APPROCCIO DEL MMG AL PAZIENTE RONCOPATICO E/O CON APNEE NOTTURNE ASL BRESCIA

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1 APPROCCIO DEL MMG AL PAZIENTE RONCOPATICO E/O CON APNEE NOTTURNE ASL BRESCIA

2 La «scaletta» della mattinata Registrazione dei partecipanti I Parte Roncopatia e OSAS Intervallo II Parte Sindromi vertiginose Discussione

3 TECNICHE DIDATTICHE Lezione integrata in grande gruppo Sondaggi d aula sulla presa di decisione Discussione/confronto sui casi e sui sondaggi d aula Da portare a casa: Take Home Message

4 Il metodo: formazione basata sui problemi/casi Situazione problematica Definizione del problema/sintomo chiave Gamma di soluzioni possibili T E M P O Decisioni pratiche sul campo

5 Gli obiettivi dell evento: I parte Inquadramento clinico e fisiopatol. Quale approccio al disturbo in M.G? Screening dei pazienti ed invio appropriato al II livello Quali accertamenti per un primo inquadramento diagnostico Come si interpretano gli esami Come seguire il follow-up del paziente dopo il trattamento specialistico

6 Epidemiologia: BMI e sesso OSAS e BMI Peso +10% = AHI +30% Peso -10% = AHI -26% RAPPORTO M/F Tra 30 e 60 anni 2:1

7 Epidemiologia: Prevalenza In ITALIA Prevalenza stimata: simile a BPCO e DIABETE Ovvero: dal 3% al 7% (media del 4%) un MMG con 1500 assistiti: da 40 a 100 casi Prevalenza effettiva: 90% dei malati restano non diagnosticati PERCHE? Qual è la situazione attuale?

8 Titolo asse Epidemiologia: i dati della MG Estrazione dati da Millewin: 21 MMG per assistiti MMG partecipanti: Totale assistiti Maschi Femmine Serie

9 Titolo asse Epidemiologia: i dati della MG 250 Problemi codificati: Apnea, Roncopatia e Ipersonnia Diagnosi codificate: 374 (1.19%) OSAS Ipersonnie Russamento Serie

10 OSAS e Medicina Generale OSAS intercettata: 1.2% OSAS sommersa: 2-3%

11 Quale approccio all OSAS? E fondamentale la raccolta di una anamnesi accurata con la presenza del partner E utile fare domande per valutare: a) grado di stanchezza e sonnolenza diurna b) qualità della vita di relazione e professionale c) presenza di incidenti d auto fatti o evitati per sonnolenza

12 CASO CLINICO I STEP PATRIZIA Patrizia viene una mattina a dirmi che è stanca di sentirsi rimproverare dal marito perché di notte russa e non lo lascia riposare; inoltre lamenta da alcuni mesi momenti di sopore mentre è alla guida dell auto (quando è ferma al semaforo o in coda)

13 P. - Anamnesi Patrizia ha 43 anni, affetta da: Diabete tipo II, in terapia con Metformina 850 mg x 3 al dì Cardiopatia Ipertensiva, in terapia con Lobivon 1 cp/die + Lortaan 50mg/die Surrenectomia Sx nel gen per adenoma

14 Sondaggio d aula N. 1 Qual è lo specialista di riferimento per i disturbi del sonno? Otorinolaringoiatra Neurologo Pneumologo Cardiologo/internista

15 Disturbi Respiratori del Sonno (DSR) e spettro clinico Patologie respiratorie Patologie polmonari con alterazioni respiratorie Patologie extrapolmonari con alterazioni respiratorie OSAS BPCO Scompenso cardiaco cronico Obesità ipoventilazione Asma bronchiale Malattie neuromuscolari Ipoventilazione alveolare idiopatica Fibrosi cistica Patologie diaframmatiche Deformità gabbia toracica 15

16 DRS OSTRUTTIVI 4% M - 2% F OSAS conclamata S E V E R I T À Flusso normale Russamento Ipoapnea Apnea Apnea Ipopnea Rera Russamento abituale e persistente Russamento saltuario 24% M - 9% F Respiro normale

17 L apnea ostruttiva del sonno (OSA) è definita come una interruzione del flusso respiratorio della durata di almeno 10 secondi a causa della transitoria ostruzione delle vie aeree superiori (vestibolo nasale, nasofaringe, orofaringe, ipofaringe), in presenza di uno sforzo ventilatorio toracico ed addominale mantenuto per tutta la durata dell episodio. Per ipopnea si intende invece una transitoria riduzione del flusso respiratorio tale da causare una significativa ipossiemia Se sono presenti sintomi si parla di Sindrome (OSAS)

