Primario: Prof. Claudio Vicini INFORMAZIONI GENERALI PER IL PAZIENTE AFFETTO DA RONCOPATIA

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1 INFORMAZIONI GENERALI PER IL PAZIENTE AFFETTO DA RONCOPATIA Gentile Signore/a queste pagine sono state pensate per fornirle indispensabili informazioni sulla roncopatia, termine utilizzato per comprendere tutti i disturbi respiratori del sonno che vanno dal semplice russamento fino ad apnee che conseguono a chiusura temporanea (ostruzione) delle vie respiratorie superiori (faringe-laringe). Qui troverà informazioni di tipo generale sui tanti aspetti della malattia, dalla definizione al percorso diagnostico, dalle possibili soluzioni terapeutiche alle loro indicazioni e limiti. Qualora, al termine del bilancio diagnostico necessario per l inquadramento del Suo caso, si possano prospettare indicazioni chirurgiche, sarà mia cura completare il Suo percorso informativo fornendole un secondo fascicoletto dedicato alle strategie e alle tecniche chirurgiche, che Le fornirà le conoscenze elementari necessarie affinché il suo eventuale consenso sia realmente informato, consapevole e condiviso. Verranno di seguito presentati i seguenti paragrafi: 1) Definizioni 2) I sintomi 3) La diagnosi 4) La terapia 5) I consigli e le terapie mediche 6) La terapia strumentale cosiddetta ventilatoria o protesica orale 7) La strategia chirurgica nella roncopatia 1) Definizioni (per capirsi meglio) Russamento: è determinato da vibrazioni delle pareti faringee che producono una rumorosità connessa agli atti respiratori durante il sonno; non si realizza un'ostruzione completa e pertanto il ritmo del respiro non è interrotto da pause (apnee) OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome ossia sindrome delle apnee ostruttive del sonno): è caratterizzata da arresti del passaggio dell aria (apnee) la cui durata dipende dalla gravità della ostruzione (fino ad alcune decine di secondi). La gravità è data principalmente dal numero di interruzioni del respiro per ora di sonno. 1

2 Roncopatia: è il termine utilizzato per comprende tutti i fenomeni connessi ad eventi ostruttivi che ostacolano la respirazione nel sonno; la roncopatia comprende quindi tutti i livelli della malattia ostruttiva del sonno, dal russamento semplice fino ai quadri caratterizzati da gravissime apnee. 2) I sintomi Il russatore è di per sé inconsapevole del proprio sintomo. Essendo però il russamento molto fastidioso per il prossimo, il russatore viene non solo informato ma anche caricato di responsabilità quale disturbatore del sonno altrui. Il paziente diventa così consapevole e al tempo stesso colpevole involontario. Il russamento e le apnee possono essere limitati a brevi fasi del sonno (fasi di sonno più profondo) e a certe posizioni (soprattutto supina) oppure essere costanti con variazioni secondo fase del sonno e posizione del corpo. Il riconoscimento delle apnee del sonno richiede maggior attenzione e conoscenza del problema da parte dell osservatore. Dopo una serie di atti inspiratori senza passaggio di aria ai polmoni (apnea), si compie un inspirazione tanto più profonda e rumorosa quanto più duratura è stata l apnea. Durata e numero delle apnee condizionano una qualità di sonno via via più compromessa con problemi di: sonno non riposante, possibili risvegli con senso di soffocamento sonnolenza diurna (soprattutto post-prandiale) e conseguente pericolo soprattutto alla guida (è dimostrata una frequenza di incidenti automobilistici molto più importante nei pazienti OSAS) disordini cardiovascolari (soprattutto maggior incidenza di ipertensione, aritmie cardiache, infarto cardiaco, ictus cerebrale) disturbi psico-comportamentali quali irritabilità, depressione, turbe della memoria disturbi della sfera sessuale e, nel caso estremo, impotenza 3) La diagnosi E multidisciplinare, basata almeno sullo studio del sonno da parte di un Medico del Sonno accreditato ( in genero neurologo o pneumologo) e sul bilancio otorinolaringoiatrico; è integrabile con altri contributi specialistici secondo le patologie individuali (cardiologia, pneumologia, dietologia, endocrinologia, etc.): Studio del sonno: ha il compito fondamentale di distinguere le apnee ostruttive (dovute a collabimento delle pareti faringee) dalle apnee cosiddette centrali (dovute a malattie neurologiche), nonché di quantificare la gravità della malattia (da semplice russamento fino ad apnee molto gravi con forti rischi associati). 2

