Aggiornamento del documento pubblicato su Journal Cardiovascular Medicine 2007;

Transcript

1 Terapia antiaggregante piastrinica nei pazienti sottoposti ad impianto di stent coronarico: documento di consenso della Società Italiana di Cardiologia Invasiva Giuseppe Sangiorgi b,giulio Guagliumi a, Giuseppe Musumeci a, Roberta Rossini a, Leonardo Bolognese b, Arturo Giordano b, Antonio Marzocchi a, Angelo Ramondo b, Corrado Tamburino b, Fabrizio Tomai b e Stefano De Servi b Aggiornamento del documento pubblicato su Journal Cardiovascular Medicine 2007; La Società Italiana di Cardiologia Invasiva è conscia dell esistenza di significative differenze locali e individuali, nonché di prescrizioni discordanti, nell ambito della terapia antiaggregante piastrinica somministrata dopo impianto di stent coronarici, un problema molto complesso per via dell ampio uso degli stent a rilascio di farmaco (DES, drug-eluting stent), della complessità sempre maggiore degli interventi coronarici percutanei e della necessità sempre più impellente di evitare trombosi degli stent. Con gli interventi coronarici percutanei si sta attualmente tentando di trattare lesioni complesse e pazienti difficili, con un alta percentualedi successo procedurale. La terapia antiaggregante doppia con aspirina (ASA) e tienopiridina è, al momento, il miglior tipo di trattamento per ridurre il rischio di trombosi dello stent coronarico. Per via della minore incidenza degli effetti collaterali rispetto alla ticlopidina, il clopidogrel è attualmente la tienopiridina da adottare in associazione alla ASA nel trattamento antiaggregante doppio. Tuttavia, il lungo periodo di tempo necessario per la completa endotelizzazione dello stent medicato dopo il suo impianto e la complessità sempre maggiore degli interventi di rivascolarizzazione percutanea pongono pressanti problemi circa la sicurezza del dosaggio e la durata della terapia antiaggregante doppia. Parole chiave: agenti antiaggreganti piastrinici, trombosi coronarica, stent a Reparto Cardiovascolare, Ospedali Riuniti di Bergamo, Italia, e b Consiglio Direttivo della Società Italiana di Cardiologia Invasiva, Italia

2 Introduzione I documenti di consenso degli esperti hanno lo scopo di presentare tutte le prove rilevanti in merito a una determinata questione, al fine di aiutare i medici a soppesare i benefici e i rischi di una determinata procedura diagnostica o terapeutica. La Società Italiana di Cardiologia Invasiva è conscia dell esistenza di significative disparità locali e individuali, nonché di prescrizioni discordanti, nell ambito della terapia antiaggregante piastrinica somministrata con gli stent coronarici, una questione critica per via dell ampio uso degli stent a rilascio di farmaco (DES, drug-eluting stent), della complessità sempre maggiore degli interventi coronarici percutanei (PCI, percutaneous coronary interventions) e della necessità sempre più impellente di evitare la trombosi dello stent. Lo scopo che il presente documento si prefigge è la ricerca di un approccio più scientifico, uniforme e ragionevole nel processo decisionale clinico quotidiano. Nella cardiologia invasiva contemporanea, l impianto degli stent coronarici si è sviluppato come il metodo predominante nell ambito della rivascolarizzazione coronarica percutanea. Rispetto all angioplastica convenzionale con palloncino, lo stent coronarico si è dimostrato in grado di diminuire le percentuali di nuova rivascolarizzazione su vasi target precedentemente trattati per un ampia varietà di tipi di lesione [1,2]. Tuttavia, vi è un rischio provocato dall introduzione di un corpo estraneo nelle coronarie, e cioè la trombosi dello stent. Dopo l'impianto dello stent, l'attivazione piastrinica e la successiva aggregazione, all'interno dello stent stesso e nell'area della lesione trattata possono provocare la formazione di trombi. La frequenza delle trombosi acute e subacute degli stent coronarici è stata ridotta in maniera significativa dai progressi delle tecniche di impiego degli stent e dalla ottimizzazione della terapia anticoagulante dopo la procedura. Il riconoscimento dell importante contributo che i meccanismi mediati dalle piastrine forniscono alla patogenesi della trombosi dello stent ha portato alla valutazione della combinazione, in termini di maggior capacità antiaggregante di aspirina (ASA) più ticlopidina o clopidogrel, con conseguenti minori frequenze di trombosi dello stent accompagnati da ridotte percentuali di complicazioni emorragiche. Infatti, in cinque sperimentazioni randomizzate appositamente disegnate, la somministrazione della tienopiridina ticlopidina combinata con ASA si è rivelata migliore della sola ASA, o della ASA con warfarina, ai fini della riduzione della trombosi dello stent e di altri eventi avversi in seguito all impianto di stent coronarico [3-7]. Molte dati sottolineano la potenziale tossicità ematologica associata a cicli di ticlopidina anche di breve durata. E stato dimostrato che il clopidogrel, un nuovo derivato della tienopiridina, con un meccanismo di azione simile a quello della ticlopidina, costituisce un efficace agente antiaggregante piastrinico nei pazienti con stent coronarico, con una migliore tollerabilità e un migliore profilo di sicurezza; esso ha infatti ormai ampiamente sostituito la ticlopidina nella pratica clinica.