18 Prov. Brescia:

19 L OSAS risulta invalidante in quanto: Provoca frammentazione del sonno e induce sonnolenza diurna con alterazioni dello stato di vigilanza, riduzione della capacità di concentrazione, irritabilità, riduzione delle performance lavorative e alterazione delle relazioni sociali e familiari Aumenta il rischio per malattie cardiovascolari e cerebrovascolari E caratterizzata da una elevata mortalità 19

20 IMPATTO ECONOMICO Il mancato trattamento dei disturbi respiratori del sonno comporta per la collettività e per il SSN costi decisamente superiori rispetto a quelli legati a una corretta attività diagnostica e terapeutica della patologia. Studio dell Istituto superiore di Sanità e del Crems dell Università Carlo Cattaneo Liuc di Castellanza. 20

21 OSAS e incidenti stradali L OSAS è la causa organica più importante dell ipersonnia. Circa 1/4 degli incidenti stradali sembrano essere causati da colpi di sonno del guidatore (Horne, 1995). I pazienti affetti da OSAS hanno un rischio 6 volte maggiore di incidenti stradali rispetto ai soggetti sani (Findley, 1988). La CPAP riduce il numero ed il rischio di incidenti stradali nell OSAS (Engleman, 1996; Cassel, 1996; Kryger, 1997).

22 Apnea ostruttiva nel sonno: Sintomi diurni e notturni Sintomi diurni: Sonno non ristoratore Cefalea al risveglio Eccessiva sonnolenza diurna ( ESS>12) Deficit attentivo, mnesico, di concentrazione Disfunzioni sessuali ( riduzione libido, disfunzione erettile) Disturbi dell umore Sintomi notturni: Russamento abituale (tutte le notti) e persistente ( > 6 mesi) Apnee abituali riferite dal partner Risvegli improvvisi con soffocamento (chocking) Sonno frammentato Nicturia Secchezza delle fauci 22

23 Apnea ostruttiva nel sonno: segni e comorbilità Segni Circonferenza collo > 43 cm uomini e 41 cm donne Dismorfismi cranio facciali (retrognazia) Anomalie retrofaringe (macroglossia, ipetrofia tonsille, palato molle, ugola) Condizioni associate o comorbilità Obesità Tabagismo Sesso maschile Consumo di alcool Diabete o insulino resistenza Sindrome metabolica Ipotiroidismo Insufficienza respiratoria BPCO Reflusso gastro esofageo Cardiopatia ischemica, aritmica Ictus, TIA Ipertensione arteriosa (soprattutto se farmaco resistente) 23

24 Esame fisico generale circonferenza del collo (> 43 cm) BMI >30 Kg/m 2 Mallampati score 3 o 4 Retrognanzia Ipertrofia tonsille palatine Macroglossia Uvula allungata o allargata Anormalità nasali (polipi, deviazione setto, ipertrofia turbinati) Obesità ( BMI > 30) + sonnolenza diurna 24

25 Esame ORL: mallampati score 25

26 Tre gradi di definizione diagnostica della OSAS: 1)CERTA: solo da indagine strumentale appropriata: episodi di arresto di flusso aereo oro-nasale con ipossiemia in presenza di una normale, sebbene inefficace,attività dei muscoli respiratori 2)PROBABILE: misurazioni come la ossimetria forniscono dati fortemente presuntivi 3) POSSIBILE: esistenza di condizioni di rischio (sintomi e segni)

27 Caso 1 - Esame Obiettivo peso 124 kg, altezza 151 cm BMI 50,29 PA 130/80 App. Cardio-Circolatorio e Respiratorio nella norma Addome globoso, trattabile, non dolente

28 Sondaggio d aula N. 2 Cosa faresti a questo punto? Visita c/o centro del sonno Esami ematici di inquadramento generale e visita cardiologica Spirometria/visita pneumologica Valutazione dei sintomi

29 OSAS: questionari di valutazione 1-EPWORT: valutazione del grado di sonnolenza diurna (ESS index) 2-Questionario di Berlino: valutazione complessiva del paziente

30 Questionario di Berlino

31 Valutazione dei disturbi L ipersonnia nell OSAS NON FATICA NON STANCHEZZA NON STATO CONFUSIONALE NON STATO SOPOROSO NON SONNOLENZA MA TENDENZA AD ADDORMENTARSI COLPI DI SONNO in attività che richiederebbero attenzione ( Daytime sleepiness o Sleep propensity ) 31

32 Valutare bene il sintomo sonnolenza Sensazione soggettiva di un imperioso bisogno di sonno in una condizione non usuale (tempo e luogo) o episodio di addormentamento non intenzionale o in una condizione non usuale (tempo e luogo). American Sleep Disorders Association, ICSD.