3 lo studio di base viene eseguito mediante semplici strumentazioni portatili fornite la notte al paziente ed in grado di fornire molti parametri quali il tempo di russamento, la durata e la frequenza delle apnee, l entità delle riduzioni di ossigeno nel sangue (desaturazioni di ossigeno), le variazioni di frequenza cardiaca, la posizione del paziente, il flusso nasale, etc. lo studio più approfondito in polisonnografia presso centri neurologici specializzati in medicina del sonno viene riservato a casi selezionati Fibroendoscopia naso-faringo-laringea: ha il compito di percorrere l intero tratto respiratorio dal naso al laringe, di individuare le sedi di ostruzione (distretti nasale, rinofaringeo, retropalatale, orofaringeo, ipofaringeo) nonché di definirne entità e causa Radiografie del cranio Rx telecranio in proiezione laterale: utile soprattutto per lo studio dello spazio retrolinguale (ossia fra la base della lingua e la parete posteriore faringea), che se collassabile nel sonno è causa di apnee Ortopantomografia delle arcate dentarie per lo studio della mandibola in caso di indicazioni a procedure cosiddette di avanzamento genio-glosso o di stabilizzazione linguale altre indagini più sofisticate (TAC o Risonanza in casi speciali) Sleep endoscopy ha il compito di percorrere l intero tratto respiratorio dal naso al laringe, di individuare le sedi di ostruzione (distretti nasale, rinofaringeo, retropalatale, orofaringeo, ipofaringeo) nonché di definirne entità e causa. Tale esame si esegue in sala operatoria con l aiuto dell anestesista che tramite un farmaco endovena (Propofol) addormenta il paziente per 15 minuti in modo da valutare le sedi di ostruzioni durante il sonno. 4) La terapia La terapia può essere medica, strumentale e chirurgica, ciascuna con propri vantaggi e svantaggi, efficacia e limiti. Per sgombrare il campo da possibili equivoci, è importante chiarire subito la diversità di concetti solo apparentemente simili ma in verità profondamente diversi, quali la guarigione e l efficacia del trattamento terapeutico: la guarigione è la scomparsa totale di ogni problema ostruttivo ivi incluso il russamento semplice, risultato che nei casi di apnee del sonno è garantito solo dall uso della CPAP e dalla tracheotomia (vedi terapia strumentale e terapia chirurgica ). Nel primo caso (ncpap) la guarigione permane a patto che si usi l'apparecchio senza interruzione ogni notte indefinitamente Con la tracheotomia il risultato è durevole dopo l'atto chirurgico, ma richiede il mantenimento della apertura tutte le notti 3

4 Anche numerosi interventi chirurgici possono esitare in guarigione, ma non sempre e non prevedibilmente l efficacia del trattamento terapeutico è un indicatore di successo, ossia riteniamo efficace il trattamento in caso di riduzione significativa dei disturbi, sebbene questi possano in qualche misura persistere. L efficacia dipende anche dalla gravità della malattia, così ad esempio andrà sicuramente ritenuto efficace ogni trattamento che: nel caso del russamento semplice porti ad una riduzione del russamento superiore al 50% documentata con polisonnografia nel caso delle apnee ostruttive ad una riduzione delle apnee superiore al 50% documentata con polisonnografia 5) I consigli e le terapie mediche I consigli: Sono da evitare bevande alcoliche la sera Consumare una cena leggera Coricarsi a distanza di alcune ore dalla cena E necessario il trattamento della obesità e comunque dell eventuale sovrappeso con ogni mezzo possibile garantire il naso sempre pulito e libero prima di dormire La terapia medica: non può curare tutti i pazienti roncopatici, ma sostanzialmente solo gli obesi (trattamento dell obesità) e gli ipotiroidei non può garantire una guarigione in tutti i pazienti trattati ma solo un miglioramento i risultati resteranno accettabili solo mantenendo un adeguata terapia nel tempo (esempio ne sia il dimagrimento ottimale, che non deve essere solo raggiunto ma mantenuto nel tempo!) la terapia medica è infine di fondamentale supporto in tutte le patologie cardio-vascolari e respiratorie secondarie o concomitanti alle apnee del sonno 6) La terapia strumentale ventilatoria o protesica orale Due sono gli ausili protesico-strumentali in grado di curare la roncopatia, ossia i respiratori nasali a pressione positiva (la più nota è la n-cpap) e apparecchi ortodontici dedicati ai problemi ostruttivi del sonno (noti come oral devices ). La n-cpap: si tratta di apparecchi da utilizzare durante il sonno, di piccole dimensioni che ne consentono sia l uso domiciliare che un agevole trasporto, che erogano una pressione positiva nelle vie aeree ed impediscono il collasso delle strutture molli faringee, evitando 4

