CASO CLINICO T.I.A. E RESTENOSI DOPO PTCA

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1 CASO CLINICO T.I.A. E RESTENOSI DOPO PTCA E. Puggioni Dipartimento di Cardiologia, Ospedali del Tigullio

2 CASO CLINICO! T.C. uomo di 73 anni. 1. Ernia jatale 2. Ipertensione arteriosa : ematoma cerebrale post traumatico : ictus cerebri con restitutio ad integrum 5. Fibrillazione atriale permanente in TAO. 6. Portatore di ILR per sincopi ad eziologia incerta

3 CASO CLINICO AGOSTO 2013 Angina da sforzo con PSF positiva (100 W) Terapia domiciliare: Coumadin sec INR, Lanoxin 0,125 1 cp/ die, Isoptin 80 1 cp x2/die, Moduretic 1 cp/die L ecocardiogramma: V. sinistro di normali dimensioni e spessori, con cinesi regionale e fx. globale conservata. Veniva ricoverato per eseguire coronarografia.

4 CORONAROGRAFIA

5 CASO CLINICO 1. ematoma cerebrale post traumatico 2. ictus cerebri con restitutio ad integrum 3. Fibrillazione atriale permanente in TAO PTCA + STENT: QUALE STENT? BMS? DES?

6 CASO CLINICO QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA? 1. DUPLICE ANTIAGGREGAZIONE (ASA + CLOPIDOREL O ASA + TICAGRELOR)? 2. COUMADIN + SINGOLA ANTIAGGREGAZIONE (ASA O CLOPIDOGREL)? 3. COUMADIN + DUPLICE ANTIAGGREGAZIONE (ASA + CLOPIDOREL O ASA+ TICAGRELOR)? 4. NOA C + DUPLICE ANTIAGGREGAZIONE (ASA + CLOPIDOREL O ASA +

7 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CHA2DS2-VASc score : 4 Stroke risk 4.0 per 100 paz-yr HAS-BLED score: bleeds per 100 paz-yr score 1 = TAO score 0 = no terapia score 3 = alto rischio Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719-4

8 Lip GYH et al. Thromb Haemost

9 CASO CLINICO PTCA +BMS Tx durante PTCA: Asa Plavix Coumadin (INR 2-2.5)

10 CASO CLINICO In seconda giornata post PTCA comparsa di dolore toracico a riposo con evidenza ECG di S- T sottoslivellato (D1-aVL; V4-V6) regredito dopo carvasin s.l. Eseguiva coronarografia e IVUS: immagine di fissurazione di parete di ramo IVA distalmente allo stent in presenza di significativ ateromasia

11 CORONAROGRAFIA

12 PB: 70%

13 PTCA + 2 BMS (Overlapping)

14 CASO CLINICO Al termine della 2 procedura di PTCA il paziente presenta un episodio di TIA con afasia fluente durato alcune ore e regredito totalmente nella serata. Veniva eseguita TAC che evidenziava un quadro tomodensitometrico sostanzialmente invariato rispetto al precedente del novembre 2012.

15 CASO CLINICO Terapia alla dimissione: Coumadin secondo INR (2-3) Clopidogrel 75 mg 1 cp. al dì Lansoprazolo 20 mg 1 cp. al dì Cordarone 1 cp. al dì per 5 gg. alla settimana Lanoxin cp. al dì

16 Incidence of the primary endpoint (any bleeding) Secondary endpoint (death, myocardial infarction, stroke, target-vessel revascularisation, and stent thrombosis)

17 CASO CLINICO 4 mese post-ptca: Ripresa di angina da sforzo, PSF positiva a 75 W. Proposta coronarografia

18 CORONAROGRAFIA

19 PTCA + DES

20 PTCA + DES

21 CASO CLINICO Terapia alla dimissione: Coumadin secondo INR (2-2,5) ASA 100 mg Clopidogrel 75 mg 1 cp. al dì Lansoprazolo 20 mg 1 cp. al dì Lanoxin cp. al dì

22 Conclusione In tale paziente dapprima è stata favorita una strategia di rivascolarizzazione percutanea e di terapia farmacologica volta a ridurre l elevato rischio emorragico mediante impianto di stent BMS con duplice terapia antitrombotica ma vi è stata evidenza di TIA e importante re-stenosi clinica (peraltro su tratto ostiale di ramo IVA!!!) per cui è stato necessario ricorrere all impianto di stent DES, potenziare la terapia antitrombotica (triplice) e quindi il rischio emorragico.

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27 According to the most recent European Society of Cardiology guidelines for the treatment of NSTE acute coronary syndrome, the more effective P2Y12 inhibitors prasugrel and ticagrelor are now the preferred antiplatelet agents in combination with aspirin... Long-term treatment with either prasugrel or ticagrelor is associated with reduction in ischemic events compared with clopidogrel (ticagrelor also with lower mortality) and with only a relatively small (30%) increase in the risk of major bleeding compared with the 3- to 4-fold increase observed with Fxa inhibitors. J Am Coll Cardiol 2012;59:

28 Stroke The ACTIVE-W trial (6) showed that dual antiplatelet therapy cannot replace OAC in stroke prevention in patients with AF and recent observational studies on clinical practice support this conclusion also after on coronary stenting (59, 60). The incidence of stroke has rarely been reported in these studies, but triple therapy has generally been more effective than both dual antiplatelet treatment and the combination of OAC and a single antiplatelet agent (57, 59, 60, 99). With triple therapy, thromboembolic events are infrequent (57), although a much higher incidence (15.2%) has been reported in patients while on treatment with the combination of warfarin and aspirin (60). ACTIVE W conclusion: Compared with OAC therapy, use of clopidogrel/ aspirin was associated with a 45% increase in the risk of the primary endpoint - ie, stroke, non-cns embolism, MI, and vascular death (annual rates for events, 3.93% vs 5.64%, respectively; P =.0002). This difference was mostly attributable to significantly higher incidences of stroke and non-cns embolism (Figure 1). The cumulative risk of major bleeding complications was nearly identical in the clopidogrel/aspirin and OAC groups (2.4% vs 2.2% per