PREVENZIONE TVP ANALGESIA

Transcript

1 a Chirurgia Protesica dell'anca e del Ginocchio Jesi, 16 Novembre 2012 PREVENZIONE TVP ANALGESIA Dr. Tonino Bernacconi U.O. C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia - Jesi

2 TECNICA ANESTESIOLOGICA ALR Blocchi centrali spinale peridurale combinata n. Femorale Blocchi periferici n. Sciatico bi-bloc plessica

3 TECNICA ANESTESIOLOGICA Anestetici volatili Endovenosa Bilanciata AG Ventilazione Controllata Respiro spontaneo IOT LMA

4 TECNICA ANESTESIOLOGICA SPINALE N. FEMORALE VENTILAZIONE CONTROLLATA LMA ENDOVENOSA COMBINATA PERIDURALE N. SCIATICO IOT TRONCULARI RESPIRO SPONTANEO ANESTETICI LOCALI AG BILANCIATA BI-BLOC

5 ALR AG

6 I VANTAGGI DELL ALR Riduzione degli stati confusionali postoperatori Precoce deambulazione e rialimentazione In urgenza preservati i riflessi faringo-laringei In BPCO si evita la depressione resp. residua

7 I VANTAGGI DELL ALR Modig J et al. Intra and postoperative blood loss and haemodynamics in total hip peplacement when performed under lumbar epidural versus general anesthesia. Eur J Anesthesiol 1987, 4: Riduzione del sanguinamento intraoperatorio

8 I VANTAGGI DELL ALR Prevenzione del rischio tromboembolico: la simpaticoplegia migliora il flusso agli arti riduzione ipercoagulabilità postoperatoria effetto diretto degli AL assorbiti in circolo sulla deformabilità e aggregabilità delle emazie (Atanassof PG Effects of regional anesthesia on perioperative outcome. J Clin Anesth 1996, ( 8:446.55

9 OUTCOME ALR versus AG Studio prospettico su 9425 pz con frattura di femore: età media 80.3aa ALR nel 65.8% AG nel 34.2% (O Hara DA et al. The effect of anesthetic technique on postoperative outcomes in hip ( 92: fracture repair. Anesthesiol 2000,

10 OUTCOME ALR versus AG O. primario: mortalità a 30gg n.s. O. secondario: mortalità a 7gg n.s. O. terziario: IMA, polmonite, turbe mentali n.s. Quindi la scelta della Tecnica di Anestesia non dovrebbe essere associata alla mortalità o morbilità

11 ( 1987 ) Europa Introduzione Eparine a basso peso molecolare ( 1993 ) USA

12 Blocchi Centrali EMATOMA SPINALE Anticoagulanti

13 Vandermeulen 1994 Europa e USA: ES Vandermeulen et al. Anticoagulants and spinalepidural anesthesia. Anesth. Analg. 1994; 79: Europa e USA: ES di cui 60 in soli 5 anni negli USA Europa: ES USA: ES

14 Negli USA gli Anestesisti hanno ridotto il numero di interventi in Anestesia Spinale (Subaracnoidea e Peridurale) in pazienti in trattamento con EBPM

15 IL PARERE DEGLI ANESTESISTI Non solo tromboprofilassi Rischio emorragico perioperatorio Non negare a priori i vantaggi delle tecniche perimidollari

16 TERESA HORLOCKER NEL 2000 In Europa la strategia tromboprofilattica e quella anestesiologica apparivano più bilanciate e perciò più sicure di quanto avvenivainnordamerica PIU TROMBOPROFILASSI USA AGGRESSIVA

17 ASRA ESRA LINEE GUIDA SISET SIAARTI

18 ASPETTO COMUNE Subordinare le scelte tromboprofilattiche alla tecnica anestesiologica prevista

19 CARATTERE MULTIMODALE DELLA TROMBOPROFILASSI Timing chirurgico adeguato Tecnica chirurgica adeguata Idratazione Risparmio di sangue Emodiluizione perioperatoria Mobilizzazione precoce Mezzi fisici di profilassi Farmaci anticoagulanti Tecnica di anestesia ed analgesia

20 TERAPIA CON ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI Prevenzione primaria e secondaria Instabilità della placca Trombogenicità del sangue

21 SINDROME CORONARICA ACUTA Condizioni proinfiammatorie trombotiche: Aumento del Fibrinogeno Aumento della Proteina C reattiva dell attivatoreinibentefattoredelaumento Plasminogeno

22 SINDROME CORONARICA ACUTA NEL POSTOPERATORIO: Aumento catacolamine Riduzione fibrinolisi Aumento adesività piastrinica Condizioni che aumentano il rischio di sindrome coronarica acuta

23 IL DILEMMA Rischio emorragico Rischio di trombosi coronarica

24 SOSPENSIONE ANTIAGGREGANTI RISCHIO TROMBOTICO ELEVATO

25 NON SOSPENSIONE ANTIAGGREGANTI Ampia metanalisi di 474 studi dimostra che il rischio emorragico è aumentato di 1,5 volte senza aumento della di mortalità