33 Sintomo sonnolenza : questionario/indice di EPWORT (EES)

34 Pazienti ad alto rischio OSAS per i quali devono essere ricercati segni e/o sintomi e avviati alle indagini strumentali Obesità grave (BMI > 35) Insufficienza cardiaca Fibrillazione atriale Ipertensione refrattaria alla terapia Diabete tipo 2 Aritmie notturne Ictus Ipertensione polmonare Patologie respiratorie croniche con alterazioni emogasanalitiche peggiori di quanto atteso Candidati alla chirurgia bariatica 34

35 Quando inviare il paziente dallo specialista? In presenza di sintomi e segni suggestivi stabili dopo aver escluso le patologie più comuni (insonnia, asma, reflusso gastroesofageo) E preferibile non chiedere direttamente gli esami ma inviare il paziente al Centro specialistico 35

36 CASO 1 - II STEP Il questionario ESS da il seguente esito: 14 Patrizia continua a lamentare gli stessi disturbi Che fare?

37 Sondaggio 3 Qual è il valore soglia di apnee/iponnee notturne (AHI) oltre il quale si pone diagnosi di OSAS? 5/ora 10/ora 15/ora 20/ora

38 La prima visita al Centro/Ambulatorio del sonno è finalizzata a: valutare la reale necessità di accertamenti strumentali notturni secondo le linee guida AIPO-AIMS e procedere alla diagnosi differenziale con altri disturbi nel sonno impostare l ulteriore iter diagnostico e il livello di priorità identificare il tipo di esame diagnostico necessario per l accertamento, secondo linee guida

39 Il livello di priorità nell esecuzione dell esame A.Sintomatologia clinica: si definisce sintomatico un paziente che riferisca sonnolenza diurna ESS > 15 B.Anamnesi di incidenti stradali per sonnolenza alla guida nei 2 anni precedenti, o sonnolenza diurna in guidatori professionali; occupazioni e professioni a rischio di incidenti in caso di sonnolenza diurna e riduzione del livello di attenzione C. Comorbilita cardiovascolare, intendendo la presenza di: 1. ipertensione arteriosa mal controllata farmacologicamente 2. cardiopatia ischemica 3. cardiopatia disritmica 4. cardiopatia congestizia 5. Ipertensione polmonare, CPC, segni clinici/funzionali di scompenso cardiaco destro D. pregresso evento cerebrovascolare E. Familiarità per eventi cardiovascolari prima dei 40 anni di età F. Insufficienza respiratoria ipossiemica o ipossiemica-ipercapnica in veglia a riposo.

40 PULSOSSIMETRIA L ossimetria notturna è una metodica di screening ad alta specificità ma nei casi negativi, clinicamente sospetti per OSAS, è indispensabile ricorrere ad una PSG standard tradizionale. Un ruolo più importante l ossimetria può averlo nel follow-up di soggetti con precedente diagnosi di OSAS, accertata poligraficamente. Elevate probabilità di falsi positivi e falsi negativi: Con ODI>15 la sensibilità della ossimetria è del 40% mentre la specificità è del 98%

41 Monitoraggio Cardio-Respiratorio ridotto Registra i seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o flusso aereo oronasale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea. Permette solo l identificazione indiretta degli eventi respiratori attraverso le modificazioni conseguenti dell ossimetria (eventi di desaturazione), quindi non vengono valutati gli eventi che non hanno impatto sulla saturazione e non si hanno informazioni precise sulle caratteristiche dell evento. Indicato solo in pazienti chiaramente sintomatici e con segni clinici. Monitoraggio Cardio-Respiratorio completo Registra almeno i seguenti parametri: rumore respiratorio, flusso aereo oronasale, movimenti toracico ed addominale, frequenza cardiaca, ossimetria,posizione corporea. Permette la precisa identificazione degli eventi respiratori e della loro natura. Indicato in pazienti anche poco sintomatici o senza segni clinici 41