3 Incidenza della trombosi dello stent in studi randomizzati e di osservazione I DES riducono notevolmente la restenosi rispetto agli stent metallici (BMS, bare metal stent), e rappresentano un progresso significativo nell ambito della PCI [8-13]. Di conseguenza, i DES sono stati rapidamente adottati nell attività clinica quotidiana dei laboratori di emodinamica e sono attualmente utilizzati nella stragrande maggioranza delle procedure di PCI complesse. Tuttavia, il livello di complessità delle attuali PCI, associato al sostanziale ampliamento delle indicazioni per l uso dei DES, sta facendo emergere l esigenza di una terapia antiaggregante doppia più accurata, che riduca al minimo il possibile rischio di trombosi dello stent (Tabella 1) [14]. Inoltre, mentre il rischio di trombosi dello stent dopo l impianto di un BMS diminuisce rapidamente dopo 2-4 settimane [15], nel caso dell impianto di DES si ritiene che la ritardata riendotelizzazione prolunghi il periodo di maggior rischio di trombosi dello stent (Fig. 1) [16], con la conseguente necessità di una prolungata terapia antiaggregante piastrinica doppia nei pazienti che ricevono un DES [17]. Si noti che, nell ambito di alcune sperimentazioni cliniche randomizzate con follow-up ad 1 anno, nelle quali venivano arruolati lesioni e pazienti di media complessità, e nelle quali veniva somministrato il clopidogrel in combinazione con ASA per 2-3 mesi [stent Cypher (Johnson & Johnson, USA) e Endeavor (Medtronic Inc, USA)] o 6 mesi [stent TAXUS (Boston Scientific)], la trombosi dello stent non risultava un problema rilevante [18, 19]. In realtà, i dati recenti con follow-up fino a 4 anni, nell ambito di metaanalisi di sperimentazioni randomizzate associate all uso di stent Cypher o Taxus, hanno mostrato percentuali simili di trombosi dello stent sia nei gruppi DES sia nei gruppi BMS [20-22]. Un altra recente metaanalisi di quattro sperimentazioni randomizzate con impianto di stent Cypher e di cinque sperimentazioni randomizzate con stent impianto di Taxus hanno dimostrato una maggiore percentuale di trombosi per entrambi i DES con follow-up compreso fra 1 e 4 anni, sebbene l incidenza complessiva di morte e infarto del miocardio fosse simile fra DES e BMS [23]. Lo e-cypher, il registro di DES più ampio fra quelli attualmente disponibili, completa le informazioni raccolte nelle sperimentazioni randomizzate analizzando i risultati del trattamento di lesioni coronariche non selezionate con uno o più stent a rilascio di sirolimus in > pazienti. Le informazioni di sicurezza del follow-up erano disponibili per > pazienti (88% del campione originale) [24]. Le percentuali di trombosi acute, subacute e tardive erano rispettivamente dello 0,13%, 0,56% e 0,19%, e l incidenza a 1 anno dei casi di trombosi dello stent era dello 0,87%, in linea con i risultati attesi dai prossimi studi randomizzati di riferimento [18,19]. E tuttavia bene sottolineare che la sperimentazione BASKET-LATE ha riportato un numero significativamente maggiore di eventi cardiaci (morte e infarto del miocardio non fatale) in una popolazione non selezionata di pazienti trattati con DES rispetto a quelli trattati con BMS, a 6 mesi dall interruzione di clopidogrel [25]. I registri recentemente pubblicati hanno anche mostrato un aumento degli eventi tardivi nel gruppo DES [26-29]. In particolare, Camenzind [26] ha dimostrato un maggiore rischio di morte e di infarto miocardico nei pazienti che avevano ricevuto un DES rispetto a quelli trattati con BMS. Lagerqvist et al. [28] hanno riscontrato che i pazienti trattati con DES hanno un aumento del 18% del rischio di morte relativo a lungo termine, rispetto a quelli trattati con BMS. Tutti questi dati differiscono da quelle delle sperimentazioni randomizzate, che invece hanno dimostrato percentuali simili di trombosi dello stent e morte [18-22]. Le discrepanze fra studi differenti possono essere spiegate da diverse ragioni. Per prima cosa, dato che la morte, l infarto del miocardio e la trombosi dello stent si verificano in maniera relativamente poco frequente, alcune delle sperimentazioni erano basate su campioni insufficienti per rilevare piccole differenze fra le percentuali degli eventi. Secondo, nella metaanalisi di Camenzind sono stati esaminati i dati comuni relativi ai

4 risultati complessivi dei lavori pubblicati anziché i dati dei singoli pazienti, con una conseguente imprecisione delle stime dell effetto generale del trattamento e con una eterogeneità fra gli studi. Terzo, fra le varie sperimentazioni eseguite non vi era una definizione uniforme del concetto di trombosi tardiva. A tal proposito è stata elaborata una nuova definizione standard della trombositardiva (Academic Research Consortium) [29], attualmente utilizzata in altre analisi. Quarto, le sperimentazioni Cypher e Taxus di riferimento non tenevano conto degli eventi trombotici secondari che si verificavano in seguito a una rivascolarizzazione della lesione target. Quinto, in taluni studi, i bracci del DES e del BMS venivano confrontati secondo il principio della intenzione di trattamento (che può massimizzare i tassi degli eventi nel braccio del BMS), mentre in altri i confronti venivano eseguiti fra i pazienti 'effettivamente trattati' con DES o BMS. Infine, dati dettagliati circa l'uso del farmaco antiaggregante piastrinico durante il periodo di follow-up spesso non erano disponibili, rendendo impossibili raccomandazioni certe sulla durata ottimale della somministrazione della tienopiridina. Riassumendo, l analisi retrospettiva della trombosi dello stent, applicando le nuove definizioni dell Academic Research Consortium alle sperimentazioni randomizzate controllate, non rivela un tasso differente di trombosi tardiva per il BMS e il DES fino a 4 anni. Tuttavia, la trombosi tardiva si verifica più tardi nel tempo con il DES che con il BMS. Inoltre, essa pare presentarsi come trombosi primaria, mentre con il BMS un certo numero di trombosi tardive sono riferite a interventi ripetuti della lesione target. Pertanto, sperimentazioni future appositamente disegnate daranno sicuramente ulteriori delucidazioni circa l'equilibrio complessivo di sicurezza-efficacia del DES e circa il ruolo della terapia antiaggregante piastrinica prolungata. Una recente analisi comparativa tra due centri ad alto volume in Europa ha esaminato la trombosi precoce e tardiva in pazienti sottoposti ad impianto di Cypher o Taxus evidenziando come nonostante in un centro la terapia fosse stata continuata per 12 mesi rispetto all altro centro dove era stata continuata per soli sei mesi, non siano state osservate differenze significative tra l incidenza di trombosi precoce e tardiva nei due centri. In aggiunta nel gruppo dei pazienti trattati per 12 mesi si è osservata un aumento del rischio di complicanze emorragiche suggerendo come il rischio/beneficio di questa terapia prolungata debba essere attentamente valutato nei pazienti sottoposti ad impianto di DES [30] In aggiunta, il recente registro multicentrico spagnolo ESTROFA ha arruolato dal 2002 al 2006 circa pazienti sottoposti a PCI con impianto di DES; di essi 301 hanno avuto una trombosi definita (valutata all angiografia coronarica) di stent ed in particolare 24 acute, 125 sub-acute e 152 tardive. Proprio relativamente a questi 152 casi si deve sottolineare come l 80% dei pazienti avesse sospeso la terapia antiaggregante doppia e fosse in trattamento prevalentemente con ASA soltanto, mostrando dunque l attuale incertezza circa l effettiva necessaria durata della doppia antiaggregazione.[31] Una questione controversa: l uso dello stent a rilascio di farmaco nei pazienti affetti da infarto del miocardio con elevazione del tratto ST Gli studi precedenti escludevano i pazienti con infarto del miocardio con elevazione del tratto ST (STEMI, ST elevation myocardial infarction), una situazione nella quale l uso del DES rimane controverso per via delle levata presenza di trombo determinante un rischio ancora maggiore di trombosi tardiva. Sono stati presentati di recente (Sperimentazione Typhoon) i risultati del follow-up di 1 anno sull impianto dello stent Cypher in presenza di STEMI [32]. Sebbene nell ambito di questo studio multicentrico randomizzato prospettico, condotto in più di 700 pazienti con STEMI, l uso del DES era associato a un risultato migliore e non vi erano prove di differenze nella trombosi dello stent ad 1 anno (3,6% in