26 PROPOSTA DI ALGORITMO ( mg/die Pazienti in aspirina ( ( mg/die Pazienti in aspirina ( ( mg/die Clopidogrel (75 Prevenzione primaria Prevenzione secondaria dopo IMA, ictus, stent Condizioni ad alto rischio < 6 mesi dopo IMA, PTCA, ictus < 12 mesi dopo DES Condizioni a basso rischio Stent ad alto rischio Neurochirurgia intracranica Tutta la chirurgia Solo chirurgia vitale Tutta la chirurgia Rischio di sanguinamento in spazi chiusi Interrompere 7 giorni prima dell intervento Operare mantenendo il trattamento Interrompere il clopidogrel Mantenere l aspirina

27 I PROTOCOLLI DELLA NOSTRA U.O. Sospensione di Cardioaspirina per profilassi primaria e secondaria se tecnica di Blocco Subaracnoideo 4 gg prima dell'intervento, dal giorno dopo Enoxaparina 0.4 ml sc, ultima somministrazione ore 8 del giorno precedente

28 I PROTOCOLLI DELLA NOSTRA U.O. Evitare Anestesie Perimidollari in pazienti con doppia terapia: Eparine e Antiaggreganti

29 I PROTOCOLLI DELLA NOSTRA U.O. Sospensione delle Eparine a Basso Peso Molecolare 24 ore prima dell intervento Ultima somministrazione non oltre le ore 8 del giorno precedente l intervento

30 I PROTOCOLLI DELLA NOSTRA U.O. Warfarin Sodico: Sospensione 5 giorni prima dell intervento Dal quarto giorno Enoxaparina 100 U.I./Kg due sommin. IL giorno prima dell intervento: una sommin. Il mattino dell'intervento controllo PT e PTT Il PT deve rientrare tra % con INR <1.5

31 I PROTOCOLLI DELLA NOSTRA U.O. Sospendere Ticlopidina 14 giorni prima dell'intervento, il giorni dopo la sospensione Enoxaparina 0.4 ml sc Ultima somministrazione ore 8 del giorno prima dell'intervento

32 I PROTOCOLLI DELLA NOSTRA U.O. ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI Sospendere Clopidogrel 7 giorni prima dell intervento Il giorno dopo la sospensione somministrare Enoxaparina 0.4 sc Ultima somministrazione ore 8 del giorno prima dell'intervento

33 I PROTOCOLLI DELLA NOSTRA U.O. RIMOZIONE CATETERE PERIDURALE EBPM il mattino, rimozione del catetere ore dopo, nuova dose il mattino successivo, senza alcuna sospensione del trattamento

34 LE NUOVE MOLECOLE Apixaban Dabigatran Rivaroxaban

35 PROTOCOLLO RIVAROXABAN (dal 2008) 10 mg 1 cpr 8 ore dopo la fine dell'intervento chirurgico (range 6-10) Se vomito dopo 2 ore dalla somministrazione, risomministrare 1 cpr Terapia per 35 giorni (1 cpr/die)

36 ANESTESIA NEUROASSIALE Catetere Peridurale o Plessico rimosso dopo 18 ore dalla somministrazione La dose successiva non prima di 6 ore dalla rimozione

37 RIVAROXABAN: NUOVE INDICAZIONI Prevenzione dell'ictus e dell'embolia sistemica in pazienti in FA Trattamento TVP e prevenzione della TVP recidivante e dell'ep dopo TVP acuta

38 IL MONITORAGGIO ( motorio Bromage (scala blocco 0 flessione completa di ginocchio e piede; il pz solleva l arto esteso 1 non solleva l arto ma lo flette, muove appena i piedi e le caviglie 2 muove solo i piedi in lieve estensione; non flette l arto 3 non muove l arto, ne piedi ne caviglie

39 OBIETTIVI Commissione intraospedaliera Linee guida del proprio Presidio

40 ALGORITMO PER LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO Basso-moderato Elevato Elevatissimo

41 ALGORITMO PER LA DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

42 Determina Direttore Area Vasta N. 2 N dell'11 luglio 2012 Oggetto: determinazioni per la costituzione del Comitato Ospedale Senza Dolore (COSD) presso il Presidio Ospedaliero di Jesi

43 DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA U.O.C. ANESTESIA TERAPIA INTENSIVA ANALGESIA Direttore Dott. T. Bernacconi PROTOCOLLI ANALGESIA POST OPERATORIA

44 PROTOCOLLI ANALGESIA POST OPERATORIA Protocollo antalgico viene scelto in base: Caratteristiche del paziente Procedura chirurgica Assistenza perioperatoria Prevedono la somministrazioni di farmaci analgesici per via e.v., via peridurale, perinervosa con modalità di infusione ad orario fisso, continua o tecnica Patient Controlled Analgesia (PCA)

45 Elastomero; velocità di infusione variabile

46

47 CONCLUSIONI diesseredevenondell AnestesistaL atteggiamento passiva indifferenza o riduttivo Anche in condizioni di rischio elevatissimo il BP è una metodica di tromboprofilassi primaria La sicurezza non si improvvisa ma richiede volontà e capacità di organizzazione e programmazione

48 Grazie