La terapia medica nella cardiopatia ischemica cronica prima e dopo la rivascolarizzazione

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1 La terapia medica nella cardiopatia ischemica cronica prima e dopo la rivascolarizzazione Stefano Del Pace Raffaele Martone

2 Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: capiamoci Esiste una notevole confusione terminologica e nosografica tra l Angina Stabile, come condizione sindromica su base ischemica, e la Cardiopatia Ischemica Cronica, che abbraccia uno spettro molto più variegato di condizioni cliniche a differente impatto prognostico.

3 Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: così simili, così diverse Predicting prognosis in stable angina Euro Heart Survey

4 Quando finisce una SCA e inizia una SCAD? 12 mesi - In assenza di SCA - In caso di stabilità dei sintomi - In assenza di ulteriori rivascolarizzazioni NSTEMI STEMI Angina Instabile Rivascolarizzazione Percutanea o Chirurgica the transition from unstable to stable syndromes is a continuum, without a clear boundary (ESC 2013)

5 OBIETTIVI DELLA TERAPIA Gli obiettivi di gestione della Sindrome Coronarica Cronica sono la riduzione dei sintomi e il miglioramento della prognosi. TERAPIA MEDICA BASATA SULLE EVIDENZE EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E MODIFICHE STILE DI VITA TERAPIA DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE RIVASCOLARIZZAZIONE

6 TERAPIA MEDICA: CONSIDERAZIONI GENERALI La terapia medica ottimale non è mai alternativa ma sempre complementare alle altre strategie terapeutiche.

7 Death Angina La terapia medica ottimale offre un comprovato beneficio, sia sui sintomi che sugli eventi avversi. JAMA Intern Med. 2014;174(2):

8 TERAPIA MEDICA: le armi. E i Beta Bloccanti? ESC 2013

9 BETA-BLOCCANTI: quale ruolo prognostico? Linee Guida AHA 2012 Linee guida ESC 2013 Declassano il Beta-Bloccante a farmaco sintomatico. Anche nel post-infarto, l uso del Beta-Bloccante è riservato ai casi con FE < 40% (come da indicazioni per lo Scompenso)

10 TERAPIA ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA La terapia antiaggregante piastrinica nel paziente con cardiopatia ischemica cronica ha la duplice finalità di prevenire il rischio di eventi ischemici - spontanei, quale conseguenza della malattia aterotrombotica di base e - secondari ad eventuali procedure di rivascolarizzazione coronarica, in particolare l impianto di stent.

11 TERAPIA ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA MONOTERAPIA ESC, SCAD 2013 DUPLICE TERAPIA ANTIAGGREGANTE Il discorso si fa più complesso

12 PREVENZIONE degli EVENTI SPONTANEI: la CAD stabile. CHARISMA: Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events Non significativo myocardial infarction stroke, CV death PAZIENTI: 15,603 INCLUSIONE: multiple atherothrombotic risk factors, documented CAD, cerebrovascular disease, or symptomatic peripheral arterial disease

13 PREVENZIONE degli EVENTI SPONTANEI: in memoria di una SCA PEGASUS TIMI-54: Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction Lo studio ha esplorato i benefici della DAPT con TICAGRELOR dopo Infarto Miocardico, per un periodo superiore ai12 mesi convenzionali CRITERI DI ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI Eligible patients had had a spontaneous myocardial infarction 1 to 3 years before enrollment, were at least 50 years of age, and had one of the following additional high-risk features: - age of 65 years or older, - diabetes mellitus requiring medication, - a second prior spontaneous myocardial infarction, - multivessel coronary artery disease, - chronic renal dysfunction, (egfr < 60mL/min)

14 PEGASUS TIMI-54: Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction Kaplan Meier Rates -Cardiovascular Death, -Myocardial Infarction, and -Stroke through 3 Years, According to Study Group.

