La doppia antiaggregazione: quali problematiche?

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Leo Bettini
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1 La doppia antiaggregazione: quali problematiche? Dott. C. Di Russo Laboratorio di Emodinamica Ospedale Sandro Pertini - Roma

2 Farmaci antitrombotici nelle SCA enoxaparin fondaparinux bivalirudin ASA +UFH +Thyenop. +IIb/IIIa inhib. berlin

3 thrombotic risk 3 bleeding risk Antithrombotic therapy intensity

4 thrombotic risk 3 optimal therapy bleeding risk Antithrombotic therapy intensity

5 adesione Tienopiridine attivazione aggregazione ASA Inib. GP IIb/IIIa

6 Thienopyridines Aspirin

7 Aspirina -1 ASA acetilazione della serina 529

8 Aspirina

9 Tienopiridine: I a generazione Tienopiridine: I a generazione N S Cl Ticlopidine Ticlopidine (1 st generation)

10 Thienopyridines Aspirin

12 Ticlopidina Profilo di sicurezza: neutropenia,trombocitopenia, rash, effetti gastrointestinali. Rapidità d azione: lenta induzione dell inibizione piastrinica

13 Tienopiridine: II a generazione S N Cl Ticlopidine (1 st generation) Inibitori irreversibili del rec. P2Y12 O Profarmaci S N C Cl O CH3 Clopidogrel (2 nd generation)

16 Clopidogrel vs Ticlopidina Miglior profilo di sicurezza Maggior rapidità d azione grazie alla dose di carico

19 ASA e Clopidogrel in associazione per lungo tempo (fino a 12 mesi) sono piu efficaci della sola aspirina nel ridurre i MACE in pazienti con ACS inclusi quelli sottoposto a PCI Yusuf et al, for the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. N Engl J Med 2001;345: Mehta et al; the PCI-CURE study. Lancet 2001;358: Steinhubl et al: Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation (CREDO) trial. JAMA 2002;288: Sabatine et al; CLARITY-TIMI 28 Investigators. N Engl J Med 2005;352:

20 ASA/tienopiridine: principali limiti Ridotta potenza antiaggregante (problema per DES) Resistenza/risposta individuale variabile Profarmaci Latenza azione (problema per PCI urgenti) Inibitori irreversibili P2Y12 (problema per la chirurgia) Durata azione

23 La compliance

24 La dose di carico CLEAR PLATELES: 600 mg VS 300 mg ¼ non responders ALBION ISAR-CHOICE 900 mg vs 600 mg vs 300 mg: 900 mg > inibizione piastrinica = effetti clinici ARMYDA-2: 600 mg vs 300 mg IM periprocedurali in PCI CURRENT OASIS 7: ARMYDA RELOAD: reload di 600 mg di Clopidogrel in pazienti con SCA- angina stabile già in trattamento cronico con Clopidogrel e sottoposti a PCI MACE ma NS

26 Le allergie AERD (ASA- exacerbated respiratory disease) (asma-riniti-poliposi nasale) Ipersensibilità all ASA NSAIDs (ASA) Induced cutaneos disease (orticaria e/o angioedema) ASA- Induced anaphylactoid reactions

29 Gli interventi chirurgici

Italian Society of Interventional Cardiology

30 Gli interventi chirurgici Antiplatelet therapy in patients undergoing coronary stent implantation: Italian Society of Interventional Cardiology consensus document J Cardiovasc Med 8: ott. 2007

31 Il piano terapeutico

32 La durata della terapia e.. e.. per per quanto quanto dovra dovra continuare continuare il il Plavix? Plavix? Finche Finche non non troverà troveràun un medico medico che che gli gli dirà diràdi di sospenderlo! sospenderlo!

41 i nuovi antipiastrinici Prasugrel AZD6140 Cangrelor TRA-SCH

42 adesione SCH Prasugrel AZ6140 Cangrelor attivazione aggregazione

43 Tienopiridine: 3 generazioni S N Cl Ticlopidine (1 st generation) S N C Cl O O CH3 Clopidogrel (2 nd generation) Inibitori irreversibili del rec. P2Y12 Profarmaci O CH 3 O S O N F Prasugrel (3 rd generation)

44 O C O CH 3 O S N Cl Pro-drug O C O S N F Clopidogrel CH 3 Prasugrel 85% Inactive Metabolites O C O CH 3 O S N Cl O S N F O C O CH 3 O S N Cl O HOOC * HS O N Cl OCH 3 Active metabolite HOOC * HS N F

45 Prasugrel: un nuova, più potente tienopiridina prasugrel clopidogrel Jernberg et al, Eur Heart J 2006;27;

46 Prasugrel: un nuova, più potente tienopiridina

47 Prasugrel: meno non-responders acuto cronico Jernberg et al, Eur Heart J 2006;27;

48 Prasugrel: trials Phase 2 (dose ranging) JUMBO-TIMI 26 pts) (900 pts) Phase 3 TRITON-TIMI TIMI 38 ( ACS pts)

51 TRITON - TIMI 38. N Engl J Med 2007;357:2001

53 Conclusioni ASA-Tienopiridine: insufficiente azione antiaggregante. variabilità di effetto, non-responders. latenza d azione. Nuovi antiaggreganti: Prasugrel: + rapido, + potente, - nonresp, + emorragie! AZD6140, Cangrelor, SCH : solo trials fase 2.

54 Conclusioni E cruciale che il trattamento antipiastrinico del futuro offra un corretto bilanciamento tra effetti anti-trombotici e pro-emorragici in tutti i pazienti.

55 thrombotic risk 3 optimal therapy bleeding risk Antithrombotic therapy intensity

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