IMPARARE DALL EVIDENZA E DALL ERRORE dolore toracico nel DEA. Paestum 10 dicembre 2010

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1 IMPARARE DALL EVIDENZA E DALL ERRORE dolore toracico nel DEA Paestum 10 dicembre 2010 E.G. Ruggiero e tutto il gruppo della Medicina d Urgenza e P.S. Ospedale S.Paolo Napoli

2 SINDROME CORONARICA ACUTA mortalità preospedaliera mortalità intraospedaliera Kuch B. Eur Heart J : Wong CK Eur Heart J

3 SINDROME CORONARICA ACUTA 44% = riduzione della mortalità se entro 2 h dall esordio Absolute benefit per 1000 treated patients Treatment delay [h] Boersma et al, Lancet studi clinici, fibrinolisi in pazienti (GISSI-1, Franzosi, Circulation 1998)

4 SINDROME CORONARICA ACUTA per ogni 30 min di ritardo: aumenta di 7.5% probabilità di mortalità a un anno aumenta di 8.5% la probabilità di FE <30% One-Year Mortality (%) 6 RCTs of Prim PCI by Zwolle Group N=1791 P < RR = 1.08 [ ] for each 30 min delay (P = 0.03) Symptoms-Balloon Inflation (min) De Luca, Circulation 2004,109:1223

5 OBIETTIVI PRIORITARI NELLA GESTIONE SUL TERRITORIO DEI PAZIENTI CON DOLORE TORACICO AUMENTARE IL NUMERO DEI PAZIENTI CHE ARRIVA IN TEMPI RAPIDI ALLA OSSERVAZIONE IN OSPEDALE ASSICURARE IL PIU PRECOCEMENTE POSSIBILE, GIA SUL TERRITORIO, LA MIGLIORE TERAPIA, RIPERFUSIVA E DI SUPPORTO Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1):

6 ANNULLARE I RITARDI EVITABILI

7 ADDESTRARE IL MEDICO DI URGENZA alla diagnosi alla stratificazione del rischio alla stabilizzazione dei parametri vitali

8 attraverso un percorso che vede integrate al meglio le varie competenze professionali dal domicilio al presidio ospedaliero

9 Network Assistenziale per le SCA Modello Organizzativo ACS Survival Chain 118 UTIC EMO DEA Always on

10 secondo un modello che vede impegnati tutti gli attori della nostra scena PAZIENTE CENTRALE OPERATIVA EQUIPE DI PRIMO INTERVENTO UTIC PRONTO SOCCORSO EMO CCH CCH la nostra catena di sopravvivenza

11 ATTENZIONE ogni attore può rivelarsi... un punto debole nella catena

12 ATTENZIONE può rappresentare un ERRORE

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15 esiste un ritardo EVITABILE legato al PAZIENTE ed al contesto SOCIALE e FAMILIARE CAMPAGNE DI INFORMAZIONE E DI EDUCAZIONE SISTEMA di EMERGENZA attivato dopo soli cinque minuti di dolore e dopo una sola perla di nitroderivato subsub-linguale

16 è tempo inutilmente speso è muscolo che si perde Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1):

17 NO è tempo inutilmente speso SI è muscolo che si perde Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1):

18 113 altro 0,3% 8% diretto 34% medicoc 20% guardiam 8% ambulanza 4% % Distribuzion Eur Heart J 2003; 24:

19 W1 Accesso in P.S. mezzo trasporto auto privata 53% taxi 1% ambulanza 40% 1 paz su 300 muore per arresto cardiaco durante il trasporto altro 6% Distribuzione Eur Heart J 2003; 24: e ar

20 Diapositiva 19 W1 Wander; 11/12/2007

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22 secondo ritardo evitabile unico DISPATCH semplice e condiviso per sospetta S.C.A. dolore toracico non traumatico età > 30 anni durata > 10 min anamnesi positiva per patologia vascolare fattori di rischio

23 SITUAZIONE DA CONSIDERARE AD ALTA PRIORITA ASSIMILATA A CODICE ROSSO Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1):

24 NON ATTIVARE AMBULANZA TIPO A/A1 con personale medico e paramedico a bordo Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1):

25 CENTRALI OPERATIVE son tutte veramente addestrate?

26 non affidare la responsabilità a medici provenienti da formazione in Medicina d Emergenza con eventuale integrazione di personale infermieristico addestrato in Medicina d Emergenza

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28 terzo attore equipe di primo soccorso ECG + parametri vitali premesso che la diagnosi di SCA viene in genere fatta da personale dell area di Urgenza-Emergenza figure diverse dal cardiologo Territorio -> Ambulanza 118 valutazione diagnostica stabilizzazione parametri vitali STRATIFICAZIONE del RISCHIO PS / DEA marcatori + eco e.