15 PEGASUS TIMI-54: Un beneficio ischemico, ad un prezzo emorragico.

16 IL CONFINE SI FA SEMPRE PIU SFUMATO

17 Il ruolo degli stent. Lo stent porta con sé un implicito rischio di eventi ischemici, correlati all inadeguata endotelizzazione, con relativo rischio di attivazione piastrinica e trombosi. La prevenzione della «stent thrombosis», sia nella forma late che nella forma very late, è il razione della DAPT dopo impianto di stent coronarico nel paziente con angina STABILE. La durata convenzionale della DAPT è di 12 mesi con Clopidogrel e ASA. TUTTAVIA

18 NON INFERIORITA DI UNA DAPT «SHORT»

19 STUDIO DAPT: Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after DES POTENZIALI BENEFICI DI UNA DAPT EXTENDED NNT 63 37% dei pazienti con coronaropatia stabile

20 DAPT: anche in questo caso, ad un prezzo emorragico.

21 IN SINTESI:

22 "Among patients not sustaining major bleeding or ischemic events 1 year after PCI, a prediction rule assessing late ischemic and bleeding risks to inform dual antiplatelet therapy duration showed modest accuracy in derivation and validation cohorts. This rule requires further prospective evaluation to assess potential effects on patient care, as well as validation in other cohorts. "

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24 Treatment algorithm for the timing of elective noncardiac surgery in patients with coronary stents

25 IL PAZIENTE CON SCAD RIVASCOLARIZZATA E FIBRILLAZIONE ATRIALE UN PROBLEMA SOLO IN PARTE RISOLTO NNH 12 a 6 mesi per la triplice!

26 C è fibrillazione intorno ai risultati degli studi con i Nuovi Anticoagulanti Orali GRUPPO 1: RIVAROX 15/10 mg OD + P2Y12 GRUPPO 2: RIVAROX 2,5mg BID + DAPT GRUPPO 3: TRIPLICE CONVENZIONALE CON ASA E COUMADIN PIONEER AF-PC

27 TERAPIA MEDICA: le armi. E i Beta Bloccanti? ESC 2013

28 IVABRADINA: antianginoso di seconda linea L IVABRADINA BLOCCA LA CORRENTE DEPOLARIZZANTE If A LIVELLO DEL NODO DEL SENO, DETERMINANDO UN RALLENTAMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA, SENZA ULTERIORI EFFETTI EMODINAMICI MVO: HR X CONTRATTILITA X CONDIZIONI DI CARICO

29 IVABRADINA: antianginoso di seconda linea TRIAL CORONARY ARTERY DISEASE HEART FAILURE

30 FREQUENZA CARDIACA > 70 BPM Vol 372 September 6, 2008 A) admission to hospital for acute myocardial infarction endpoint PZ, CAD + FE < 40% cardiovascular death, admission to hospital for acute myocardial infarction, and admission to hospital for new onset or worsening heart failure. (B) admission to hospital for acute myocardial infarction or unstable angina

31 Vol 372 September 6, 2008 SOTTOGRUPPO «LIMITING ANGINA»

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33 RANOLAZINA: Un intervento Metabolico

34 TERISA trial: Evaluation of Ranolazine in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Primary end point: average number of episodes per week Controlli: 2 antianginosi

35 RIVER-PCI: Ranolazine in patients with incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention CRITERI DI INCLUSIONE: Patients with a history of chronic angina with incomplete revascularisation after percutaneous coronary intervention (defined as one or more lesions with 50% diameter stenosis in a coronary artery 2 mm diameter) END-POINT PRIMARIO: time to first occurrence of ischaemia-driven revascularisation or ischaemia-driven hospitalisation without revascularisation. NESSUNA DIMOSTRAZIONE DI ISCHEMIA Lancet 2016; Circulation 2016

36 RIVER-PCI: Ranolazine in patients with incomplete revascularization after PCI Lancet 2016; Circulation 2016

37 NEJM 2016

38 STATINE: utilità

39 Metanalisi sui 3 studi disponibili: IDEAL TNT SEARCH British Columbia University, ministero della sanita canadese 2012

40 e timore di effetti collaterali.

41 UNA RIFLESSIONE FINALE GRAZIE PER L ATTENZIONE