42

43 Polisonnografia notturna con sistema portatile Parametri: EEG (almeno due derivazioni unipolari), EOG, EMG sottomentoniero + rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea Questa metodica permette la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi respiratori Non prevede la sorveglianza del paziente e della qualità del tracciato per tutta la notte 43

44 2 min

45 Maggiore il numero di sintomi e segni (quindi maggiore la probabilità di malattia) minore è la complessità dell apparecchiatura impiegata La presenza di sonnolenza impone un iter diagnostico più approfondito per la diagnosi differenziale in caso di risultato negativo con sistemi semplificati Il russamento semplice può essere indagato con i soli sistemi portatili LA POLISONNOGRAFIA NOTTURNA IN LABORATORIO PER LA DIAGNOSI DI OSAS E' OBBLIGATORIA SOLO NEI CASI RISULTATI DUBBI DOPO MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO o DOPO LA POLISONNOGRAFIA PORTATILE

46 Acronimi dei diversi Indici Respiratori che sono riportati nei Report AHI: (Apnea-Hypopnea Index) Indice di Apnea-Ipopnea = numero di apnee + ipopnee per ora di sonno; AHIa: indice calcolato su periodo di sonno presunto AHIo = solo apnee + ipopnee ostruttive/midtr; AHIc = solo apnee + ipopnee centrali; RDI: (Respiratory Disorder Index) Indice di Disturbo Respiratorio = numero di apnee+ ipopnee+limitazione flusso/ora; ODI: (Oxygen Desaturation Index) Indice di eventi di Desaturazione = numero di eventi di desaturazione (cadute rapide della SaO2 >=3% o >=4%) per ora/sonno 46

47 Criteri di gravità AHI 5 < 15 AHI 15 e 30 AHI > 30 OSA lieve OSA moderato OSA grave Media dei picchi di desaturazione VMD 90% lievi VMD < 90% 85% moderate VMD < 85% gravi Insufficienza respiratoria ipossiemica notturna: SaO2 < 90% per 5 min consecutivi e nadir < 85% SaO2 < 90% per > 30% del tempo analizzato SaO2 < 90% per 1% del tempo analizzato e ossiemia in veglia < 90% del teorico per età 47

48 ODI < 5 nei limiti ODI > 5 < 10 trascurabile ma possibile correlazione con OSA ODI > 10 < 20 lieve aumento ODI > 20 < 40 discreto aumento ODI > 40 marcato aumento T90 < 20 lieve desaturazione T90 > 20 < 50 moderata desaturazione T90 > 50 severa desaturazione Saturazione media spo2 > 95% nella norma spo2 < 95 % > 92% lieve diminuzione spo2 < 92% > 90% moderata diminuzione spo2 < 90% severa desaturazione 48

49 Criteri di refertazione Devono essere messi in evidenza i principali dati polisonnografici che supportano la diagnosi finale: AHI; ODI; RDI (quando calcolabile) AHI supino e non-supino nelle OSAS posizionali AHIo (solo ostruttive); AHIc (solo centrali) nei pazienti con alta % di eventi centrali SAO2 basale o SaO2 media media dei picchi minimi di desaturazione SaO2 minima %Tempo di sonno con SaO2<90%, con SaO2<80%, con SaO2<70% 49

50 CASO CLINICO: III STEP In Pneumologia viene fatta Polisonnografia con questo risultato: Indice di Apnea-Ipopnea (AHI): 26,3 I dati clinici strumentali depongono per una Sindrome delle Apnee e Ipopnee durante il sonno di grado moderato, per cui è indicata CPAP durante il sonno

51 RIVALUTAZIONE con MMG Patrizia non accetta la CPAP per l eccessivo fastidio della maschera ed il rumore della macchina Decidiamo di soprassedere e di tentare nuovamente una terapia dietetica per agire sull eccesso di peso. (fallimento)

52 Sondaggio 4 A questo punto, come vi sareste comportati? Richiedo visita chirurgica Richiedo visita ORL Valutazione odontoiatrica Rivalutazione polisonnografica

53 Terapia dell OSAS Comportamentale dieta modificazione della posizione nel sonno Ventilazione notturna non invasiva Dispositivi orali Chirurgia ORL Chirurgia bariatrica 53