29 ST EMI PAZIENTE ad ALTO rischio anche se dopo 3 ore dall inizio dei sintomi se è possibile PTCA entro 90 min se controindicazione alla trombolisi CENTRO hub (di riferimento e/o disponibile) PTCA PRIMARIA

30 ST EMI PAZIENTE AD ALTO RISCHIO PAZIENTE NON AD ALTO RISCHIO se entro 2 ore dall inizio dei sintomi se non è possibile PTCA entro 90 min. TROMBOLISI Centro Spoke di riferimento e/o disponibile

31 trasportare i pazienti nell ospedale più vicino SE NON E L OSPEDALE PIU ADEGUATO altro RITARDO EVITABILE

32 STUDIO NRMI 2 la possibilità di eseguire un ECG già al momento del primo soccorso riduce la mortalità del 17 % altro RITARDO EVITABILE

33 ERRORE sarebbe non addestrare i medici di primo intervento alla INTERPRETAZIONE DELL ECG...in attesa fonia mobile via satellitare

34 ideale sarebbe la possibilità di eseguire test rapidi già alla prima osservazione POCT marcatori danno miocardico Alcool-test su urina transaminasi urea trigliceridi droghe e farmaci su urine chetoni paracetamolo glucosio colesterolo emoglobina

35 TROMBOLISI PREPRE-OSPEDALIERA La trombolisi preospedaliera se praticata entro due ore dall esordio dei sintomi con un anticipo di almeno un ora sulla PTCA primaria E PIU EFFICACE DELLA PTCA PRIMARIA time delays treatment options altro RITARDO EVITABILE

36 CAPTIM: mortalità a 30 giorni Trattamento dell'ima Entro 2 h dall' Esordio 6 P = % % 1 0 Trombolisi pre-h PCI primaria Steg PG, Circulation 2003

37 ASSENT 3 : 13.3% ABORTED AMI n = pronta evoluzione ST - max CK < 2vn Rate of aborted MI % 25% 20% 15% 10% 5% 0% < 1h 1h-2h 2h-3h 3h-4h 4h-5h Time to treatment (h) JACC 2004; 44: > 5h

38 Prehospital vs In-hospital Thrombolysis In-Hospital Mortality All Trials Study No. of Quality Patients Score OR (95% CI) MITI, ( ) EMIP, ( ) GREAT, ( ) Roth, ( ) Schofer, ( ) Castaigne, ( ) Overall Morrison et al. JAMA, May ( ) Favor Prehospital Thrombolysis Favor In-hospital Thrombolysis

39 Trombolisi Pre-Ospedaliera A TUTTI OVUNQUE SUBITO a casa a casa in ambulanza OPERATORE INDIPENDENTE per strada

40 una volta rtpa (poco maneggevole) oggi trombolitici adeguati all uso somministrabili in bolo singolo e con facile calcolo della dose, riferita al peso

41 quarto attore PS anello di congiunzione territorio-dea

42 interventi complessivi nel DEA 7-10% 7-10% Patologie cardiache Altre patologie % 90

43 interventi nel DEA 50% Dolore toracico 7-10% Patologie cardiache Altre patologie % 90 Patologie cardiache varie Altre patologie

44 dolore toracico nel DEA % % 30 Dolore tipico + segni di ischemia Dolore non cardiaco Dolore di probabile origine cardiaca % 15

45 COME GESTIRE IN P.S. IL DOLORE TORACICO EVITANDO ERRORI lo snodo principale nel processo gestionale dei pazienti che si presentano in P.S. per Dolore Toracico passa attraverso la valutazione PROBABILITA RISCHIO di Sindrome Coronarica Acuta per eventi acuti maggiori

46 ALTA PROBABILITA ELEVATO RISCHIO VERI NEGATIVI VERI POSITIVI BASSA PROBABILITA ELEVATO RISCHIO BASSA PROBABILITA BASSO RISCHIO

47 VERI POSITIVI dolore toracico tipico e segni certi di ischemia RAPIDAMENTE IDENTIFICATI STRATIFICARNE IL RISCHIO E PROCEDERE RAPIDAMENTE ALLA TERAPIA PIU ADEGUATA UTIC secondo linee-guida condivise

48 PAZIENTE AD ALTO RISCHIO PAZIENTE NON AD ALTO RISCHIO TROMBOLISI p-ptca fallimento efficace test provocativi CCH stabilizzazione clinica 24 ore e trasferimento PTCA durante ricovero DIMISSIONE