5 Cypher contro 3,4% in BMS), rimangono ancora alcune perplessità circa l'alto percentuale dei casi di trombosi in entrambi i gruppi e circa i criteri di esclusione. Utilizzando i dati di un registro multicentrico prospettico di pazienti con infarto del miocardio (MI, myocardial infarction), Spertus et al. [31][33] hanno stimato il tasso di interruzione della tienopiridina 30 giorni dopo l impianto del DES per MI acuto, periodo nel quale, come riconosciuto in maniera universale, la somministrazione delle tienopiridine è indispensabile. Un mese dopo la dimissione, gli autori riscontrarono che quasi uno su sette dei pazienti trattati con il DES non stava più assumendo la tienopiridina; per la precisione 432 pazienti (86,4%) riferivano di assumere ancora la tienopirdina, mentre 68 (13,6%) avevano smesso. Dopo l adeguamento per la propensione all interruzione della terapia con tienopiridina, l'odds ratio (OR) di mortalità era di 9,02 [intervallo di confidenza (CI) 95% = 1,3-60,6, P = 0,02]. Il livello di educazione dei pazienti era l unico fattore associato in maniera indipendente all interruzione della tienopiridina. Inoltre, all interruzione della terapia tendevano ad essere associate la volontà di evitare i costi sanitari e l anemia, mentre la ricezione di istruzioni all atto della dimissione ed una riabilitazione cardiaca tendevano a ridurre la probabilità di un interruzione prematura della terapia con la tienopiridina. Questo studio dimostra pertanto che, nell attuale pratica clinica statunitense, l interruzione della terapia a base di tienopiridina dopo il trattamento con DES in caso di MI è relativamente comune ed è associata a un notevole rischio di eventi cardiovascolari gravi nei successivi 11 mesi. Ciò suggerisce che una maggiore educazione del paziente circa il significato e l importanza della prosecuzione della tienopiridina deve essere implementata nella pratica quotidiana, e che con le prossime ampie sperimentazioni randomizzate sarà necessario dimostrare in maniera definitiva la sicurezza e l efficacia dei DES in caso di STEMI. La sperimentazione HORIZONS-AMI, i cui risultati preliminari sono stati esposti a Chicago al congresso dell American College of Cardiology, svoltosi a Chicago nel marzo scorso, ha mostrato che in più di 3400 pazienti con STEMI sottoposti ad angioplastica primaria, randomizzati a trattamento anticoagulante, durante la procedura, con eparina non frazionata + inibitori della glicoproteina IIb/IIIa o bivalirudina indipendentemente dall impianto di stent Taxus o BMS, la coorte cui veniva somministrata una dose carico di clopidogrel di 600 mg aveva a trenta giorni una significativa più bassa percentuale di morte, di reinfarto e di trombosi dello stent rispetto alla coorte pretrattata con 300 mg di clopidogrel, senza maggiori rischi di sanguinamento. Tienopiridine: ticlopidina versus clopidogrel : efficacia Come è già stato dimostrato, la combinazione di ASA e ticlopidina è un trattamento efficace per ridurre la trombosi dello stent in seguito a impianto di BMS [34]. Nei pazienti che ricevono stent coronarico, l interruzione della terapia a base di ticlopidina giorni dopo l impianto dello stent è associata a una frequenza molto bassa di trombosi dello stent e di altri eventi avversi. Pochissimi dati sono tuttavia stati pubblicati circa l efficacia della ticlopidina nella prevenzione della trombosi dello stent in seguito all impianto di un DES. La realta giapponese rappresenta un opportunità unica per verificare il rischio di trombosi dello stent e degli altri principali eventi cardiovascolari avversi (MACE, major adverse cardiovascular events) con la combinazione di ASA e ticlopidina. Infatti, clopidogrel e gli antagonisti del recettore IIb/IIIa non sono disponibili in Giappone. Recentemente, i Dr. K. Mitsudo e T. Kimura hanno riferito di un aggiornamento del registro J-Cypher (dati non pubblicati), un registro giapponese costantemente aggiornato contenente i dati di un elevato numero di pazienti ad alto rischio, nonché i dati circa l uso di Cypher con trattamento antiaggregante a base di ticlopidina e ASA. La somministrazione della ticlopidina (compresse da 200 mg) era stata iniziata alcuni giorni prima della procedura, senza una dose di carico (5576

