NOA Choice in clinical practice a personalized approach : THE COMPLEX PATIENT

Transcript

1 Dipartimento di CardioScienze Unità Operativa Complessa Cardiologia Interventistica e UTIC Direttore : Dr Marino Scherillo NOA Choice in clinical practice a personalized approach : THE COMPLEX PATIENT Marino Scherillo Torino, 25 ottobre 2014

2 ANTONIO, 68 a : NSTEMI, T+, Diabete

3 Qual è la Migliore Trapia Antitrombotica nel Paziente con FA e SCA? 1. Warfarin + ASA + CLO 2. Warfarin + CLO 3. ASA + CLO 4. Chiedo al Primario!

4 Fibrillazione Atriale e Coronaropatia La fibrillazione atriale è presente fino al: 12.5 % dei pazienti con stable CAD Goto S et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. Am Heart J 2008;156: % dei pazienti con SCA Al Khdair D et al, on behalf of the GRACE/GRACE2 and CANRACE Registry Investigators. Can J Cardiol 2012;28:443-9.

5 MANTRA Caratteristiche basali pazienti arruolati (44.7%) STEMI/BBS (55.3%) NSTE-SCA

6 MANTRA Caratteristiche della popolazione Pazienti STEMI/BBS n Pazienti NSTE-SCA n Femmine, % <.0001 Età 75aa, % <.0001 Età, anni, mediana [25%-75%] BMI 25, % 26-30, % >30, % 65 [55-75] [60-77] p <.0001 BMI, mediana [25-75] 26 [24-29] 27 [24-29] 0.44 Fumo Attuale, % Ex fumatore, % Non fumatore, % (n. 2731) (n. 3317) <.0001 Dislipidemia, % 42.3 (n. 2607) 49.0 (n. 3221) <.0001 Diabete, % <.0001 Ipertensione, % 58.3 (n. 2807) 70.2 (n. 3479) <.0001 Familiarità, % 26.6 (n. 2628) 23.9 (n. 3232) 0.02

7 MANTRA Totale pz 1,9% 1,1% 5,4% 91.6% Sinusale ECG all ingresso STEMI/BBS (2858 pz) FA/flutter Pacemaker Altro NSTE-SCA (3536 pz) 2,7% 0,4% 4,0% 92.9% Sinusale p< ,2% 1,7% 6,6% 90,5% Sinusale

8 ESC Guideline :2014

9 Algoritmo di trattamento del paziente con fibrillazione atriale per i pazienti con fibrillazione atriale che hanno uno o più fattori di rischio per ictus si raccomanda una adeguata terapia di prevenzione dell ictus, che essenzialmente è la terapia con un anticoagulante orale, sia la terapia con AVK ben controllato (INR 2 3 con un alta percentuale di TTR, almeno il 70%) sia con uno dei NOA. I NAO* rappresentano la migliore opzione terapeutica.

10 AF AND ORAL ANTICOAGULATION (OAC) The CHA 2 DS 2 -VASc score about 90% of AF patients Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:

11 FOLLOWING PCI + STENT in patients with AF OAC + 1 antiplatelet agent (ASA or clopidogrel) 2 antiplatelet agents (ASA and clopidogrel)

12 ANDREA RUBBOLI, M.D., F.E.S.C. 1, WILLEM DEWILDE, M.D. 2, KURT HUBER, M.D., F.E.S.C., F.A.C.C. 3, ERIC EECKHOUT, M.D., F.E.S.C. 4, ISTVAN HERZFELD, M.D. 5, JOSE VALENCIA, M.D. 6, STEPHAN WINDECKER, M.D., F.E.S.C. 7, K.E. JUHANI AIRAKSINEN, M.D., F.E.S.C. 8, and GREGORY Y. H. LIP, M.D., F.E.S.C., F.A.C.C. 9 3% 5% TT (OAC + ASA + clopidogrel) OAC + clopidogrel OAC + ASA DAPT (ASA + clopidogrel) 12% 80% Rubboli A et al. J Interv Cardiol 2011

13 ANDREA RUBBOLI 1, JONATHAN L. HALPERIN 2, K.E. JUHANI AIRAKSINEN 3, MICHAEL BUERKE 4, ERIC EECKHOUT 5, SAUL B. FREEDMAN 6, ANTHONY H. GERSHLICK 7, AXEL SCHLITT 4, HUNG-FAT TSE 8, FREEK W.A. VERHEUGT 9 & GREGORY Y.H. LIP Orford JL et al. Am J Cardiol (2004) 2. Mattichak SL et al. J Interven Cardiol (2005) 3. Khurram Z et al. J Invasive Cardiol (2006) 4. Porter A et al. Catheter Cardiovasc Interv (2006) 5. Lip GYH & Karpha M. Chest (2006) 6. Karjalainen PP et al. Eur Heart J (2007) 7. DeEugenio D et al. Pharmacotherapy (2007) 8. Rubboli A et al. Coron Artery Dis (2007) Triple Therapy (OAC+ASA+thienopyridine) = less stroke & more (major) bleeding (increasing as treatment prolongs) 9. Nguyen MC et al. Eur Heart J (2007) 10. Wang TY et al. Am Heart J (2008) 11. Ruiz-Nodar JM et al. J Am Coll Cardiol (2008) 12. Rogacka R et al. J Am Coll Cardiol Intv (2008) Rubboli A et al. Ann Med 2008;40:428-36

