipossica Pre-Ospedaliero, emergenza, terapia intensiva, Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell ossigeno Migliore scelta Oro-nasale Monotubo con perdita intenzionale Compensazione delle perdite Frequenza di backup Monitoraggio delle forme d onda PEEP = 4-8 cmh2o 1 PS sopra PEEP = cmh2o e superiore 2 Frequenza di backup bpm Miscelatore Aria-Ossigeno 1 alternativa Facciale Monotubo PAV 3 2 alternativa Casco 4 (possible asincronia paziente/ventilatore) Doppio tubo 1. E. L Her, N. Deye, F. Lellouche, et al: Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation during Acute Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med (2005);Vol 172: M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. (2007); 35: M. Fernandez-Vivas, J. Caturla-Such, J. Gonzalez de la Rosa, et al: Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med (2003); 29: P. Navalesi, R. Costa, P. Ceriana, et al: Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med (2007); 33: Ipossia

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13 Controindicazioni alla ventilazione non invasiva Controindicazioni assolute 1 Controindicazioni relative Arresto cardiaco o respiratorio Insufficienza d organo non respiratorio (es. Sanguinamento GI, instabilità emodinamica ) Ostruzione delle vie aeree superiori Necessità di proteggere le vie aeree Impossibilità di rimuovere le secrezioni Chirurgia o trauma facciale Coma e grave danno sensorio 2 Agitazione o diaforesi 3 Grave ipossia (es. PaO2/FiO2 < 100) 4 Respiro spontaneo molto limitato 1.Timothy W. Evans: International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute repiratory failure. Intensive Care Med (2001); 27: R. Scala, M. Naldi, S. Nava: Non-invasive positive pressure ventilation in COPD patients with acute hypercapnic respiratory failure and altered level of consciousness. Chest (2005); 128: JM. Constantin, E. Schneider, S. Cayot-Constantin, et al: Remifentanil-based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Med (2007); 33: M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: Controindicazioni

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15 Fattori predittivi di fallimento della NIV Riacutizzazione BPCO 1 Emogas arterioso a 2 ore 2 Frequenza Respiratoria a 2 ore Se il ph NON migliora 7.25 e/o la Frequenza Respiratoria è ancora 35 atti/min allora la possibilità di fallimento della NIV è molto alta SAPS II > 29 all ammissione Edema polmonare cardiogeno 3 All ammissione ph < 7.25 Infarto miocardico acuto Ipercapnia Frazione di Eiezione < 30% Pressione sanguigna < 140 mmhg Insufficienza respiratoria acuta 4 SAPS II > 34 all ammissione PaO2/FiO2 < 175 dopo 1 ora di NIV 1. S. Nava, P. Ceriana: Causes of failure of non-invasive ventilation. Respir Care (2004); 49: M. Confalonieri, G. Garuti, M.S. Cattaruzza, et al: A chart of failure risk for non-invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J (2005); 25: J. Masip, J. Paez Montserrat, MS. Parejo, et al: Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med (2003); 29: M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: Fattori predittivi di fallimento

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17 Cosa monitorare durante la NIV Frequenza Respiratoria SaO2 (monitoraggio continuo) SAPS II Frequenza cardiaca (in continuo) e eventualmente l ECG Stato sensoriale (Scala di Kelly) 1 Perdite Attività dei muscoli accessori Adattamento (compliance) alla NIV 2 Volume di Tidal espiratorio (misurato o stimato) Attenzione 3 : se necessario non rimandare l intubazione 1. BJ. Kelly, MA. Matthay: Prevalence and Severity of Neurologic Dysfunction in Critically Ill Patients* Influence on Need for Continued Mechanical Ventilation. Chest (1993); 104: M. Moretti, C. Cilione, A.Tampieri, et al: Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after an initial (>48 hrs) successful attempt.thorax (2000); 55: NS. Hill, MD, J. Brennan, MD, E. Garpestad, MD, et al: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med (2007); 35, No. 10: Cosa monitorare

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19 Note :

20 Philips Healthcare fa parte del gruppo Royal Philips Electronics Come raggiungerci Asia Europe, Middle East,Africa Latin America North America (toll free, US only) Customer Service (toll free, US only) Respironics Europe,Africa, Middle East Respironics Germany Respironics France Respironics Italy SRL Respironics UK Respironics Switzerland Respironics Asia Pacific Respironics Australia Koninklijke Philips Electronics N.V. Tutti i diritti riservati. Philips Healthcare si riserva il diritto di modificare le specifiche e/o cessare la produzione di un prodotto in qualsiasi momento senza alcun preavviso od obbligo e non è responsabile delle eventuali conseguenze derivanti dall'uso della presente pubblicazione. Stampato in Francia. RIT HPV 011 I * OCT 2009