6 pazienti pre-trattati con ticlopidina). La trombosi dello stent cumulativa a 1 anno era dello 0,58%. La trombosi dello stent si era verificata nello 0,41% dei pazienti pre-trattati contro lo 0,78% dei pazienti non pre-trattati (P = 0,06). Nonostante il tasso di trombosi dello stent nei pazienti sottoposti a terapia antiaggregante piastrinica doppia per 90 giorni fosse dello 0,46%, l'interruzione sia della ASA sia della ticlopidina aumentava il tasso di trombosi dello stent anche del 6,45%. All'analisi multivariata, i gruppi ad alto rischio di trombosi dello stent a 30 giorni erano quelli con doppio stent per biforcazioni (OR = 1,97; CI 95% = 1,17-3,38), quelli sottoposti a procedura d emergenza (OR = 1,87; CI 95% = 1,16-2,88) e quelli con diabete (OR = 1,45; CI 95% = 1,04-2,08). Nonostante la ticlopidina sia efficace, essa non è comunque più efficace della ASA e del coumadin nelle prime h successive all impianto dello stent (quando non viene eseguito il pre-trattamento), e questo per via della lentezza in termini di insorgenza dell'effetto. Sebbene una dose di carico di ticlopidina da 500 mg sia ben tollerata, essa riduce leggermente il picco temporale della sua attività antiaggregante piastrinica, mentre dosi più ampie provocano inevitabilmente nausea e vomito e non possono essere utilizzate. Di conseguenza, nei laboratori di emodinamica è stata utilizzata con molta frequenza una dose di carico di ticlopidina da 500 mg, seguita da un regime da 250 mg due volte al giorno. Con questi dosaggi sono necessari 5 giorni, prima che la ticlopidina ottenga il proprio pieno effetto antiaggregante [36-42]. Poiché la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a impianto di stent subito dopo lo studio coronarografico, essi non hanno la possibilità di ricevere un pre-trattamento con la ticlopidina. Per contro, ampie dosi di carico di clopidogrel, fino a 900 mg, sono molto ben tollerate e riducono a 6 h il tempo necessario per arrivare all effetto massimo di inibizione dell aggregazione piastrinica. Nonostante queste differenze farmacodinamiche tra ticlopidina e clopidogrel possano avere effetti importanti soprattutto per gli eventi acuti dopo l impianto di stent, e da notare che fra i pazienti sottoposti ad impianto di stent Cypher in 279 centri internazionali, monitorati per 1 anno attraverso il registro e-cypher, 1121 pazienti erano stati trattati con ticlopidina e pazienti con clopidogrel [24]. I due gruppi erano simili per fattori di rischio, numero di vasi malati, lesioni e lunghezza dello stent. Nessuna differenza significativa è stata osservata in termini di complicazioni con la ticlopidina rispetto al clopidogrel dentro o fuori dall ospedale (Tabella 2). Tienopiridine: ticlopidina versus clopidogrel : sicurezza Ma allora perché i cardiologi interventisti abbandonavano la ticlopidina per passare al clopidogrel? Il passaggio era in parte collegato allo sviluppo di neutropenia grave in più dell 1% dei pazienti nei primissimi mesi di assunzione della ticlopidina (il 95% di essi si è verificato dopo 2-12 settimane di trattamento). Esso era altresì collegato all'incidenza dello 0,02% della porpora trombotica trombocitopenica (TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura) fra i pazienti che assumevano la ticlopidina in seguito ad impianto di stent coronarico ][43-44]. La TTP è una malattia multisistemica potenzialmente mortale caratterizzata da aggregazione intravascolare, trombocitopenia, anemia emolitica, febbre, alterazioni neurologiche e anomalie renali, ed è fatale nel 10-50% dei pazienti, a seconda della rapidità di inizio della plasmaferesi. La TTP pare essere correlata agli autoanticorpi contro la proteasi del fattore di von Willebrand nei pazienti suscettibili ][45-46]. Sulla base di serie altri dati precedentemente pubblicati relativi alla ticlopidina in seguito ad impianto di stent coronarico, dei quasi pazienti sottoposti a impianto di stent nel 2005 nei centri di emodinamica italiani, si stima che, se tutti venissero trattati con la ticlopidina, circa pazienti svilupperebbero questa complicanza potenzialmente mortale. Limitando la terapia con ticlopidina a 2 settimane dopo l impianto di stent non si evita lo sviluppo della TTP.

7 A causa di queste due complicanze ematologiche, i pazienti che ricevono la ticlopidina devono sottoporsi ad esami del sangue completi ogni 2 settimane, la qual cosa provoca costi e disagi per i pazienti. Inoltre, vi sono poche probabilità che l attuale monitoraggio di routine degli esami del sangue possa diagnosticare una TTP prima della presentazione clinica. A differenza di quanto avviene con la ticlopidina, non sono state riportate patologie ematologiche associate al clopidogrel, né neutropenia rispetto ai pazienti trattati con ASA; di conseguenza, esami emocoromocitometrici ripetuti non sono necessari quando si utilizza clopidogrel. Nessun caso di TTP associato a clopidogrel è stato osservato fra i pazienti strettamente monitorati trattati in alcune sperimentazioni cliniche di fase 3. Fra i più di 3 milioni di pazienti che hanno ricevuto clopidogrel, sono stati identificati, tramite sorveglianza attiva, 11 casi (0,00036%) nei quali la TTP si era sviluppata durante il trattamento. Tutti i casi tranne uno fra i pazienti trattati con clopidogrel si erano verificati entro 2 settimane dall inizio del trattamento (45-47]. Inoltre, i cardiologi interventisti erano anch essi intenzionati a sostituire la ticlopidina con il clopidogrel per via dei frequenti effetti collaterali minori associati alla ticlopidina, quali nausea, vomito e diarrea, che avevano reso necessaria un interruzione della ticlopidina nel 20% dei pazienti di studi attentamente monitorati [36-42]. Pertanto, clopidogrel è più sicuro della ticlopidina, è meglio tollerato, e il suo regime di dosaggio una volta al giorno è più comodo. Per via degli effetti collaterali ematologici che la ticlopidina può provocare, questo farmaco non è più presente nel Prontuario Nazionale di molti paesi europei. Il Regno Unito ha eliminato la ticlopidina dal febbraio 2003, così come la Svizzera. I centri USA non utilizzano più la ticlopidina per via delle cause legali in cui potrebbero incorrere in caso di significative sangue patologie ematologiche. Per tutte queste ragioni, clopidogrel più ASA dovrebbe sostituire ticlopidina più ASA come regime antiaggregante standard in caso di impiego dello stent coronarico. Tempistica ottimale per l avvio della terapia con clopidogrel prima dell intervento coronarico percutaneo Il pre-trattamento con tienopiridina svolge un ruolo fondamentale nella prevenzione di trombosi acute e subacute dello stent. Negli studi nei quali prima di una PCI non era stato programmato il pre-trattamento, la percentuale di MACE a 30 giorni tendeva ad essere più elevata. Inoltre, un recente studio condotto su 1762 pazienti con patologie coronariche sottoposti a PCI ha esaminato il timing del pre-trattamento con clopidogrel come variabile continua per identificare la scelta ottimale del pre-trattamento ][48]. Nei casi in cui era stata utilizzata una dose di carico da 300 mg di clopidogrel, era stato ottenuto un piccolo beneficio rispetto ai casi in cui erano stati somministrati solo 75 mg al momento della PCI con durata del trattamento < 12 h prima della procedura. Durate maggiori del pretrattamento con clopidogrel erano associate a esiti migliori. La percentuale di eventi raggiungeva la massima divaricazione a 24 h (durata ottimale). Il fatto che un paziente ricevesse o meno un inibitore della GP IIb/IIIa non influenzava in maniera significativa i benefici del pre-trattamento con clopidogrel per > 15 h. In 255 pazienti stabili sottoposti a PCI, un pre-trattamento con una dose di carico di 600 mg di clopidogrel 4-8 h prima della procedura si è dimostrato sicuro e ha ridotto in maniera significativa l infarto del miocardio periprocedurale rispetto alla tradizionale dose orale da 300 mg ][49]. Questi risultati possono influenzare i modelli clinici in relazione alla terapia antiaggregante piastrinica prima di rivascolarizzazioni percutanee d urgenza. Sulla base di questi risultati, se viene utilizzata una dose di carico da 300 mg, clopidogrel dovrebbe essere iniziato almeno 24 h prima della PCI [50]. In casi urgenti o d emergenza, quando il pre-trattamento non è possibile, una dose di carico da 600 mg dovrà essere somministrata non appena possibile durante la procedura. Comunque, è stato dimostrato