54 Terapia posizionale 1.Palline da tennis Tale metodo tradizionale consiste nel cucire una tasca nella zona interscapolare di una maglietta intima aderente. Una o più palline da tennis possono pertanto essere inserite in questa tasca. In alternativa è possibile cucire o attaccare un calzino, 2. Zaino Un largo zaino può essere riempito con cuscini o con un pallone da calcio ed indossato prima di andare a letto. Tale strategia impedirebbe al paziente di rigirarsi nel letto e di assumere la posizione supina. 54

55 Terapia posizionale 3. Cuscino per il corpo Un Cuscino per il corpo si posiziona longitudinalmente lungo la propria schiena prevenendo il rotolamento nel sonno ed il riposizionamento lungo la propria schiena. 4. Allarme posizionale L allarme posizionale si attiva nel momento in cui ci si muove nel sonno da un fianco nella posizione supina. L iniziale risveglio causato da tale allarme andrà a diminuire con l allenamento. 55

56 Apparecchi ortodontici di avanzamento mandibolare Mantengono pervie le vie respiratorie durante il sonno

57 CPAP: raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto con OSAS Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severità del quadro sindromico e dalle eventuali comorbidità. Il trattamento con CPAP è indicato: in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) 15 in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) fra 5 e 15 con associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari.

58 Per paziente sintomatico si intende il paziente con: sonnolenza diurna (ESS>12), anamnesi di incidenti stradali e sul lavoro con il sospetto di essere dovuti ad eccessiva sonnolenza diurna. Per comorbilità cardiovascolare severa si intende la presenza di: ipertensione arteriosa severa o mal controllata dal trattamento farmacologico, cardiopatia ischemica cronica severa o tale da richiedere trattamento farmacologico continuativo, cardiopatia disritmica severa o tale da richiedere terapia farmacologica continuativa; cardiopatia in precario compenso emodinamico inquadrabile come NYHA 3-4 o con frazione di eiezione inferiore al 40 %, pregresso stroke. 58

59 L andamento della saturazione arteriosa in O2 (in particolare la Saturazione media, il CT90%, il Nadir medio delle desaturazioni fasiche) e un importante ulteriore elemento; deve essere attentamente valutato nelle definizioni di gravità e nelle decisioni terapeutiche delle OSAS con valori di AHI < 20/h o RDI < 30/h, clinicamente asintomatiche in quanto possibile marcatore di una insufficienza d organo da associate cause intratoraciche o extratoraciche. 59

60 CPAP Acronimo di Continuous Positive Airway Pressure Agisce su tutta la parete faringea ed in tutte le direzioni, specie la trasversale Fornisce un sostegno pneumatico che previene le oscillazioni delle pareti faringee FRC, specie a pressioni elevate

61 SCELTA DEL PRESIDIO CPAP fissa: trattamento di prima scelta AutoCPAP: casi molto selezionati con dimostrata maggiore aderenza al trattamento rispetto a CPAP fissa Bilevel: frammentazioni di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di desaturazioni associate (es.: overlap syndrome) 61

62 Le principali indicazioni all'uso della BIPAP sono cliniche: presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo ostruttivo che non migliorano dopo CPAP presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo centrale o ostruttivo con bassa saturazione di ossigeno (< 88%) associazione della Sindrome delle Apnee Notturne con Bronchite Cronica Ostruttiva o con malattie restrittive del polmone ipoventilazione polmonare notturna 62

63 EFFETTI COLLATERALI Sensazione di soffocamento Xerostomia Congiuntivite Rinite Decubito, specie sulla sella nasale Epistassi (cautela con anticoagulanti) Aerofagia (GER) Otalgia (raro) 63

64 Titolazione della PAP Indagine polisonnografica completa con personale di laboratorio dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della PAP standard di riferimento Indagine polisonnografica completa (con o senza personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con auto-cpap Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio completo notturno eseguiti durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-cpap in precedenti registrazioni notturne

65 Il risultato della fase di adattamento alla terapia ventilatoria deve essere valutato dopo un congruo periodo di tempo durante il quale il paziente si adatta alla protesi. E opportuno che venga dedicato il massimo sforzo alla fase di adattamento del paziente alla protesi per la dimostrata ricaduta sulla compliance a breve e lungo termine. 65

66 FOLLOW-UP Controllo ambulatoriale (valutazione clinica di efficacia e di aderenza al trattamento notturno con PAP) entro 3 mesi dalla fornitura. Valutazione strumentale con indagine poligrafica dovrà essere guidata dalla insorgenza di: complicazioni significative modificazioni ponderali modificate condizioni cliniche (interventi chirurgici VAS) In caso di paziente già in trattamento domiciliare, il followup deve prevedere una valutazione clinica di efficacia e aderenza al trattamento notturno con PAP almeno una volta ogni mesi.