14 The WOEST Trial What is the Optimal antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing Aim of the study To test the hypothesis that in patients on OAC undergoing PCI, clopidogrel alone is superior to the combination aspirin and clopidogrel with respect to bleeding but is not increasing thrombotic risk in a multicentre two-country study (The Netherlands and Belgium) ESC Congress 2012 Hot Line

15 The WOEST trial: Study Design 573 pazienti: dual terapy 284 pts. Triple terapy 289 pts. ESC Congress 2012 Hot Line

16 The WOEST trial: Primary Endpoint RRR - 64 % ESC Congress 2012 Hot Line

17 The WOEST trial: Secondary Endpoint ESC Congress 2012 Hot Line

18 The WOEST trial: Implication A strategy of oral anticoagulants plus clopidogrel, but without aspirin could be applied in this group of high-risk patients on OAC when undergoing PCI ESC Congress 2012 Hot Line

19 SCENARI CLINICI COMPLESSI IN PAZIENTI CORONAROPATICI SOTTOPOSTI A PCI : il Paziente con FA in TAO Che cosa è utile fare nella pratica clinica quotidiana?

20 Action # 1: Bleeding Risk Stratification The HAS-BLED score... whereby a score of 3 indicates high risk, and some caution and regular review of the patient is needed following the initiation of antithrombotic therapy, Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:

21

22 Strategia AntiTrombotica dopo STENT Rischio Emorragico Basso o Moderato (HAS-BLED 0-2) SCAD ACS Stroke risk moderato CHA2DS2-VASC 0-1 OAC + ASA + CLO per 1 mese ( max 6 mesi ) OAC + CLO (ASA) per 12 mesi OAC > 12 mesi alternativa ASA + CLO per 12 mesi OAC + ASA + CLO per 6 mesi OAC + CLO (ASA) per 12 mesi OAC > 12 mesi Stroke risk alto CHA2DS2-VASC 2 OAC + ASA + CLO per 1 mese ( max 6 mesi ) OAC + CLO (ASA) per 12 mesi OAC > 12 mesi alternativa OAC + CLO per 1 mese OAC + ASA + CLO per 6 mesi OAC + CLO (ASA) per 12 mesi OAC > 12 mesi Modificato da: Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve intervention. European Heart Journal 2014;eurheartj.ehu298

23 Strategia AntiTrombotica dopo STENT Rischio Emorragico Alto (HAS-BLED 3) SCAD ACS Stroke risk moderato CHA2DS2-VASC 0-1 OAC + CLO per 12 mesi OAC > 12 mesi alternativa ASA + CLO per 12 mesi OAC + ASA + CLO per 1 mese OAC + CLO (ASA) per 12 mesi OAC > 12 mesi alternativa OAC + CLO per 1 mese Stroke risk alto CHA2DS2-VASC 2 OAC + ASA + CLO per 1 mese OAC + CLO (ASA) per 12 mesi OAC > 12 mesi OAC + ASA + CLO per 1 mese OAC + CLO (ASA) per 12 mesi OAC > 12 mesi alternativa OAC + CLO per 1 mese Modificato da: Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve intervention. European Heart Journal 2014;eurheartj.ehu298

24 Action # 2: radial approach in cath lab

25 Action # 3: Short Duration of Triple Therapy Class LOE DES to be avoided, or strictly limited to those clinical and/or anatomical situations (long lesions, small vessels, diabetes, etc.) where significant benefit over BMS is expected IIa C Lip GYH et al. Thromb & Haemost 2010;103:13-28

26 Action # 4: Lower Target INR Rossini R et al. Am J Cardiol 2008;102:

27 Action # 5: Gastric Protection Class LOE throughout TT, gastric protection with either PPIs, H 2 -receptor antagonists or antacids, is recommended IIa C Lip GYH et al. Thromb & Haemost 2010;103:13-28

28 PIONEER AF - PCI: Study Design Open label, randomized, controlled, multi-center study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose adjusted oral VKA treatment strategy in patients with AF who undergo PCI N= Rivaroxaban 15 mg OD* # + clopidogrel Study population: patients with paroxysmal, persistent or permanent AF PCI (with stent placement) * : reduced to 10 mg OD in patients with CrCl ml/min # : first dose administered h after sheath removal : first dose administered h after sheath removal R 1:1:1 Rivaroxaban 2.5 mg BID +DAPT VKA (target INR 2-3) +DAPT Intended DAPT duration Of 1,6 or 12 months Rivaroxaban 15 mg OD* + low dose ASA VKA + low dose ASA End of treatment (12 months) Clinicaltrials.gov: NCT