8 dallo studio ISAR-CHOICE come il dosaggio di 900 mg di clopidogrel rispetto ai 600 mg non è associato ad una significativa diminuizione dell aggregazione piastrinica probabilmente per un limite nell assorbimento del farmaco a questi dosaggi [51]. Complicazioni emorragiche Purtroppo, i tentativi di evitare la trombosi dello stent utilizzando regimi anticoagulanti aggressivi hanno contribuito a complicazioni notevoli complicanze emorragiche e vascolari locali, nonché a ricoveri prolungati in ospedale [38-40,50,52]. Nell ambito della sperimentazione Cure, nei casi in cui fosse necessario un intervento chirurgico di by-pass coronarico, i soggetti trattati con clopidogrel avevano necessità di trasfusioni di piastrine e globuli rossi concentrati in percentuale decisamente maggiori rispetto ai soggetti controllo [51][53]. Le disfunzioni piastriniche pre-operatorie prima della somministrazione dell eparina per il bypass cardiopolmonare, misurate sulla base dell aggregometria con adenosina difosfato (risposta < 40%), erano presenti in tutti i casi tranne uno di coagulopatia grave con necessità di trasfusioni multiple (globuli rossi concentrati) [52][54]. Interruzione di clopidogrel Nei pazienti che ricevono un BMS, l interruzione della terapia con ticlopidina o clopidogrel 14 giorni dopo l impianto dello stent è associata a una frequenza molto bassa di trombosi dello stent e di altri eventi avversi. Il ripristino della attività piastrinica in seguito all interruzione della dose di mantenimento varia in maniera significativa da individuo a individuo, con un intervallo di inibizione che va dal 9-94% nel giorno 1 allo 0-47% nel giorno 5. La percentuale dei soggetti ritornati a un livello compreso entro il 20% di quello a inizio studio nei giorni dall 1 al 5 in seguito all interruzione di clopidogrel era, rispettivamente, del 10%, 16%, 27%, 18% e 20%. I rimanenti (9%) non erano ancora ritornati al giorno 5 a un valore compreso entro il 20% di quello di inizio studio. Bisogna tuttavia considerare che vi è un effetto-rimbalzo associato alla cessazione della terapia antiaggregante [55]. Questi effetti pro-trombotici e pro-infiammatori possono rappresentare un rischio specialmente per la trombosi tardiva dello stent. La cessazione della terapia antiaggregante nei pazienti con DES deve essere gestita con cautela, specialmente nei diabetici. Maggiori dati scientifici sono necessari per una migliore comprensione di quei pazienti esposti a un maggiore rischio di eventi al momento dell interruzione dalla terapia antiaggregante piastrinica. Terapia antiaggregante piastrinica e intervento chirurgico Il dilemma che si crea nel caso di intervento chirurgico riguarda da un lato il rischio emorragico associato al proseguimento della terapia antiaggregante per tutta la durata dell intervento chirurgico, o, viceversa, al rischio trombotico associato alla sua interruzione. Vi è incertezza in merito alla quantità di tempo che deve intercorrere fra l impianto di stent ed eventuali interventi chirurgici successivi. Le linee guida ACC/AHA attualmente disponibili per la valutazione cardiovascolare perioperatoria degli interventi chirurgici non cardiaci sono quelle pubblicate nel Esse raccomandano di ritardare l intervento di almeno 1 settimana in seguito ad angioplastica con palloncino, e di almeno 2 settimane (nella situazione ideale 4-6 settimane) in seguito a impianto di BMS, prima di un intervento chirurgico non cardiaco, per consentire 4 settimane piene di terapia antiaggregante piastrinica doppia e per garantire la completa ri-endotelializzazione dello stent (56]. I dati relativi alla gestione di pazienti che hanno ricevuto un DES e sono trattati con doppia terapia antiaggregante che si sottopongono a intervento chirurgico sono scarsi. Allo stato attuale, le nostre raccomandazioni (accordo generale raggiunto fra l insieme degli autori con livello di evidenza C) relativamente alla terapia antiaggregante piastrinica sono le seguenti:

9 (i) (ii) (iii) Se è stato pianificato un importante intervento chirurgico (neurochirurgia, intervento in caso di cancro con estesa infiltrazione, chirurgia aortica, ecc.), si raccomanda una semplice angioplastica con palloncino. Se necessario, nei casi in cui un DES sia sconsigliato, dovrà essere impiantato un BMS. Se un paziente cui nei precedenti 6 mesi sia stato impiantato un DES necessita di un intervento chirurgico con alto rischio di sanguinamento, 1 settimana prima dovrà essere avviata la terapia con dose piena di eparina a basso peso molecolare (57,58]. Il clopidogrel e l ASA devono essere interrotti rispettivamente 5 giorni e 2 giorni prima dell intervento. L aspirina dovrà essere ripristinata il giorno dopo, mentre il clopidogrel dovrà essere somministrato dopo 3 giorni. Se un paziente cui nei precedenti 6 mesi sia stato impiantato un DES necessita di un intervento chirurgico con basso rischio di sanguinamento, la terapia con dose piena di eparina a basso peso molecolare dovrà essere iniziata una settimana prima. L aspirina potrà essere somministrata, mentre il clopidogrel dovrà essere interrotto 3 giorni prima dell intervento e ripristinato il giorno seguente. Questo protocollo non e da tutti condiviso per il diverso meccanismo antitrombotico del clopidogrel e aspirina rispetto alle eparine a basso peso molecolare. Vi sono casi aneddotici di pazienti nei quali e stato usato un farmaco antiiib/iiia (tirofiban) come bridge alla ripresa del doppio antiaggregante in pazienti in cui la sospensione di tale terapia poteva esitare in trombosi di DES con conseguenze potenzialmente catastrofiche.(59) Pazienti trattati contemporaneamente con terapia anticoagulante A numerosi pazienti, per ragioni legate alla presenza di fibrillazione atriale, protesi valvolari cardiache, trombi murali del ventricolo sinistro, tromboembolia venosa, o altre patologie, vengono prescritte sia la terapia antiaggregante piastrinica (ASA e clopidogrel) sia quella anticoagulante sistemica (warfarin). Nei pazienti trattati con ASA, tienopiridina e warfarin, il rischio di sanguinamento può aumentare poco tempo dopo la PCI con impianto di stent (9,2%; CI 95% = 3,5-19,0) ][58]. Ciò che raccomandiamo per i pazienti che necessitano di terapia anticoagulante permanente è l uso del BMS. Poiché il rischio di trombosi dello stent è massimo nelle prime 2 settimane successive all impianto del BMS, sembrerebbe ragionevole consigliare, per questi pazienti, l interruzione o di ASA o di clopidogrel 2-4 settimane dopo l impianto dello stent, proseguendo il trattamento con un unico agente antiaggregante piastrinico in combinazione con warfarin. Nei casi in cui sia consigliata la somministrazione combinata sia della ASA, sia del clopidogrel, sia di warfarin (cioè nei pazienti con protesi valvolare cardiaca), i valori INR dovranno essere mantenuti nell'intervallo 2-2,5. In questo contesto, un lavoro recente di Rogacka et al. ha dimostrato come in un gruppo di pazienti (n=127) in trattamento con doppia antiaggregazione già in terapia con anticoaugulanti orali, vi era una pù elevata incidenza nel primo mese dopo l inizio della triplice terapia di sanguinamenti maggiori (4.7%) che nella metà dei casi hanno portato all exitus del paziente [60] Tienopiridine di terza generazione