49 VERI NEGATIVI SI PROVVEDE ALLA LORO RAPIDA DIMISSIONE DAL P.S. UTIC DIMISSIONE

50 ALTA PROBABILITA DI SCA ALTO RISCHIO DI EVENTI ACUTI MAGGIORI E UTIC MEDICINA URGENZA VERI POSITIVI VERI NEGATIVI UTIC DIMISSIONE MEDICINA URGENZA REP. ELEZIONE PATOLOGIE NON CORONARICHE MA CON ALTO RISCHIO DI EVENTI ACUTI MAGGIORI

51 attento TRIAGE INFERMIERISTICO pronto FAST-TRACK collaborazione MEDICO DI URGENZA-CARDIOLOGO utilizzando tutti i mezzi tecnici a disposizione seguendo linee guida condivise

52 TRIAGE INFERMIERISTICO personale addestrato che applica specifiche tavole di stima della prognosi CODICE ROSSO aritmia scompenso shock rapido accesso venoso prelievo ematico per test laboratorio monitoraggio ECG monitoraggio parametri vitali EAB Ossigeno CODICE GIALLO

53 FAST TRACK valutazione medica + ECG entro 10 min dall arrivo in P.S. pazienti > 30 anni con dolore toracico non traumatico in assenza di infezioni respiratorie pazienti > 50 anni anche in assenza di dolore toracico ma con dispnea tachipnea sincope Reference: Graff L, Palmer AC, LaMonica P, Wolf S. Triage of patients for a rapid (5-minute) electrocardiogram: a rule based on presenting chief complaints. Ann Emerg Med. December 2000;36:

54 COLLABORAZIONE MEDICO DI URGENZA-CARDIOLOGO a disposizione strumenti ANTICHI MODERNI anamnesi esame fisico ECG Rx torace markers danno miocardico ecocardiogramma test provocativi TAC / Angio-TAC scintigrafia

55 COLLABORAZIONE MEDICO DI URGENZA-CARDIOLOGO a disposizione strumenti ANTICHI MODERNI anamnesi esame fisico ECG Rx torace markers danno miocardico ecocardiogramma test provocativi TAC / Angio-TAC scintigrafia ESPERIENZA - SENSIBILITA

56 con dolore toracico

57 distiroidismo emodialisi...attenzione alle troponine

58 ST-Segment Elevation?... quanta attenzione! S.C.A. Kent artefatti varianti pericardio blocco branca iperk Brugada

59 ricovero VERI NEGATIVI VERI POSITIVI ricovero

60 ricovero VERI NEGATIVI VERI POSITIVI all arrivo in P.S. dolore toracico ricovero bassa probabilità di SCA basso rischio per eventi acuti maggiori

61 dolore toracico nel DEA dimissioni improprie ricoveri inopportuni? Dolore tipico + segni di ischemia 45-50% % 30 Dolore non cardiaco Dolore di probabile origine cardiaca

62 DIMISSIONI IMPROPRIE >25% mortalità a breve tempo RICOVERI INOPPORTUNI aumento dei costi

63 maggiori difficoltà ai fini decisionali USDT Chest Pain Units OBI dimissioni improprie ricoveri inopportuni UNITA VALUTAZIONE DOLORE TORACICO

64 UNITA SEMPLICI DI VALUTAZIONE DOLORE TORACICO Chest Pain Units OBI - USDT limitrofe al P.S. dotate di sistemi di monitoraggio continuo dotate di strumenti per ACLS non è prevista la Sala di Emodinamica rilevazione continua dei parametri vitali monitoraggio continuo ECG per ritmo e tratto ST prelievo per marcatori danno miocardico ogni 3 4 ore ASA e nitrati s.l. eventuale stress-test prima della dimissione

65 UNITA SEMPLICI DI VALUTAZIONE DOLORE TORACICO Chest Pain Units OBI - USDT un periodo di osservazione di ore risulta adeguato a formulare una diagnosi corretta nel 99% dei casi Goodacre S, Nicholl J, Dixon S, et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004; 328: 254-9

66 UNITA SEMPLICI DI VALUTAZIONE DOLORE TORACICO Chest Pain Units OBI - USDT limitano i ricoveri impropri limitano le dimissioni inopportune Goodacre S, Nicholl J, Dixon S, et al. Randomised controlled trial and economic evaluation of a chest pain observation unit compared with routine care. BMJ 2004; 328: 254-9

67 UNITA SEMPLICI DI VALUTAZIONE DOLORE TORACICO Chest Pain Units OBI - USDT riducendo i tempi di permanenza in ospedale presentano un profilo economico vantaggioso per ALTO RAPPORTO COSTO/BENEFICIO Gaspoz JM, Lee TH, Weinstein MC, et al. Cost-effective-ness of a new short-stay unit to rule out acute myocardial infartion in low risk patients. J Am Coll Cardiol 1994; 24:

68 PERO NON TUTTI GLI OSPEDALI HANNO LE USDT SOLO PER PROBLEMI STRUTTURALI? dopo il triage, il paziente con dolore toracico in attesa della definizione diagnostica, dove attende?...

