L ABC nel trattamento dello STE-MI

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1 L ABC nel trattamento dello STE-MI Gianni Casella UO di Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna Minimaster Sindromi Coronariche Acute Firenze, 31 maggio 2006

2 Obiettivi della terapia di riperfusione nello STE-MI 1) Ripristinare il flusso 2) Salvare il miocardio 3) Ridurre gli eventi Lange RD, Hillis LD. N Engl J Med 2002; 346:

3 Il Tempo è Muscolo! hrs Prevent infarction hrs Substantial salvage + benefit of open IRA 2 6 hrs Diminishing salvage, benefit of open IRA > 6 hrs Little no salvage, benefit of open IRA Giugliano RP, Braunwald E. Circulation 2003; 108:

4 Relazione tra entità del salvataggio dell area di necrosi e riduzione della mortalità 100 % riduzione mortalità E D C B A Risultato potenziale A-B no beneficio A-C beneficio B-C beneficio E-D rischio Il momento del trattamento Ore La è critico riapertura dell arteria di necrosi è il principale obiettivo Gersh JAMA 2005 (PCI > Tbl)

5 Evidenza di una stretta correlazione perfusione-sopravvivenza sopravvivenza La mortalità ospedaliera è in relazione con il flusso TIMI 3 dopo trombolisi od angioplastica

6 La Riperfusione Coronarica Come ottenerla? Riperfusione Coronarica La strategia iniziale utilizzata per ripristinare il flusso dell arteria occlusa 3 Possibilità: Riperfusione Farmacologica (TBL) Riperfusione Meccanica (PCI) (Riperfusione Chirurgica [BPAC]) Class I Tutti i pazienti dovrebbero essere rapidamente valutati per una terapia di riperfusione al primo contatto medico Antman et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:680

7 Il trattamento dello STE-MI Importanza della fase pre-ospedaliera 118 Defibrillazione precoce,, BLS, triage Valutazione del dolore toracico e trattamento MANO, ECG-preospedaliero preospedaliero,, check-list Trombolisi pre-ospedaliera Raccomandazione Classe IIa (Livello B) Trasporto pre-ospedaliero Valutare dove trasportare il paziente Attenzioni particolari Shock Cardiogeno Controindicazioni alla fibrinolisi Antman et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:

8 ECG pre-h H e tempi di trattamento Studio DANAMI-2 Terkelsen GJF. Eur Heart J 2005;26:

9 La Trombolisi pre-ospedaliera Mortalità ospedaliera degli RCT s Study No. Of Patients Quality Score OR (95%) Favors Prehospital Thrombolysis Favors in-hospital Thrombolysis MITI, 1993 EMIP, 1993 GREAT, 1991 Roth et al, 1990 Schofer et al, 1990 Castaigne et al, 1989 Overall ( ) 0.86 ( ) 0.56 ( ) 0.80 ( ) 0.46 ( ) 0.74 ( ) 0.83 ( ) 0.96) 0,02 0,05 0,1 0,2 0, Morrison LJ et al JAMA 2000;283:

10 Il trattamento dello STE-MI La valutazione iniziale del paziente Classe I Ritardo tra il primo contatto medico e: Trombolisi < 30 minuti PCI <90 minuti (Livello di evidenza: : B) Strategie ottimali per il Triage iniziale Valutazione clinica Breve Anamnesi Mirata Esame Obiettivo ECG (Marcatori cardiaci) Antman et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44:677-8

11 Il trattamento dello STE-MI Trombolisi o PCI Primaria? 100 % % Disponibilità 10% Disponibilità 0% <50% Trattabili 10% Riocclusioni 1% Stroke 25% Occlusioni Tardive Ribichini F, Heart 2002; 88: % 100 % 5% Riocclusioni 0,1% Stroke >90% Trattabili >90% TIMI 3

12 Il trattamento dello STE-MI L evoluzione della Trombolisi % Mortalità Ospedaliera % Era pre- UTIC Era UTIC GISSI 1 (SK) GISSI 2 (rt-pa) GUSTO 1 (rt-pa) ASSENT-3 (TNK-tPA)

13 La Terapia di Riperfusione nello STE-MI Studi di Registro Trombolisi PCI Primaria 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Svezia Italia USA Euro Heart ENACT GRACE RIKS-HIA BLITZ 1 NRMI-3 Survey

14 Il trattamento dello STE-MI L importanza del momento della Trombolisi Vite salvate per 1000 pazienti The Golden Hour Boersma E et al. Lancet 1996; 348: Momento del trattamento (ore)

15 Il Rischio Emorragico della Trombolisi Come valutarlo? Probabilità di Emorragia intracranica (ICH) dopo trombolisi Ipertensione al momento del ricovero: PAS 170,PAD 95, o entrambe Fattori di Rischio Fattori presenti Peso <70 kg Uso di t-pa Età: < >85 Rischio ICH (%) Simoons ML et al. Lancet 1993;342:

16 Il trattamento dello STE-MI PCI vs. Trombolisi: metanalisi degli RCT s 10 9 PCI 8 p= p= p< ,8 Lysis % Events ,5 p= Morte (w/shock) Keeley et al. Lancet 2003; 361: Morte (shock excl) Re-IMA non fatale Stroke

17 PCI Primaria vs. Trombolisi Età e Mortalità Mortalità Ospedaliera, % Trombolisi PTCA Primaria 5,9 6,4 3,6 4,1 1,3 2,3 2, ,6 22,8 15,8 < >80 Età, anni Metanalisi RCT s Weaver DW, JAMA 1997; 278:

18 Il trattamento dello STE-MI Indicazioni alla PCI Primaria Classe I La PCI primaria può essere eseguita nei pazienti con STE-MI < 12 ore dai sintomi se: Effettuata tempestivamente (porta-pallonepallone <90 minuti) Da operatore esperto (> 75 PCI/anno anno) In Laboratorio ad alto volume (>200 PCI/anno anno,, >36 PCI primarie/anno anno). Livello di Evidenza A Antman et al. J Am Coll Cardiol 2004;44: 682.

19 Mortalità ad 1 anno dopo PCI Primaria Ruolo del ritardo tra sintomi e trattamento n=1791 Il rischio relativo di morte a 1 anno aumenta del 7.5% per ogni 30 minuti di ritardo De Luca G. et al, Circulation 2004;109:

20 Trombolisi vs. Trasferimento PCI Primaria Metanalisi di 5 Studi Randomizzati % Eventi a Breve Termine PCI (n= 1466) Trombolisi (n= 1443) p< p=0.057 p< Morte Reinfarto non-fatale p=0.049 Stroke p=0.25 ICH MACE Keeley EC, et al. Lancet 2003; 361: 13-20

21 Mortalità osservata con la PCI primaria in funzione del ritardo necessario per eseguirla Absolute Risk Difference in Death (%) Circle sizes = Solid line P = sample size of the individual study. = weighted meta-regression regression. 62 min Benefit Favors PCI Harm Favors Lysis PCI-Related Time Delay (door-to to-balloon - door toneedle) For Every 10 min delay to PCI: 1% reduction in mortality difference towards lytics Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol ;92:824-6

22 Il trattamento dello STE-MI Invio UTIC-spoke vs. trasferimento UTIC-PCI Una valutazione tridimensionale Rischio dell IMA 1 2 Momento della presentazione 3 Distanza UTIC-PCI

23 Il trattamento dello STE-MI Invio UTIC-spoke vs. trasferimento UTIC-PCI Decisione su: Rischio Tempo - Distanza 1) Valutazione clinica - controindicazioni alla trombolisi - fallimento della trombolisi - shock - criteri di alto rischio 2) Timing di presentazione - precoce ( ( 3 ore) - tardiva (> ore) 3) Distanza da UTIC-PCI 1) Scompenso (Killip( > 1) 2) PAS <100, FC >100 3) Età > 75 anni 4) 6 derivazioni ECG con ST 5) TIMI risk index > 33 - surplus di ritardo per la PCI rispetto alla trombolisi

24 Indicazioni Terapeutiche per STEMI a Rischio Non Basso (<12 dall esordio dei sintomi) Paziente trattato in Ospedale con PCI abciximab PCI Primaria con Stent Trasferimento abciximab > ore < 3 ore Paziente trattato in Ospedale senza PCI PCI <60 : abciximab PCI > 60 : Trombolisi Dose Piena Documento di Consenso FIC-SICI SICI-GISE.. La rete interospedaliera per l emergenza coronarica. Ital Heart J 2005; 6 (Suppl.6): 5S-26S

25 Il trattamento dello STE-MI Indicazioni alla PCI di salvataggio Criterio ECG di risoluzione del ST a min dalla trombolisi <70% per STEMI inferiore <50% per STEMI anteriore Criteri di mancata riperfusione dolore toracico persistente a 90 min risoluzione del segmento ST < 50% a 90 min rapporto mioglobina a 60 min /base < 4 Classe I B: B <75 anni con shock o scompenso (Killip III) Classe II A: A >75 anni con shock, scompenso, instabilità elettrica o ischemia persistente

26 Shock Cardiogeno Definizione ed Epidemiologia Ipotensione PAS < 90 mmhg per almeno 30 min Necessità di misure di supporto per mantenere PAS > 90 mmhg Ipoperfusione Segni clinici di ipoperfusione Flusso urinario < 30 ml/h Epidemiologia (Registro dello SHOCK trial) 74.5% degli Shock sono secondari ad IMA Lo Shock complica il 5-10% degli IMA 1-5% degli IMA esordisce con lo Shock, 5-7% 5 lo sviluppa durante la degenza (<48 ore)