29 PIONEER AF - PCI: Endpoints Primary endpoints: Composite of TIMI major bleeding, minor bleeding and bleeding requiring medical attention (known collectively as clinically significant bleeding at 12 months Secondary endpoints: Separate components of the primary endpoint Composite of adverse CV events (cardiovascular death, MI, stroke) at the end of the prespecified duration of DAPT and at month 12 Stent thrombosis Anticipated timelines: first patient visit: Apr 2014 Clinicaltrials.gov: NCT last patient visit: Q2 2015

30 MARIA, 76 a : STROKE, BPCO, IRC

31 Dopo quanto tempo si può iniziare la terapia OAC in paziente con FA e STROKE recente? 1. Dopo una settimana 2. Dopo 15 giorni 3. Dopo 1 mese 4. Chiedo al Primario!

32 Stroke in Italia Incidenza NUOVI CASI PER ANNO 80 % NUOVI EPISODI 20 % RECIDIVE Terza causa di morte Prevalenza 6,5 % fascia d eta anni 7,4 % uomini 5,9 % donne Istituto Superiore di Sanità : Progetto Cuore

33 Classification of Stroke CRYPTOGENIC 30 % OTHER 5 % HAEMORRHAGIC 12 % CARDIAC EMBOLISM 20 % ISCAHEMIC STROKE SMALL WESSEL DISEASE LACUNES 25 % ATHEROSCLEROTIC CEREBROVASCULAR DISEASE 20 % = 88 % Kolominsky P.L. Stroke :

34 European Heart Rhythm association guidelines of the use of NAO in patient of non-valvular AF Non ci sono studi clinici riguardo la ripresa dell anticoagulazione dopo STROKE Regola del giorni Eur Heart J 2013;34(27): TIA 1 giorno Piccolo e non disabilitante stroke 3 giorni Moderato stroke 6 giorni Esteso stroke coinvolgente gran parte del territorio dell arteria giorni

35 Quale OAC nel Paziente con FA e STROKE recente?

36 Stroke or Systemic Embolism NOACs Vs VKA in AF RRR 34% RRR 10% (NI) RRR 21% (NI) RRR 21% P: <0.001 for NI P: 0.01 for Sup Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg q.d. Apixaban 5 mg b.i.d. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al.

37 Major Bleedings NOACs Vs VKA in AF RRR 7% (NS) RRR 20% HR 1.04 RRR 31% Dabigatran 150 mg b.i.d. Dabigatran 110 mg b.i.d. Rivaroxaban 20 mg q.d. Apixaban 5 mg b.i.d. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al.

38 APIXABAN : l unico NAO con la Triplice Superiorità SUPERIORE nella prevenzione dell ictus/embolia sistemica SUPERIORE nella riduzione dei sanguinamenti maggiori SUPERIORE nella riduzione della mortalità per tutte le cause - 21 % RRR - 31 % RRR - 11 % RRR p=0.01 p<0.001 p=0.047 Tasso di eventi (% / anno) % 265/ % 212/ % 462/ % 327/ % 669/ % 603/ Endpoint primario di efficacia Endpoint primario di sicurezza Principali endpoint secondari Pazienti Apixaban 5 bid Vs. Warfarin Apixaban Warfarin (target INR ) Durata mediana del follow-up 1.8 anni Granger et al. N Engl J Med 2011;365:

39 Linee guida per la prevenzione di stroke in pazienti che hanno avuto già uno stroke o un attacco ischemico transitorio (TIA) (PREVENZIONE SECONDARIA) Kernan WN et al Stroke 2014

40 Raccomandazioni FA e STROKE Classe Livello di evidenza VKA I A APIXABAN I A Indicazione Prevenzione dello stroke ricorrente in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente. Prevenzione dello stroke ricorrente in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente DABIGATRAN I B Prevenzione dello stroke ricorrente in pazienti con NVAF sia parossistica, sia permanente La scelta dell agente antitrombotico deve essere individualizzata sulla base dei fattori di rischio, costi, tollerabilità, preferenza del paziente, potenziali interazioni farmacologiche e altre caratteristiche cliniche incluse la funzione renale e il TTR se il paziente era già in terapia con AVK Kernan WN et al Stroke 2014

41 Raccomandazioni FA e STROKE Classe Livello di evidenza Indicazione RIVAROXABAN IIA B L uso di Rivaroxaban è ragionevole per la prevenzione degli stroke ricorrenti in pazienti con FANV Kernan WN et al Stroke 2014