10 Nonostante l uso molto diffuso di clopidogrel nei pazienti che si sottopongono a PCI con le tienopiridine attualmente disponibili, diverse importanti questioni rimangono irrisolte 61]. I dati della sperimentazione CREDO suggeriscono che l effetto acuto riscontrato in termini di riduzione degli eventi periprocedurali con clopidogrel era per lo più limitato ai pazienti che avevano ricevuto il farmaco almeno 6 h, e forse addirittura 15 h, prima della procedura 62]. Inoltre, è stata osservata una rilevante incostanza nella risposta a clopidogrel da parte dei soggetti sani e dei pazienti sottoposti a PCI, con bassa inibizione dell aggregazione piastrinica ADP-indotta in taluni individui 63-64]. Questa resistenza al clopidogrel ha fatto pensare che taluni pazienti non fossero adeguatamente protetti per contrastare l intensa attivazione ed aggregazione piastrinica che si verifica durante PCI, e che essi fossero pertanto ad alto rischio di eventi trombotici [65]. Per tali ragioni è auspicabile un regime antiaggregante piastrinico più incisivo a supporto della PCI, con una rapida insorgenza d azione, bassa resistenza ed elevata reversibilità. Prasugrel (CS-747, LY640315) è un nuovo agente antiaggregante tienopiridinico che, secondo quanto dimostrato da studi pre-clinici, è più potente e ha un insorgenza d azione più rapida rispetto a clopidogrel [66]. Alcuni studi di fase 1 su soggetti umani sani non trattati con ASA hanno dimostrato che l inibizione dell aggregazione antipiastrinica era maggiore con un unica dose da 60 mg di prasugrel che con un unica dose da 300 mg di clopidogrel, e che il dosaggio ripetuto con 10 mg di prasugrel presentava una maggiore inibizione dell aggregazione piastrinica rispetto a clopidogrel 75 mg. Inoltre, nei volontari sani vi sono prove che la resistenza alla tienopiridina può essere meno frequente con una dose di carico di 60 mg di prasugrel che con 300 mg di clopidogrel [67]. Questi dati hanno risvegliato l interesse nel valutare prasugrel per la prevenzione di eventi trombotici in seguito a PCI. La maggiore efficacia di Prasugrel rispetto a Clopidogrel è stata osservata anche in un altro studio [68] in cui sono stati presi in considerazione non più e solo pazienti sani, ma pazienti con coronaropatia stabile (angina cronica, pregressa angina instabile, pregresso infarto acuto del miocardio non necessariamente sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione). In particolare va sottolineato che questi pazienti, a differenza di quelli presi in considerazione dagli studi precedenti, erano già in terapia con cardioaspirina. In senso specifico questo lavoro era teso a valutare la maggior efficacia di prasugrel rispetto a clopidogrel nell inibire l aggregazione piastrinica misurata come attività piatrinica massima (MPA) ed indice di reattività piastrinica, inibendo il recettore P2Y 12. I risultati sono stati molto incoraggianti perché hanno mostrato che sia la dose di carico di 60 mg che quella di mantenimento di 10 mg, valutata nei 28 giorni successivi alla prima somministrazione, determinavano una maggiore e più rapida inibizione piastrinica rispetto al clopidogrel (dose carico di 300 mg e dose di mantenimento di 75 mg) in una categoria di pazienti con coronaropatia stabile già in trattamento con cardioaspirina. In particolare questa maggiore capacità di antiaggregazione era determinata da una maggiore concentrazione di metabolita attivo di prasugrel rispetto al metabolita attivo di clopidogrel nei campioni di sangue prelevati sia dopo la somministrazione della dose di carico che di quella di mantenimento. La sperimentazione JUMBO TIMI 26,studio randomizzato di fase 2, è stata disegnata per valutare la posologia più adeguata e sicura sia del dosaggio di carico sia di quello di mantenimento di prasugrel rispetto alla terapia standard con clopidogrel. Nel complesso, questi dati hanno dimostrato che il trattamento con prasugrel comportava, in pazienti sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione percutanea elettiva o d urgenza e pretrattati con cardioaspirina e, a discrezione dell operatore, con inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa, basse percentuali di sanguinamento; in particolare vi erano basse percentuali di