67 La persistenza di una sonnolenza residua patologica, dopo che siano stati corretti gli eventuali effetti indesiderati del trattamento che incidono negativamente sulla compliance, comporta una rivalutazione della diagnosi, l invio del paziente a consulenza neurologica In caso di scarsa aderenza alla terapia, nonostante la risoluzione degli eventuali effetti collaterali riconducibili all uso della protesi, si ritiene proponibile il ritiro del dispositivo per evitare sprechi di risorse nel caso in cui non ci sia una compliance di almeno 4 ore /die per 5 gg/7 negli ultimi 6 mesi. 67

68 Pazienti avviati a terapia comportamentale o chirurgica Il risultato terapeutico della terapia comportamentale/posizionale, protesicaortodontica e di quella chirurgica deve essere controllato a breve termine (sempre comunque in fase certa di stabilizzazione) usando lo strumento usato in fase diagnostica. Il medico del Centro/Ambulatorio definisce successivamente la frequenza e la modalità del calendario dei successivi controlli. 68

69 Perché controllare? La modifica delle variabili cliniche: nel tempo si puo verificare una modifica di gravita' del disturbo respiratorio nel sonno; ne consegue la necessita' di adeguamento del livello terapeutico Verifica della continuità e intensità terapeutica: maggiore è l'aderenza terapeutica, migliori i risultati terapeutici 69

70 Quando controllare? Primo controllo dopo prescrizione: se titolazione con auto-cpap: entro 1 mese se titolazione con CPAP, entro 3 mesi Controlli programmati: ogni 12 mesi controllo clinico ogni 1-2 anni ri-stadiazione clinica Controlli non programmati e ristadiazione: sintomi persistenti (soprattutto ipersonnolenza) eccesso di eventi non corretti dal trattamento

71 RISTADIAZIONE CLINICA Ri-esame della struttura dei disturbi respiratori nel sonno La polisonnografia o il MCR consentono il rilievo dell'eventuale comparsa di apnee centrali o respiro di Cheyne Stokes Ri-valutazione strumentale di gravità controllo di efficacia La polisonnografia o il MCR consentono di verificare in maniera diretta la risoluzione completa o parziale della patologia apnoica 71

72 Perché controllare? Trattamento degli effetti collaterali 72

73 Srumenti di valutazione Visita medica di controllo Rapporto CPAP Ri-stadiazione clinica 73

74 Visita di controllo Misurazione dati antropometrici e verifica della loro variazione. Differenziale significativo? Peso/BMI: una modifica significativa del peso corporeo indica la necessita di ristadiazione Kee K et al. Expert Rev Respir Med Feb;7(1):1-3 74

75 RAPPORTO CPAP Ore di utilizzo medio giornaliero: accettabile almeno 4 ore/notte per almeno il 70% delle notti Ideale almeno 6 ore/notte Giorni di utilizzo espresso anche come % sul totale dei giorni di possesso Giorni di utilizzo efficaci Espresso come % dei giorni di utilizzo > 4h, sul numero totale dei giorni di possesso

76 RAPPORTO CPAP Perdite di flusso da maschera / circuito o Difficile interpretazione in considerazione dei diversi algoritmi di calcolo delle perdite per ciascun produttore di ventilatore

77 Report terapeutico 77

78

79 AHI 38.8 AHI 7.1

80 IV STEP - Passano gli anni Chirurgia Bariatrica: DBP CON CONSERVAZIONE GASTRODUODENALE, istituzione di gastroplastica verticale transitoria - Colecistectomia e Appendicectomia Scomparsa della sintomatologia Roncopatica e delle Apnee Notturne; il diabete torna controllato dalla sola dieta : nuovo polisonnogramma AHI 7

81 I COMPITI della MG IN SINTESI SOSPETTARE UN OSAS NEI PZ. A RISCHIO RACCOGLIERE UN ANAMNESI ACCURATA E UTILIZZARE UN QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE/SCREENING DEI SINTOMI CHIEDERE PREFERIBILMENTE VALUTAZIONE SPECIALISTICA PIUTTOSTO DEL MONITORAGGIO E INFORMARE IL PZ. INTERVENIRE SUGLI STILI DI VITA INFORMARE E COGLIERE I CAMBIAMENTI DEI SINTOMI DEL PZ IN TRATTAMENTO