Rivascolarizzazione coronarica nel paziente stabile Quello che le linee guida non dicono

Transcript

1 Rivascolarizzazione coronarica nel paziente stabile Quello che le linee guida non dicono Ferdinando Varbella Direttore SC Cardiologia ed Emodinamica Ospedali Riuniti di Rivoli Torino Emodinamica ASL Torino 3

2 COSA E STABLE CAD (SCAD)? ESISTE UNA STABLE CAD? Differenti fasi evolutive della CAD che escludono la formazione di trombo quello che non è SCA può essere SCAD? La prima manifestazione di angina è una SCAD o UA? Un dolore sospetto che porta il pz in DEA : SCA o SCAD? Dispnea da sforzo ingravescente è una SCAD? Il dolore sospetto anginoso notturno? SCA o SCAD?

3 STORIA NATURALE E PROGNOSI SCAD Visione ottimistica Morte Infarto : popolazione selezionata a basso rischio : morte infarto 1-2% (RITA 2; COURAGE) Montalescot et al European Heart Journal (2013)

4 STORIA NATURALE E PROGNOSI Coronary artery disease (CAD) is the leading cause of death worldwide, contributing to over 7.2 million deaths annually. A prompt coronary revascularization with PCI is associated with a reduction in cardiovascular events inpatients with ACS. whereas the optimal treatment strategy of stable CAD, which clinically manifests as STABLE ANGINA is not well defined Rossini R Am J Cardiovasc Dis 2013

5 Difficoltà nel definire cosa è angina stabile FAME II TRIAL : 1200 SCAD 2 anni almeno 1 vaso FFR <0.80 rand OMT vs PCI + OMT utvr : 16% vs 4% (p<0.005) landmark morte/im 8g-2anni : 8% vs 4.6% Morte/IM/uTVR (PEP) : 19.5% vs 8.1% De Bruyne, Fearon, Pijls, Barbato et al N Engl J Med 2014

6 Difficoltà nel definire cosa è angina stabile Windeker S. et al European Heart Journal (2014)

7 SE PENSIAMO CHE ESISTA L ANGINA STABILE : definizione L anamnesi non è sempre facile! Montalescot et al European Heart Journal (2013)

8 PROBABILITA A PRIORI

9 Montalescot et al European Heart Journal (2013)

10 Donna di 68 anni diabetica II sovrappeso ipoorali ipertesa Dispnea/oppressione a volte da sforzo ECO, ECG normali Uomo di 55 anni fumatore dolori atipici: 4-5 episodi al mattino breve durata nell ultimo mese ECG, ECO normali

11 ESAMI DA ESEGUIRE NEL SOSPETTO DI SCAD

12 ESAMI DA ESEGUIRE NEL SOSPETTO DI SCAD Sempre zona grigia 13 pagine!!!

13 ESAMI DA ESEGUIRE NEL SOSPETTO DI SCAD pagine 2958/71 Test biochimici : emocromo, TSH, glicemia, HbA1c, colesterolo,pcr (?) liver and renal function, BNP/NT (?) etc etc ECG basale, ECO, ECO strs, Eco tessutale (??) TSA (IMT??) RM (?) Holter (???!!!), RX torace etc etc, SPECT, coro TC... 4 mesi Dose rad?? Montalescot et al European Heart Journal (2013)

14 ESAMI DA ESEGUIRE NEL SOSPETTO DI SCAD COME E POSSIBILE FARE QUESTE PREVISIONI O TERAPIA SENZA CONOSCERE ANATOMIA CORONARICA?

15 SEGUE SCAD 2013 Uomo > 75 aa angina tipica

16 PROBALITA INTERMEDIA? Montalescot et al European Heart Journal (2013)

17 15 MAR 2015

18 Se confermiamo il sospetto alto di SCAD : I nostri due pazienti hanno test ergo sospetto + (sens 40-50%) Probabilità 40-60%

19 SAREBBE COME CURARE UN ULCERA PEPTICA SENZA GASTROSCOPIA/BIOPSIA Montalescot et al European Heart Journal (2013)

20 FINALMENTE ALLA PAGINA

21 DA DOVE DERIVA QUESTA SCARSA CONSIDERAZIONE DELLA CORONAROGRAFIA E RIVASCOLARIZZAZIONE? RISCHIO? (morte, infarto, stroke: % Registry reports CCI 90, ora più bassi) Bleeding femoral 0.5-2%, radiale <1%. COSTI/RAGGI? (Spect, TAC, RM, stress RM PET!!! costi superiori e meno accurate e inconclusive) Timore di eccessive rivascolarizzazioni?

22

23 COURAGE: A NORTH AMERICAN TRIAL assessed >>>> rand Boden WE et al. NEJM 2007

24 SINTOMI ANGINOSI AL FOLLOW-UP LUNGO TERMINE DES 3% Boden WE et al. NEJM; 356:

25 RISULTATI OTTIMALI DELLA TERAPIA MEDICA (pz SCAD) Aderenza alla dieta AHA step 2 77% Emglobina glicata nei diabetici 7.1% Colesterolo LDL 70 mg/dl Beta bloccanti 85% Statine 93% Boden WE et al. NEJM; 356:

26 Risultati subottimali della PCI End point combinato Morte/IM 4.6 anni NEI CENTRI USA NON V.A. L END POINT E STATO RAGGIUNTO (riduz 29%) Boden WE et al. NEJM; 356:

27 Risultati subottimali della PCI 14% dei pz PCI ha fatto solo POBA 3% utilizzo di DES (prima generazione) 50% dei pz con malattia multivasale ha ricevuto solo 1 stent Operatori con basso case load Boden WE et al. NEJM; 356:

28 pazienti a basso rischio STUDIO COURAGE normale funzione ventricolare sinistra (EF 60%) RANDOMIZZAZIONE DOPO LA CORONAROGRAFIA TERAPIA MEDICA OTTIMALE vs PCI SUBOTTIMALE 1/3 (32.6%) dei pazienti devono comunque ricorrere alla PCI per sintomi refrattari o grave ischemia

29 Ada P. anni 70 CAD stabile CCS II mai dolori a riposo

30 Ada P. anni 70 CAD stabile PCI DIRECT STENTING DES 10 anni ora 80 anni

31 Nella pratica clinica corrente sono molte le cose in cui le linee guida non guidano La maggior parte dei trial includono giovani pazienti maschi STABILI molto selezionati (DOPO CORO) con poche comorbilità. CROSSOVER In tutti i RCTs che valutano la rivascolarizzazione vs OMT i pazienti in terapia medica che vanno male (>30%) vengono rivascolarizzati falsando l analisi intention to treat Windeker S. et al European Heart Journal (2014)

32 CONCLUSIONI L angina stabile cronica vera ( established SCAD ) è molto rara. Nella maggior parte sono sintomi confondenti (esordio dolore, dispnea ingravescente, dolori a riposo) La coronarografia DEVE avere un ruolo diagnostico e PROGNOSTICO iniziale e principale (evffr) nella VALUTAZIONE INIZIALE del chest discomfort La terapia medica ottimale (OMT) deve essere complementare ma non alternativa alla CORONAROGRAFIA e alla rivascolarizzazione

33 Uomo di 55 anni fumatore dolori atipici: 2-3 episodi al mattino breve durata nell ultimo mese ECG, ECO normali, Ergo 1-2 mm ST

34 Donna di 68 anni diabetica II sovrappeso ipoorali ipertesa Dispnea da sforzo moderata ECO, ECG normali, Stress submax non diagnostico

35 GRAZIE PER L ATTENZIONE