11 sanguinamenti maggiori, di sanguinamenti significativi (maggiori e/o minori) e di necessità di trasfusione successivamente a PCI. In ultimo si osservava, rispetto al trattamento con clopidogrel, una più alta, ma non significativa frequenza di sanguinamenti minori. Sebbene la percentuale di sanguinamento, molto più bassa rispetto a quella attesa, in particolare per il gruppo clopidogrel, renda necessaria molta cautela nella valutazione della sicurezza del prasugrel, nello stesso tempo questi risultati hanno spinto alla realizzazione di un importante studio di fase 3 per la valutazione della sicurezza e dell efficacia clinica di questa tienopiridina di nuova generazione [69]. In ultimo si deve fare riferimento ad un altro studio di fase 2, randomizzato ed in doppio cieco, il PRINCIPLE-TIMI 44 in cui pazienti con coronaropatia nota sottoposti a rivascolarizzazione percutanea sono stati pretrattati, dopo la randomizzazione, con una dose di carico di 60 mg di Prasugrel o 600 mg (dose doppia rispetto a quella approvata) di Clopidogrel e successivamente con una dose di mantenimento di 10 mg di prasugrel e 150 mg di Clopidogrel (anch essa doppia rispetto a quella approvata). I risultati hanno mostrato che il prasugrel aveva un significativo maggior potere di inibizione sull aggregazione piastrinica sia nella misurazione effettuata dopo 6 ore dalla dose di carico che dopo 14 giorni dall inizio della dose di mantenimento.da ultimo, sebbene nello studio non vi fosse un end-point clinico, va detto che entrambi i trattamenti sono stati ben tollerati e non vi sono stati sanguinamenti maggiori né dopo la dose di carico né dopo quella di mantenimento.[70] Lo studio TRITON-TIMI 38, infine, è una sperimentazione clinica di fase 3, internazionale, multicentrica, randomizzata ed in doppio cieco in cui sono stati randomizzati pazienti con sindrome coronarica acuta (angina-nstemi e STEMI); i due gruppi sono stati trattati con prasugrel (dose di carico 60 mg, dose di mantenimento 10 mg al giorno) vs. clopidogrel (dose di carico 300 mg, dose di mantenimento 75 mg al giorno) Tutti i soggetti arruolati in questo studio sono stati trattati anche con ASA. La durata del trattamento è stata di un minimo di sei mesi fino ad un massimo di 15 (obiettivo di trattamento medio: 12 mesi). [71] Gli end-point primari considerati sono stati morte per cause cardiovascolari, infarti miocardici e stroke non fatali per la valutazione dell efficacia del farmaco e la presenza di sanguinamenti maggiori per la valutazione della sicurezza. I risultati hanno mostrato una maggiore efficacia di prasugrel rispetto a clopidogrel in termini di significativa riduzione dell end point di efficacia combinato, necessita di target vessel revascularization urgente e trombosi dello stent. Questa riduzione di trombosi e stata molto marcata e ha riguardato, per quanto riguarda i DES, ia la fase acuta e subacuta ( primi 30 giorni dall impianto ), ma anche la fase tardiva [72]. D altro però il gruppo prasugrel ha mostrato una significativa più alta percentuale di sanguinamenti maggiori ed in particolare, sia di sanguinamenti non fatali che di sanguinamenti fatali. La conclusione del TRITON-TIMI 38 indica dunque una maggior capacità antiaggregante del prasugrel rispetto al clopidogel confermata dalla minor incidenza di eventi ischemici, compresa la trombosi, indipendentemente dallo stent impiantato (BMS o DES), ma anche un significativo aumento dei sanguinamenti maggiori inclusi quelli fatali, sebbene la mortalità totale non sia statisticamente differente nei due gruppi. La riflessione da fare di fronte a questi dati è che risulta quanto mai importante effettuare un attenta valutazione del paziente con sindrome coronarica acuta considerando contestualmente il rischio ischemico e di trombosi dopo rivascolarizzazione percutanea con impianto di stent ed il rischio emorragico, prima di scegliere la più adatta terapia antiaggregante. In pazienti anziani, con storia di sanguinamenti potrebbe essere più sicura una doppia antiaggregazione con ASA e clopidogrel; viceversa nei pazienti con diabete mellito, insufficienza renale e molteplici fattori di rischio l associazione ASA + prasugrel parrebbe migliore. Sono necessari, tuttavia,in questa direzione nuovi e più approfonditi studi tesi alla valutazione della scelta più sicura ed efficace nel trattamento

12 antiaggregante doppio di setting specifici di pazienti.[73]. E questo un campo in grande divenire : sono in corso di studio altri inibitori del recettore piastrinico P2Y12 ( AZD6140, cangrelor ). E verosimile quindi che a breve termine altre importanti informazioni saranno disponibili su farmaci che andranno ad aumentare il nostro armamentario terapeutico per ridurre i rischi procedurali e migliorare l outcome dei pazienti sottoposti a PCI. Linee guida esistenti Nelle Linee Guida del 2005 per gli Interventi Coronarici Percutanei della Task Force della Società Europea di Cardiologia (ESC) [74], vi sono prove evidenti del fatto che, per una riduzione delle trombosi acute e subacute dello stent, la terapia di combinazione con una tienopiridina più ASA è migliore della sola ASA, e che clopidogrel, rispetto alla ticlopidina, presenta meno effetti collaterali ed è meglio tollerato (Raccomandate 3-4 settimane di ticlopidina o clopidogrel in aggiunta ad ASA dopo impianto di stent metallico in presenza di coronaropatia stabile: (raccomandazione e livello di evidenza 1A). Per ciascun paziente stabile in attesa di PCI già programmato dovrà essere considerato il pretrattamento con clopidogrel, indipendentemente dal fatto che si intenda eseguire un impianto di stent o meno. Un pre-trattamento con 300 mg entro 2,5 h, tuttavia, potrebbe non essere sufficiente. Per assicurare una piena attività antiaggregante piastrinica, la somministrazione di clopidogrel dovrà essere iniziata almeno 6 h prima della procedura, con una dose di carico di 300 mg, preferibilmente il giorno precedente alla PCI. Se ciò non fosse possibile, dovrà essere somministrata una dose di carico di 600 mg almeno 2 h prima della PCI (come da aggiornamento delle linee guida AHA/ACC/SCAI 2007 [75]). I pazienti che non possono essere pre-trattati con clopidogrel dovranno ricevere la dose di carico (possibilmente quella più alta) immediatamente dopo la procedura (Raccomandato il pre-trattamento con 300 mg di clopidogrel almeno 6 h prima della PCI: 1C). Dopo lo stent, non è necessario raccomandare un trattamento prolungato (>4 settimane) nei pazienti con angina stabile, a meno che al paziente non sia stato impiantato un DES (è raccomandata la somministrazione di clopidogrel per 6-12 mesi dopo impianto di stent a rilascio di farmaco per evitare eventi trombotici 1C) ed eventualmente per periodi superiori a 12 mesi (livello C). L aspirina deve continuare a essere assunta a tempo indeterminato. Sulla base dell effetto positivo molto precoce del clopidogrel, nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST, le linee guida della ESC raccomandano di iniziare la somministrazione di clopidogrel quanto prima, se clinicamente giustificabile (Raccomandata la somministrazione immediata e prolungata di clopidogrel per 9-12 mesi:1b). In caso di PCI primaria con impianto di stent in presenza di STEMI, in questi pazienti dovrà essere somministrato il clopidogrel, preferibilmente con una dose di carico di 600 mg. Per quanto attiene alla durata della prescrizione di clopidogrel, i dati per lo STEMI potrebbero essere estrapolati dai risultati della sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST, ma questo non è ancora stato provato scientificamente.