5 in tal modo sia i fenomeni vibratori alla base del russamento sia i più gravi eventi ostruttivi con apnea; si tratta in definitiva di una pompa che produce aria compressa da spingere nel naso e nella gola, che viene mantenuta aperta come si fa per gonfiare un palloncino n-cpap è la sigla di nasal Continuous Positive Airway Pressure, perché la pressione positiva viene erogata tramite una mascherina da applicare intorno al naso durante il sonno è il trattamento più diffuso e di riconosciuta efficacia nell'abolire i problemi di russamento e apnee presenta comunque limiti importanti di accettabilità ( dormire attaccato ad una macchina ) e di tollerabilità (non tutti i pazienti si abituano all uso e altri ne interrompono l utilizzo per sintomi secondari soprattutto nasali) non essendo una terapia facilmente ben accettata non viene proposta normalmente nei casi di russamento semplice, ma solo nei casi di apnee medio-gravi. Gli oral devices: sono apparecchi ancorabili ai denti, da utilizzare nel sonno e concepiti per mantenere in avanti lingua e mandibola, contrastando così la caduta all indietro della lingua ed i conseguenti effetti di russamento e apnee sono allo studio in questi anni ed in fase di importante sviluppo soprattutto in Nord America, mentre le esperienze italiane sono per ora molto rare: in un prossimo futuro, qualora risultino tollerabili ed efficaci, potranno porsi come possibile scelta alternativa alla efficace CPAP e alle soluzioni chirurgiche non possono essere utilizzati in tutti i pazienti essendo necessaria una sufficiente dentatura per l'ancoraggio; coesistono inoltre problemi di adattamento e di dolori secondari alle articolazioni-temporomandibolari che possono far abbandonare il trattamento intrapreso. 7) La strategia chirurgica nella roncopatia Il faringe è una specie di tubo con pareti molli e diametri variabili nei diversi distretti (rinofaringe, spazio retropalatale, orofaringe, spazio retrolinguale) Nel sonno il tono muscolare si riduce ed il faringe tende più facilmente a collassarsi (collabimento delle pareti e chiusura del lume) nelle zone di maggior restringimento. Ciascuno dei distretti faringei può essere patologicamente ristretto: ad esempio il rinofaringe da adenoidi, l orofaringe da ipertrofia tonsillare, gli spazi retropalatali e retrolinguali da complessi fattori costituzionali. Trattandosi di problemi di chiusura (ostruzione) delle prime vie aero-digestive (naso e faringe) appare intuitivo che la chirurgia, rimuovendo la/le causa/e di ostruzione, possa curare la roncopatia. Trattandosi poi di naso e faringe sarà l Otorinolaringoiatra il chirurgo naturalmente coinvolto. 5

6 Come completo deve essere lo studio delle sedi di ostruzione, altrettanto completo dovrà essere il trattamento chirurgico, che potrà prevedere un intervento su un unico distretto (intervento singolo) o la contemporanea esecuzione di interventi su più distretti (interventi multipli). Ogni caso deve essere considerato a sé stante e trattato su misura con tutte le procedure necessarie, anche in un tempo solo. Minore è la varietà di procedure chirurgiche proficuamente eseguibili in anestesia locale, quali il trattamento con radiofrequenze (innovativa e peculiare applicazione tecnologica che consente specifiche procedure chirurgiche di minima su palato, tonsille, turbinati e base lingua) ed interventi minori sul palato eseguibili col laser. Tutte le altre procedure chirurgiche, che richiedono l anestesia generale ed il ricovero ospedaliero, sono classificabili in: a) interventi chirurgici sul palato molle (ad esempio ESP/Faringoplastica Laterale,UPPP, tonsillectomia, etc.) b) interventi chirurgici sul distretto nasale (ad esempio settoplastica, turbinoplastica, etc) c) interventi chirurgici sull'ipofaringe (ad esempio sospensione ioidea, avanzamento muscolo genio-glosso, etc.) d) chirurgia dedicata ai casi più gravi (Chirurgia Robotica-TORS, avanzamento maxillomandibolare, etc.) Come già precisato nelle frasi introduttive, qualora, al termine del bilancio diagnostico necessario per l inquadramento del Suo caso, si possano prospettare indicazioni chirurgiche, sarà mia cura completare il Suo percorso informativo fornendole un secondo fascicoletto dedicato alle strategie e alle tecniche chirurgiche, che Le fornirà le conoscenze elementari necessarie affinché il suo eventuale consenso sia realmente informato, consapevole e condiviso. 6