69 E NEGLI OSPEDALI FORNITI DI USDT A CHI LA GESTIONE? al cardiologo? al medico di urgenza?

70 E NEGLI OSPEDALI FORNITI DI USDT E IL CARDIOLOGO? COME EVITARE IL SOVRAPPORSI DUE FIGURE Medico di urgenza - Cardiologo DELLE

71 FORSE adeguato lasciare al medico di urgenza la gestione delle fasi iniziali del percorso in P.S. dei pazienti a rischio basso-intermedio

72 CERTO costringendo il medico di urgenza a migliorare nelle competenze cardiologiche in particolare laddove manca la figura del cardiologo

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74 altri ritardi evitabili altre possibilità di ERRORI protocolli operativi percorsi formativi risorse S.C.A. lavoro di gruppo registri sistemi di verifica legate a trascurati modelli organizzativi

75 altri ritardi evitabili altre possibilità di ERRORI protocolli operativi percorsi formativi risorse S.C.A. lavoro di gruppo registri sistemi di verifica legati a trascurati modelli organizzativi

76 opportuno ELABORARE PROTOCOLLI OPERATIVI CONDIVISI tra le varie figure sul territorio paziente centrale operativa autoambulanza medico di urgenza infermiere

77 e tra le varie figure ospedaliere medici di urgenza radiologi laboratoristi cardiologi tecnici

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80 opportuno SVILUPPARE PERCORSI DI FORMAZIONE CONDIVISI

81 finalizzati ad un linguaggio comune ACC AHA ESC SIMEU SIGI - GISE FIC SIS 118

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83 percorsi permanenti estesi a tutti gli operatori del sistema organizzati dalle ASL?

84 opportuno IDENTIFICARE E ATTUARE SISTEMI DI VERIFICA

85 attraverso controlli periodici degli STANDARDS DI QUALITA Centrale Operativa 118 Pronto Soccorso Centro Spoke Centro Hub CCH

86 attraverso sistemi di CONTROLLO INTERNO E DI AUDIT un sistema che non riesce a garantire i tempi minimi ideali (ritardi minimi accettabili) andrebbe radicalmente riorganizzato

87 REGISTRI solo misurando si può migliorare

88 REGISTRI e sbagliare sempre meno

89 l'identificazione di un percorso del paziente critico comune alla fase extra ed intraospedaliera, con il totale coinvolgimento di tutte le professionalità mediche, infermieristiche e tecniche che presidiano tale percorso, assicurando adeguati livelli di assistenza dal territorio sino alla definitiva collocazione del paziente, tramite formazione specifica ed interdisciplinare, utilizzando linee guida diagnostico-terapeutiche sottoposte a verifica periodica CULTURA POLITICO AMMINISTRATIVA

90 l'identificazione di un percorso del paziente critico comune alla fase extra ed intraospedaliera, con il totale coinvolgimento di tutte le professionalità mediche, infermieristiche e tecniche che presidiano tale percorso, assicurando adeguati livelli di assistenza dal territorio sino alla definitiva collocazione del paziente, tramite formazione specifica ed interdisciplinare, utilizzando linee guida diagnostico-terapeutiche sottoposte a verifica periodica CULTURA POLITICO AMMINISTRATIVA

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92 P.S. 118 O.B.I./ M.URG. la nostra coscienza PAZIENTE CARDIO.CH. CARDIOLOGIA U.T.I.C. EMODINAMICA

93 grazie per l infinita pazienza

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96 non sempre DOLORE TORACICO = SCA non sempre MODIFICHE ECG = SCA Sindrome Coronarica Acuta non sempre AUMENTO MARKERS = SCA

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98 PERCORSO RAPIDO FAST CODICE ROSSO se emodinamicamente instabile TRACK CODICE GIALLO se emodinamicamente stabile aritmie scompenso shock MAI RITARDARE LA TERAPIA RIPERFUSIVA sempre contemporanea a terapie mediche di supporto ASA Eparina Clopidogrel Nitrati Analgesici Betabloccanti Ossigeno

99 in PS altro ritardo evitabile...le attese inappropriate

100 ASPETTO MEDICO-LEGALE DELICATO IDENTIFICAZIONE DEGLI ESAMI DIAGNOSTICI MINIMI a cui sottoporre i pazienti giunti in P.S. per dolore toracico UNIFICATI IN TUTTI I CENTRI OSPEDALIERI TENENDO CONTO DELLA MEDICINA DELL EVIDENZA