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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BARI FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA SEZIONE DI MALATTIE DELL APPARATO RESPIRATORIO Direttore: Prof. O. RESTA Fisiopatologia ed inquadramento clinico dell OSAS Onofrio Resta-Vitaliano Quaranta Trani,

2 SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno è caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori, mentre l input centrale per la respirazione ed i movimenti toracici ed addominali sono PRESERVATI.

3 Effetti del sonno sulla respirazione Sonno Inputs corticali Sensitività chemorecettoriale Motoneuroni respiratori Contrazione Muscolatura respiratoria Meccanica respiratoria: Resistenza al flusso FRC Rapporto VQ Ipoventilazione Ipossiemia Ipercapnia

4 IMPORTANZA DELL AROUSAL: UNA NUOVA DEFINIZIONE DI IPOPNEA ATTENZIONE AGLI AROUSAL: NECESSITA DELLA TRACCIA PSG PER POTER SCORARE LE IPOPNEE OSTRUTTIVE SECONDO LINEE GUIDA AASM NECESSARIA LA TRACCIA PSG PER POTER DEFINIRE L INDICE AHI CHE GUIDA: -DECISIONI DIAGNOSTICHE -DECISIONI TERAPEUTICHE Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 8, No. 5, 2012

5 FISIOPATOLOGIA DELL OSAS

6 OSAS: UNA SINDROME COMPLESSA E MULTIFATTORIALE

7 MOMENTI PATOGENETICI 1. ANATOMIA E COLLASSABILITA FARINGEA 2. RISPOSTA VENTILATORIA AD UN DISTURBO VENTILATORIO (LOOP GAIN) 3. CAPACITA DELLE VIE AEREE SUPERIORI AD IRRIGIDIRSI/DILATARSI IN RISPOSTA AD UN INCREMENTO DEL DRIVE RESPIRATORIO 4. SOGLIA DI AROUSAL

8 ANATOMIA E COLLASSABILITA FARINGEA

9 Modello del resistore di starling nella patogenesi della Sleep Apnea: patologia delle alte vie respiratorie pressione CRITICA pressione ATMOSFERICA pressione TRACHELALE Flusso normale Ipoventilazione Apnea Ostruttiva Pcri< P atmosfera o tracheale Pcrit> P tracheale P tracheale >Pcrit Pcrit Soggetti normali: -10 cmh20 Russatori: tra -10 cmh20 e 5 cmh20 Ipoventilanti/ipoapnoici: tra -5cmH20 e 0 cmh20 Apnoici: >0cmH20 Schwartz e coll

10 OSAS OBESI VS OSAS NON OBESI

11 Nei pz OSAS NON OBESI predominano alterazioni della STRUTTURA OSSEA. nasofaringe Nei pz OSAS OBESI predominano alterazioni delle STRUTTURE MOLLI e della posizione dell osso IOIDE

12 STUDIO STAR: 126 PZ CON OSAS MEDIO-SEVERO NON TOLLERAMTI ALLA CPAP

13 Negli OSAS severi è presente in maniera significativa: -Maggior spessore del palato molle -Posizionamento in basso dell osso iode -RIDUZIONE DELL AREA DELLE VIE AEREE A LIVELLO DELL UVULA IN ESPIRAZIONE FORZATA

14 A LIVELLO DELL UVOLA A LIVELLO DELL IPOFARINGE Negli OSAS severi vi è un restringimento delle vie respiratorie a livello dell uvula in espirazione forzata (<50m2)

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16 MOMENTI PATOGENETICI 1. ANATOMIA E COLLASSABILITA FARINGEA 2. RISPOSTA VENTILATORIA AD UN DISTURBO VENTILATORIO (LOOP GAIN) 3. CAPACITA DELLE VIE AEREE SUPERIORI AD IRRIGIDIRSI/DILATARSI IN RISPOSTA AD UN INCREMENTO DEL DRIVE RESPIRATORIO 4. SOGLIA DI AROUSAL

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18 SISTEMA DI CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE Plant gain: periferico Controllor gain: centrale VE= K* VCO2 PaCO2* (1-VD/VT) Ad un medesimo livello di Pa CO2 si hanno diversi livelli di risposta ventilatoria alveolare ( sensibilità del sistema allo stimolo CO2 ) Khoo e coll., 2000