13 Infine, le linee guida sui PCI dell ESC raccomandano che i DES non vengano impiantati nei pazienti per i quali una somministrazione prolungata di clopidogrel (almeno 6 mesi) è ritenuta non possibile (ovvero nei casi in cui un importante intervento chirurgico extracardiaco è programmato a breve), nel qual caso il BMS sarà probabilmente la scelta più adatta. L Aggiornamento delle Linee Guida ACC/AHA/SCAI 2005 per la PCI ][76] e l ulteriore aggiornamento del 2007 affermano che i pazienti trattati con impianto di DES che non siano ad alto rischio di sanguinamento necessitano di un regime antiaggregante piastrinico doppio (Classe I) prolungato (12 mesi). Inoltre, nei pazienti nei quali una trombosi dello stent può avere effetti gravissimi se non addirittura letali (sinistra tronco comune non protetto, ultimo vaso residuo), potranno essere considerati studi sull aggregazione piastrinica. In tali pazienti, la dose di clopidogrel dovrà essere aumentata anche fino a 150 mg al giorno se viene dimostrata un inibizione dell aggregazione piastrinica inferiore al 50% (Classe IIb). Raccomandazioni del comitato di consenso E stato dimostrato che la terapia antiaggregante doppia con ASA e una tienopiridina è, allo stato attuale, il miglior trattamento per ridurre il rischio di trombosi dello stent coronarico. La ticlopidina è associata a un tasso di neutropenia (conta dei globuli bianchi < 1200/mm 3 ), una complicazione che può rivelarsi fatale, fino al 2,4%. Inoltre, si stima che la TTP possa verificarsi in 1 su 4800 pazienti trattati. Ilclopidogrel è molto più sicuro della ticlopidina; non vi sono infatti maggiori probabilità che la neutropenia si verifichi nei pazienti che assumono clopidogrel rispetto a quelli che assumono la ASA, con un tasso di neutropenia (neutrofili < 1200/mm 3 ) dello 0,10% [77]. Pertanto, il clopidogrel dovrà essere la tienopiridina da scegliere per la somministrazione in associazione con la ASA nel regime antiaggregante doppio. In Italia, il rimborso di clopidogrel (precedentemente limitato ai pazienti con sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST] per 12 mesi) è stato recentemente esteso per 6 mesi a tutti i pazienti che abbiano subito un impianto di DES. L uso del DES sta aumentando ed è ampiamente diffuso nei pazienti complessi ad alto rischio di restenosi. Tuttavia, il DES provoca un ritardo del processo di riendotelizzazione rispetto al BMS. Per la sicurezza del paziente, il DES necessita di un regime antiaggregante piastrinico doppio prolungato (da 6 a 12 mesi). Recentemente (7-8 dicembre 2006), un comitato della Food and Drug Administration si è concentrato sulla sicurezza del DES e sulla durata della terapia antiaggregante doppia nei pazienti trattati con impianto di DES. Il comitato è giunto alla conclusione che, quando viene utilizzato per indicazioni on-label, il DES pare fornire risultati, in termini di sicurezza, comparabili a quelli ottenuti con il BMS. Al contrario, per l uso off-label del DES, il comitato ha dimostrato preoccupazioni decisamente maggiori, con un apparente invito, per i cardiologi, a limitare di una qualche misura l uso del DES almeno in presenza di alcuni tipi di coronaropatie complesse. Per quanto riguarda l uso della terapia antiaggregante piastrinica doppia, il comitato ha sottolineato la mancanza delle informazioni necessarie per giungere a una conclusione definitiva. E stata raggiunta una approssimativa posizione di compromesso, con la raccomandazione che la terapia antiaggregante piastrinica doppia venga proseguita per 12 mesi in seguito a impianto di DES, ove fattibile [78]. Uno statement pubblicato di recente con contributi della American Heart Association, dell American College of Cardiology, della Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, dell American

14 College of Surgeons, e della American Dental Association, inclusa una rappresentanza dell American College of Physicians, ha messo a fuoco l importanza di 12 mesi di terapia antiaggregante piastrinica doppia in seguito all impianto di DES, sottolineando i rischi di un interruzione prematura. Esso raccomandava inoltre il rinvio di interventi chirurgici elettivi per 1 anno. Qualora l intervento chirurgico non possa essere rimandato, nei pazienti ad alto rischio con stent a rilascio di farmaco dovrà essere considerata la prosecuzione della terapia con ASA durante il periodo perioperatorio. Una recente relazione della Society for Cardiovascular Angiography and Interventions raccomanda anch essa con forza che la terapia antiaggregante piastrinica doppia venga proseguita per 12 mesi nei pazienti trattati con impianto di DES, a patto che essi non siano ad alto rischio di sanguinamento [79]. In conclusione, la Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE) raccomanda una terapia antiaggregante piastrinica doppia della durata di 12 mesi in seguito all impianto di DES nei pazienti che non sono ad alto rischio di sanguinamento, nonostante il fatto che la durata ottimale per la terapia antiaggregante rimanga sconosciuta. Il comitato di consenso GISE fornisce inoltre le seguenti raccomandazioni: (i) (ii) (iii) (iv) (v) Nei pazienti che, per via della loro anatomia coronarica, sono a rischio molto elevato di trombosi dello stent fatale ( tronco comune, ultimo vaso residuo), la terapia antiaggregante piastrinica con ASA e clopidogrel, in seguito a impianto di DES, dovrà essere permanente, fino a che prove scientifiche di diverso tipo non siano disponibili. Nei pazienti ad alto rischio di trombosi dello stent (bassa frazione di eiezione, precedente brachiterapia, insufficienza renale e lesioni in biforcazione) dai quali non ci si aspetti l aderenza ad una terapia a base di tienopiridina della durata di 12 mesi, o per i quali sia programmato un importante intervento chirurgico, bisognerà considerare attentamente le possibilità di evitare il DES. Nei pazienti che ricevono un DES e non possono rispettare e/o si presume non rispetteranno una terapia di 12 mesi con clopidogrel (ad es. per ragioni economiche), un alternativa ragionevole potrà essere il passaggio alla ticlopidina dopo 6 mesi di terapia con clopidogrel. Si dovrà tuttavia prestare attenzione ai possibili effetti collaterali della terapia con ticlopidina. Nei pazienti simultaneamente sottoposti a terapia anticoagulante sarà preferibile l'impianto di un BMS. Molta attenzione dovrà essere prestata alla tecnica utilizzata per l impianto del DES, al fine di evitare una malapposizione dello stesso L uso dell ecografia intravascolare, lo screening per il monitoraggio di eventuali calcificazioni e un attenta preparazione della lesione con post-dilatazione finale sono incoraggiati, specialmente in caso di lesioni complesse (tronco comune, lesioni lunghe, biforcazioni, presenza di più stent sovrapposti).