QUELLO CHE LE LINEE GUIDA NON DICONO. Elena Corrada UO Emodinamica e UCC Humanitas - Rozzano

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Angela Fontana
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1 QUELLO CHE LE LINEE GUIDA NON DICONO Elena Corrada UO Emodinamica e UCC Humanitas - Rozzano

3 QUESITI APERTI Rivascolarizzazione strategia e timing Trattamento antitrombotico Trattamento farmacologico e ventilazione in terapia intensiva Supporto di circolo Ruolo dell ipotermia Controllo della risposta infiammatoria

4 QUESITI APERTI Rivascolarizzazione strategia e timing Trattamento antitrombotico Trattamento farmacologico e ventilazione in terapia intensiva Ruolo dell ipotermia Supporto di circolo Controllo della risposta infiammatoria

5 PCI O BPAC NELLA RIVASCOLARIZZAZIONE DELLO SHOCK Indicazione a BPAC se Presenza di complicanze meccaniche Anatomia non favorevole a PCI QUALE? E.Corrada Che fare oggi in cardiologia Cologno al Serio 6-7 giugno

6 CONFRONTO PCI vs BPAC IN SHOCK TRIAL Circulation % PCI vs 36.7% BPAC Nei BPAC più numerosi -diabetici -sede IMA non anteriore e non inferiore -3 vasi e TC

9 PCI + MSC in anatomia complessa

10 QUESITI APERTI Rivascolarizzazione strategia e timing Trattamento antitrombotico Trattamento farmacologico e ventilazione in terapia intensiva Supporto di circolo Ruolo dell ipotermia Controllo della risposta infiammatoria

11 TERAPIA ANTITROMBOTICA E SHOCK Lo shock è un potente predittore di trombosi di stent e di sanguinamento Farmacocinetica e farmacodinamica alterate Quali trattamento antitrombotico preferire Quale via e timing di somministrazione

12 Nel pz in shock la farmacocinetica dei farmaci è influenzata da: difficile via di somministrazione alterato assorbimento alterata funzione epatica con ridotta capacità di trasformazione e metabolizzazione alterata distribuzione periferica

13 EFFICACIA DEGLI ANTIPIASTRINICI ORALI NEI PZ IN SHOCK Nei pz in shock è ridotta l inibizione dell attività piastrinica L effetto è più evidente con clopidogrel versus prasugrel e ticagrelor Ticagrelor non necessita di biotrasformazione e tritato ha più rapido effetto su PRU

14 USO DEGLI ANTITROMBOTICI NEI PZ IN SHOCK usare antipastrinici ev Anti 2b/3a (abciximab associato a miglior outcome) Cangrelor? somministrare antipiastrinici dopo coronarografia per eventuale BPAC usare come anticoagulante eparina ev titolabile se insufficienza renale esistenza di antidoto

15 QUESITI APERTI Rivascolarizzazione strategia e timing Trattamento antitrombotico Trattamento farmacologico e ventilazione in terapia intensiva Supporto di circolo Ruolo dell ipotermia Controllo della risposta infiammatoria

16 QUESITI APERTI Quali farmaci per il sostegno di circolo inotropi vasopressori levosimendan Come titolare la dose e la durata di trattamento Come monitorare l evoluzione e la risposta al trattamento Deficitarie le raccomandazioni sul trattamento farmacologico e di supporto con dati contradditori e non sempre sostenuti da bibliografia Incertezza sul monitoraggio

17 LINEE GIUDA STEMI ESC 2012?

18 Settico= 1044 Cardiogenico 280 Ipovolemico 261 Mortalità a 28 gg

20 VASOPRESSINA 36 pz con shock post IMA Trattamento con dopamina + vasopressina o noradrenalina per ipotensione + IABP

22 QUESITI APERTI Nel pz con necessita di ventilazione quale preferire invasiva vs non invasiva spontanea o controllata volume o pressione controllata volume corrente e frequenza respiratoria che tipo di sedazione propofol oppiacei Dexdor benzodiazepine

23 VENTILAZIONE DI PROTEZIONE

24 QUESITI APERTI Rivascolarizzazione strategia e timing Trattamento antitrombotico Trattamento farmacologico e ventilazione in terapia intensiva Supporto di circolo Ruolo dell ipotermia Controllo della risposta infiammatoria

25 A CHI QUESITI APERTI SUPPORTO DI CIRCOLO ACC? IMA anteriore giovane? Shock a basse resistenze? QUANDO -pre rivascolarizzazione QUALE IABP ECMO Impella

26 QUESITI APERTI Rivascolarizzazione strategia e timing Trattamento antitrombotico Trattamento farmacologico e ventilazione in terapia intensiva Supporto di circolo Ruolo dell ipotermia Controllo della risposta infiammatoria

27 IPOTERMIA E SHOCK elevata percentuale di pz in shock hanno avuto ACC trial sull ipotermia hanno escluso i pz in shock mancano linee guida aggiornate dopo i trial che ne mettono in discussione l utilizzo (consigliata temperatura controllata) ipotermia come terapia dello shock senza ACC e in corso di valutazione in un trial

28 QUESITI APERTI Rivascolarizzazione strategia e timing Trattamento antitrombotico Trattamento farmacologico e ventilazione in terapia intensiva Supporto di circolo Ruolo dell ipotermia Controllo della risposta infiammatoria

29 QUESITI APERTI CONTROLLO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA farmaci hanno fallito tilarginina (inibiotre inos) pexelizumab (anticomplemento) tempo di somministrazione successivo allo sviluppo della cascata infiammatoria CVVHDF

30 ?

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