19 RUOLO DEL CONTROLLOR GAIN NEL SONNO

20 LOOP GAIN LOOP GAIN= RISPOSTA VENTILATORIA DISTURBO VENTILATORIO J Appl Physiol 114: , 2013.

21 UPPER AIRWAY GAIN ovvero predisposizione delle vie aeree a dilatarsi ed irrigidirsi in funzione dell aumentato drive respiratorio B: ventilazione immediatamente successiva alla caduta della pressione di CPAP. C: Nuovo livello di ventilazione dopo il compenso del drive respiratorio (aumento della CO2). J Appl Physiol 114: , 2013.

22 SOGLIA DI AROUSAL: NECESSITA DI RESPIRARE Soglia Arousal RESPIRO INSTABILE: soglia di arousal (necessità di respirare) cade prima dell intersezione tra loop gain ed upper airway gain

23 ATTIVITà GENIOGLOSSO (attività muscoli dilatatori) CRESCE PRIMA D UN AROUSAL CORTICALE CORRELATO ALL IPOVENTILAZIONE Drop di cpap INCREMENTO PRESIONE NEGATIVA EPIGLOTTICA (soglia di arousal) PRIMA DI UN AROUSAL CORTICALE CORRELATO ALL IPOVENTILAZIONE Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp , Oct 15, 2013

24 I pz OSAS sviluppano una pressione epiglottica maggiormente negativa: presentano una SOGLIA DI AROUSAL PIÙ ALTA verosimilmente come meccanismo di compenso non osas osas LOOP GAIN INSTABILE causa l OSAS nei pz con P critica border line (da -2 a -5cmH20)

25 Ruolo del REM nell OSAS

26 REM arousal nrem a.ostruttiva

27 INQUADRAMENTO CLINICO

28 DRS, AIPO 2010 DEFINIZIONE OSAS

29 UN EPIDEMIA SOMMERSA..

30 Possibili spiegazione della diagnosi misconosciuta di OSAS nelle donne -Nei primi studi sull OSAS il campione includeva un minor numero di donne. -I sintomi tipici di OSAS sono meno severi nelle donne. -Le donne riportano meno frequentemente i sintomi tipici di OSAS. -Presenza nelle donne in maggior % di sintomi atipici quali quelli legati alla depressione (potrebbe mascherare i sintomi tipici rendendoli misconosciuti) SLEEP, Vol. 25, No. 4, 2002

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32 QUANDO SOSPETTARE L OSAS SINTOMI SEGNI Russamento Apnee Sonnolenza diurna Risvegli con sensazione di soffocamento Bmi >28 Circonferenza collo >43 cm in M o 41 cm in F Dismorfismi cranio facciali Macroglossia Flaccidità del palato molle Ugola ipertrofica

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34 Disturbi della respirazione nel sonno e conseguenze a breve termine: eccessiva sonnolenza diurna

35 Disturbi della respirazione nel sonno e conseguenze a lungo termine STROKE IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE SCOMPENSO CARDIACO IPERTENSIONE ARTERIOSA SISTEMICA OSAS CARDIOPATIA ISCHEMICA Valore medio di P.A. MAGGIORE VARIABILITA CIRCADIANA della ARITMIE ATEROGENESI

36 882 pazienti con OSAS moderato-severo sono stati clusterizzati in TRE GRUPPI

37 CLUSTER 1: the DISTURBED SLEEP GROUP (32.7%) - Alta probabilità di presentare sintomi TIPICI DI OSAS. - Presenza di sintomi atipici quali INSONNIA CLUSTER 2: the MINIMALLY SYMPTOMATIC GROUP (24.7%) - Alta probabilità di presentare COMORBIDITA (ipertensione arteriosa, DM tipo II) CLUSTER 3: the EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS GROUP (42.6%) -SONNOLENZA significativamente più alta (ESS 15.7±0.6)rispetto ai cluster 1(ESS 9.5±0.7) e 3(ESS 7.9±0.6) -Bassa probabilità di presentare comorbidità

38 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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