27 Shock Cardiogeno Chi è a Rischio? Anziani (> 65 anni) Donne Diabetici Coronaropatia nota, malattia diffusa IMA Anteriore Gusto I = Gusto III Memo Età,, PC, FC, classe Killip = 82% delle informazioni prognostiche! Hasdai D, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:

28 Shock Cardiogeno Sintomi e Segni Clinici Ipotensione (PAS < 90 mm Hg, polso piccolo) Tachicardia Ipoperfusione periferica (marezzature,, cute fredda, sudata) Tachipnea (possibile alcalosi respiratoria) Segni di bassa portata cerebrale (irritazione,, etc.) Oliguria Crepitazioni polmonari Laurent D. In: Woods SL, et al, eds. Cardiac Nursing. 5th ed

29 Shock Cardiogeno Obiettivi Terapeutici Rapida riperfusione coronarica Meccanica (PCI/BPAC) Farmacologica Assistenza del circolo Miglioramento portata cardiaca Trattamento ipotensione Manovre di rianimazione

30 Shock Cardiogeno La Rivascolarizzazione Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-E211 E211 Indicazioni ACC/AHA per la rivascolarizzazione precoce Quando lo shock è evidente nelle prime 36 ore dello STE- MI & PCI può essere eseguita entro 18 ore dall esordio dello shock

31 ma non tutti hanno l Emodinamica! Ruolo della Fibrinolisi Nel FTT effetto positivo della fibrinolisi se PA<100 mmhg (62 vite salvate/1000 trattati) Mortalità % a 35 giorni ,9 Fibrinolisi P<0,001 35,1 Placebo FTT Collaborative Group. Lancet 1994; 343:

32 All osservazione del paziente Misure generali Respiro O 2, ventilazione meccanica Dolore sedazione Volemia liquidi Aritmic farmaci,, DC shock Circolo inotropi,, IABP, (vasodilatatori( vasodilatatori) continua valutazione del quadro emodinamico e respiratorio

33 La gestione dello Shock I Farmaci Inotropi Low Output - Cardiogenic Shock Monitor BP SBP > 100 mm Hg SBP w/o s/sx of Shock SBP w/ s/sx Shock SBP < 70 w/ s/sx Shock Nitroglycerin mcg/min IV Dobutamine 2-20 mcg/kg/min IV Dopamine 5-15 mcg/kg/min IV Norepinephrine mcg/min IV Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-E211

34 Il Contropulsatore Aortico Supporto da non dimenticare! Studio GUSTO-I Anderson RD, et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30:

35 Linee guida ACC/AHA per lo STE-MI Terapia dello Shock Raccomandazioni Classe I Contropulsatore Intraortico (Classe 1A) Rivascolarizzazione precoce (Classe 1A) Fibrinolisi (Classe 1B) Monitoraggio arterioso invasivo (Classe 1C) Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-E211

36 Il trattamento dello STE-MI Terapie non riperfusive in Ospedale Ossigeno Congestione polmonare o Sat.O 2 <90% (Classe( I) Tutti I pazienti con IMA (Classe( IIa) ) (per 3 ore) Oltre 6 ore (Class IIb) NTG ev (24 48 ore) Classe I - IMA + CHF, IMA anteriore esteso,, ischemia persistente, ipertensione Classe IIa nessuna Classe IIb Tutti I pazienti con IMA (se no controindicazioni) Classe III PAS < 90 or FC < 50, uso di Viagra <24 ore

37 Il trattamento dello STE-MI Terapie non riperfusive in Ospedale Aspirina mg il giorno 1 poi indefinitivamente (Classe Ia) ISIS-2: 23% riduzione mortalità Clopidogrel o Ticlopidina se presente reale allergia ad Aspirina (Classe Ia) Eparina Pazienti avviati a PCI (Classe( I) (UFH) Pazienti trattati con Trombolisi (Classe( IIb) ) (UFH)? LMWH in STE-MI (trombolisi)

38 Il trattamento dello STE-MI Terapie non riperfusive in Ospedale Beta-bloccanti Tutti,, se no controindicazioni (Classe I) Dolore toracico ricorrente (Classe I) Tachiaritmie (Classe I) Scompenso moderato (Classe( IIb) Scompenso severo (Classe III) ACE-inibitori Scompenso cardiaco,, FE <40% (Classe( Ia) Ipertensione (Classe Ia) Diabete mellito (Classe Ia)

39 Il trattamento dello STE-MI Terapie non riperfusive in Ospedale Stretto Controllo Glicemico Classe I b - Insulina Insulina in infusione per normalizzare la glicemia nei pazienti iperglicemici con STE-MI complicato Class II a Nelle Nelle prime ore dello STE-MI, se vi è iperglicemia, è ragionevole somministrare un infusione di insulina,, per normalizzarla, anche ai soggetti non complicati Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-E211