Gestione di episodi di fibrillazione atriale parossistica nel paziente complesso. Marco Tubaro. UTIC P.O. San Filippo Neri ASL RM E - Roma

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1 Gestione di episodi di fibrillazione atriale parossistica nel paziente complesso Marco Tubaro UTIC P.O. San Filippo Neri ASL RM E - Roma

2 Profilo della paziente Anamnesi Informazioni personali Donna Età 70 aa Peso 68 kg PA 125/80 mmhg FC 70 bpm CrCl 47 ml/min Storia Ipertensione arteriosa da 15 anni Ipercolesterolemia familiare in trattamento IMA antero-laterale 3 anni fa: stent medicato su DA. ASA + clopi per 12 mesi; attualmente in terapia con ASA. Ultimo controllo scintigrafico: no ischemia residua Episodio di scompenso cardiaco acuto 2 anni fa; al momento clinicamente stabile (NYHA = 2) TTE: ipertrofia con lieve dilatazione VS, ipo-acinesia della parete antero-laterale, FE = 40%; dilatazione AS, insufficienza mitralica lieve-moderata 3 episodi di fibrillazione atriale non valvolare negli ultimi 2 anni: sintomatici (FVM> 110 bpm; EHRA III), 2 cardiovertiti elettricamente, 1 risoltosi spontaneamente entro 48 ore dall insorgenza seguiti da 4 settimane di terapia con AVK; difficoltà a mantenere l INR nel range terapeutico nelle 4 settimane post-cardioversione Dopo il terzo episodio iniziata terapia con amiodarone Attualmente in ritmo sinusale La signora viaggia frequentemente per motivi familiari Terapia Irbesartan 150 mg 1 cp ASA 100 mg 1 cp Furosemide 1 cp Atorvastatina 40 mg 1 cp Carvedilolo 6,5 mg 1 cp x 2 Amiodarone 200 mg 1 cp 5gg/sett.

3 1. E sufficiente la terapia con ASA per la prevenzione dello stroke in questa paziente? Donna Peso: 68 kg Ipertensione da 15 anni CrCl: 47 ml/min Ipertrofia con lieve dilatazione del VS e FE 40%, ipo-acinesia anterolaterale, dilatazione AS e insufficienza mitralica lieve-moderata FA parossistica IMA antero-laterale 3 aa prima 70 anni a) Si, in quanto la paziente è affetta da cardiopatia ischemica b) Si, ma solo in associazione con clopidogrel c) Si, ma solo in associazione ad un anticoagulante orale d) No, visto il rischio tromboembolico della paziente

4 Linee guida ESC FA 2010 Kirchhof P et al, Eur Heart J Oct;31(19): AF for cardioversion AF onset < 48 h Recent onset AF Conventional route TOE strategy yes no Conventional OAC or TOE 3 weeks therapeutic OAC TOE strategy Heparin Heparin No LAA thrombus LAA thrombus Cardioversion Cardioversion Opt for rate control if LAA thrombus still present Therapeutic OAC for 3 wks SR Risk factors yes AF SR AF 4 weeks anticoagulation* *Anticoagulation should normally be continued for 4 weeks after a cardioversion attemp except when AF is recent onset and no risk factors are present. Long term OAC if stroke risk factors and/or risk of AF recurrence/presence of thrombus no Consider if long-term OAC is indicated No Long-term OAC no Risk factors yes Long-term OAC indicated

5 Le linee guida ESC 2012 raccomandano l utilizzo del CHA 2 DS 2 -VASc score 1 CHA 2 DS 2 -VASc 2 Score Congestive heart failure/lv dysfunction 1 Hypertension 1 Aged 75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 Aged years 1 Sex category (i.e. female gender) 1 Maximum score 9 Created from Lip et al. CHEST. 2010;137: Camm et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. Lip et al. CHEST. 2010;137:

6 Fattori di rischio di ictus in FA Fattori di rischio per ictus/tia ischemico ed embolia sistemica nello studio Swedish Cohort Atrial Fibrillation - Patients without anticoagulation treatment (n=90,490) 1 Age (years) < Multivariate hazard ratios (95% Cl) 1.0 (Reference) 2.97 ( ) 5.28 ( ) Female sex 1.17 ( ) Previous ischaemic stroke 2.81 ( ) Intracranial bleeding 1.49 ( ) Vascular disease (any) Myocardial infarction Previous CABG Peripheral artery disease 1.14 ( ) 1.09 ( ) 1.19 ( ) 1.22 ( ) Hypertension 1.17 ( ) Heart failure (history) 0.98 ( ) Diabetes mellitus 1.19 ( ) Thyroid disease Thyrotoxicosis 1.00 ( ) 1.03 ( ) Tasso di ictus corretto in base al CHA 2 DS 2 -VASc score 2 CHA 2 DS 2 -VASc score Patients (n=7329) Adjusted stroke rate (%/y) 0 1 0% % % % % % % % % % CHA 2 DS 2 -VASc = 5 1. Friberg et al. Eur Heart J. 2012;33: Lip et al. Stroke. 2010;41:

7 Valutazione del rischio emorragico dei pazienti con FA in terapia antitrombotica Assessment of the risk of bleeding is recommended when prescribing antithrombotic therapy (whether with VKA, NOAC, aspirin/clopidogrel, or aspirin). IIa B The HAS-BLED score should be considered as a calculation to assess bleeding risk, whereby a score 3 indicates high risk and some caution and regular review is needed, following the initiation of antithrombotic therapy, whether with OAC or antiplatelet therapy (LoE = A). Correctable risk factors for bleeding [e.g. uncontrolled blood pressure, labile INRs if the patient was on a VKA, concomitant drugs (aspirin, NSAIDs, etc.), alcohol, etc.] should be addressed (LoE = B). Use of the HAS-BLED score should be used to identify modifiable bleeding risks that need to be addressed, but should not be used on its own to exclude patients from OAC therapy (LoE = B). IIa A B The risk of major bleeding with antiplatelet therapy (with aspirin clopidogrel combination therapy and especially in the elderly also with aspirin monotherapy) should be considered as being similar to OAC. IIa B European Heart Journal doi: /eurheartj/ehq278

8 Rischio emorragico di Maria HAS-BLED Points H Hypertension* 1 A Abnormal renal** or hepatic function (1 point each) 1 or 2 S Stroke 1 B Bleeding history or predisposition 1 L Labile INRs 1 E Elderly (age>65 years) 1 D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 HAS-BLED score = 2 * Hypertension is defined as uncontrolled blood pressure, e.g., >160 mmhg systolic pressure. ** Abnormal renal function defined as chronic dialysis, renal transplantation, or serum creatinine 200 µmol/l (2.27 mg/dl) INR time in therapeutic range <60% Pisters et al. Chest 2010;138:

9 Le linee guida non raccomandano l uso di aspirina nella prevenzione del tromboembolismo nella FA 2012 ESC guidelines 1 Recommendations for prevention of thromboembolism in non-valvular AF general When patients refuse the use of any OAC (whether VKAs or NOACs), antiplatelet therapy should be considered, using: - Combination therapy with aspirin mg plus clopidogrel 75 mg daily (where there is a low risk of bleeding) - Or, less effectively, aspirin mg daily Class a IIa Level b B a Class of recommendation. b Level of evidence. NICE 2014 guidelines on the management of AF 2 Do not offer aspirin monotherapy solely for stroke prevention to people with atrial fibrillation ESC, European Society of Cardiology 1. Camm et al. Eur Heart J 2012;33: NICE clinical guideline Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation. Guidance.nice.org.uk/cg180

10 Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della FA - aggiornamento Terapia antitrombotica raccomandata Classe a Livello b FA con CHA2DS2-VASc score 0 Nessuna I B FA con CHA2DS2-VASc score 1 c Warfarin (INR ) o dabigatran, rivaroxaban, apixaban IIb B FA con CHA2DS2-VASc score 2 Warfarin (INR ) o dabigatran, rivaroxaban, apixaban I A a: classe di raccomandazione. b: livello di evidenza. c: all interno della categoria CHA 2 DS 2 -VASc score 1 esistono pazienti a basso rischio per i quali non è raccomandata alcuna terapia (sesso femminile di età <65 anni) oppure è raccomandata aspirina (malattia vascolare). La presenza di disfunzione renale (clearance della creatinina <60 ml/min) identifica pazienti ad alto rischio per i quali è invece indicata la terapia anticoagulante orale. Raviele A et al, G Ital Cardiol 2013;14(3):

11 ISAF: Italian Survey of Atrial Fibrillation Management Study 233 practitioners, 6036 pts rhythm control rate control % none antiplatelet OAC OAC + antiplatelet Zoni Berisso M. Am J Cardiol 2013

12 AVERROES: risultati principali Ictus o embolia sistemica Emorragia maggiore Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:

13 AVERROES: risultati di sicurezza Outcome Apixaban (N=2808) Event Rate (%/yr) ASA (N=2791) Event Rate (%/yr) HR (95% CI) P value Primary safety outcome: Major bleeding (0.74, 1.75) 0.57 Intracranial (0.38, 1.90) 0.69 Extracranial or unclassified (0.74, 2.05) 0.42 Gastrointestinal (0.40, 1.86) 0.71 Non-gastrointestinal (0.77, 3.12) 0.22 Fatal (0.19, 2.37) 0.53 Clinically relevant non-major bleeding (0.86, 1.54) 0.35 Minor bleeding (1.00, 1.53) 0.05 Hospitalisation for cardiovascular cause (0.69, 0.91) <0.001 Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:

14 E sufficiente la terapia con ASA per la prevenzione dello stroke in questa paziente? Donna Peso: 68 kg Ipertensione da 15 anni CrCl: 47 ml/min Si, in quanto la paziente è affetta da cardiopatia ischemica Si, ma solo in associazione con clopidogrel Si, ma solo in associazione ad un anticoagulante orale No, visto il rischio tromboembolico della paziente Ipertrofia con lieve dilatazione del VS e FE 40%, ipo-acinesia anterolaterale, dilatazione AS e insufficienza mitralica lieve-moderata FA parossistica IMA antero-laterale 3 aa prima 70 anni Il cardiologo decide, quindi, di iniziare la terapia con AO

15 E come la mettiamo con la cardiopatia ischemica?

16 ASA nel paziente con cardiopatia ischemica Linee guida ESC Stable vascular disease Many anticoagulated AF patients have stable coronary or carotid artery disease and/or PAD, and common practice is to treat such patients with VKA plus one antiplatelet drug, usually aspirin. Adding aspirin to VKA does not reduce the risk of stroke or vascular events (including myocardial infarction), but substantially increases bleeding events. In patients with stable vascular disease (e.g. >1 year, with no acute events), VKA monotherapy may be considered, and concomitant antiplatelet therapy should not be prescribed in the absence of a subsequent cardiovascular event. IIb C Kirchhof P et al, Eur Heart J Oct;31(19):

17 Fibrillazione atriale non valvolare + SCA CHA 2 DS 2 VASc 1 2 HAS-BLED HAS-BLED 0-2 > > sett TT O A C TT o TD O A C TD TT O A C TT o TD O A C TD 6 mesi TD O A o C TT o TD O A o C O A o C O A C 12 mesi a vita O O O O O TAO (VKA o NAO) A ASA mg C clopidogrel 75 mg Lip GYH, Eur Heart J 2014 mt

18 Il cardiologo decide di sospendere ASA e di iniziare la terapia AO Donna Peso: 68 kg Ipertensione da 15 anni CrCl: 47 ml/min 3 episodi di fibrillazione atriale non valvolare negli ultimi 2 anni: sintomatici (FCM> 110 bpm; EHRA III), 2 cardiovertiti elettr., 1 risoltosi spontaneamente entro 48 ore dall insorgenza seguiti da 4 settimane di terapia con AVK; difficoltà a mantenere l INR nel range terapeutico nelle 4 settimane postcardioversione. La signora viaggia frequentemente per motivi famigliari FA parossistica IMA antero-laterale 3 aa prima 70 anni

19 2. Quale anticoagulante usereste per questa paziente? a) Warfarin/acenocumarolo b) Warfarin/acenocumarolo e dopo 6 mesi, in base al TTR, passare eventualmente ad un NAO c) NAO

20 Linee guida ESC 2012 Yes Non-valvular AF <65 years & lone AF (including female) No Assess risk of stroke (CHA 2 DS 2 -VASc score) OAC therapy Valvular AF* VKA *Includes rheumatic valvular disease and prosthetic valves Assess bleeding risk (HAS-BLED score) Consider patient values and preferences No antithrombotic therapy NOAC** VKA AF: atrial fibrillation; OAC: oral anticoagulant; VKA: vitamin K antagonist; NOAC: novel oral anticoagulant Colour: CHA 2 DS 2 -VASc; green = 0; blue = 1; red 2 Line; solid = best option; dashed = alternative option Camm et al. Europace 2012;14:

21 Linee guida ESC 2012 well-controlled VKA therapy (INR 2 3, with a high percentage of TTR, for example, at least 70%) or one of the NOACs When adjusted-dose VKA (INR 2-3) cannot be used in a patient with AF where an OAC is recommended, due to difficulties in keeping within therapeutic anticoagulation, experiencing side effects of VKAs, or inability to attend or undertake INR monitoring, one of the NOACs either: a direct thrombin inhibitor (dabigatran);or an oral factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban) d is recommended Where OAC is recommended, one of the NOACs, either: a direct thrombin inhibitor (dabigatran); or an oral factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban) should be considered rather than adjusted-dose VKA (INR 2-3) for most patients with non-valvular AF, based on their net clinical benefit I* B IIa* A * Classe di raccomandazione Livello di evidenza Estratto da Camm et al. Europace 2012;14:

22 Dabigatran vs warfarin nei pazienti con scompenso cardiaco Stroke or SE Previous HF N (Rate [% per year]) Dabigatran 110 mg vs Warfarin Dabigatran 150 mg vs Warfarin Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarin HR & 95% CI P for interaction HR & 95% CI LVEF 40% (n=1258) 15 (1.89) 10 (1.23) 12 (1.61) 1.18 ( ) 0.76 ( ) 0.57 LVEF >40% (n=1631) 19 (1.83) 10 (0.97) 21 (2.07) 0.89 ( ) 0.47 ( ) No Previous HF LVEF 40% (n=673) 4 (0.93) 2 (0.46) 5 (1.11) 0.83 ( ) 0.41 ( ) 0.96 LVEF >40% (n=5331) 53 (1.54) 30 (0.85) 62 (1.78) 0.86 ( ) 0.48 ( ) Previous HF NYHA II (n=3645) 38 (1.59) 30 (1.31) 41 (1.75) 0.91 ( ) 0.74 ( ) NYHA II/IV (n=1259) 22 (2.84) 15 (1.79) 18 (2.43) 1.17 ( ) ( ) No Previous HF 123 (1.41) 89 (1.00) 143 (1.64) 0.86 ( ) 0.61 ( ) (n=13209) Major Bleeding Previous HF LVEF 40% (n=1258) 31 (3.91) 22 (2.70) 27 (3.62) 1.09 ( ) 0.75 ( ) 0.11 LVEF >40% (n=1631) 25 (2.41) 22 (2. 41) 40 (3.94) 0.60 ( ) 0.54 ( ) No Previous HF LVEF 40% (n=673) 11 (2.55) 6 (1.38) 10 (2.21) 1.16 ( ) 0.62 ( ) 0.31 LVEF >40% (n=5331) 97 (2.82) 129 (3.67) 133 (3.83) 0.73 ( ) 0.96 ( ) Previous HF NYHA II (n=3645) 70 (2.94) 71 (3.10) 81 (3.47) 0.85 ( ) 0.89 ( ) NYHA II/IV (n=1259) 33 (4.27) 26 (3.11) 39 (5.27) 0.80 ( ) ( ) No Previous HF 239 (2.73) 302 (3.39) 301 (3.45) 0.79 ( ) 0.99 ( ) (n=13209) P for interaction Favours Dabigatran 110 mg Favours Warfarin Ferreira J et al. European Journal of Heart Failure 2013;15: Favours Dabigatran 150 mg Favours Warfarin

23 Rivaroxaban vs warfarin nei pazienti con scompenso cardiaco Van Diepen S et al. Circ Heart Fail. 2013;6:

24 Apixaban vs warfarin nei pazienti con scompenso cardiaco McMurray J.J.V. et al. Circ Heart Fail 2013;6:

25 Potential drug interactions with COUMADIN RCP Coumadin

26 NAO - Interazioni farmacocinetiche con amiodarone Heidbuchel H et al. Europace (2013) 15,

27 NAO - Interazioni farmacocinetiche con amiodarone Heidbuchel H et al. Europace (2013) 15,

28 NAO - Interazioni cliniche con amiodarone Non sono state registrate interazioni statisticamente significative tra l uso di dabigatran, rivaroxaban e apixaban e l'impiego di amiodarone nei pazienti arruolati negli studi RE-LY 1, ROCKET AF 2 e ARISTOTLE, 3 relativamente ai risultati di efficacia e di sicurezza. 1. Sadler SJ et al N Engl J Med 2009;361: Steinberg BA et al, Heart Rhythm2014;11: Flaker G et al. JACC 2014:

29 3. La presenza di insufficienza mitralica lieve-moderata escluderebbe la paziente dal trattamento con un NAO? a) Sì, perchè la FA è di tipo valvolare b) Sì, perchè l IM lieve/moderata rappresentava un criterio di esclusione nel trial c) Sì, perchè la FA non è di tipo valvolare, ma i pazienti con insufficienza mitralica, pur essendo inclusi nel trial, mostravano risultati di efficacia significativamente peggiori rispetto ai pazienti senza IM d) No, perchè la FA non è di tipo valvolare.

30 Definizioni di FA non valvolare 2012 Updated ESC Atrial Fibrillation Guidelines: 1 FA non relativa a valvulopatia reumatica (prevalentemente stenosi mitralica) o a protesi valvolare 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guidelines: 2 FA in assenza di stenosi mitralica reumatica, protesi valvolare meccanica o biologica o di riparazione della mitrale ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; HRS, Heart Rhythm Society; ESC, European Society of Cardiology 1. Camm J et al. Eur Heart J 2012;33: ; 2. January CT et al. J Am Coll Cardiol 2014; pii:s (14)

31 frequenza della cardiopatia valvolare nei pazienti con FA la FA è una co-morbilità comune nei pazienti con cardiopatia valvolare (VHD), in particolare del cuore sinistro (aortica/mitralica) 1 In un periodo di 10 anni, la FA si svilupperà: in circa il 30 40% dei pazienti con valvulopatia mitralica reumatica fino nel 48% dei pazienti con insufficienza mitralica in circa il 75% dei pazienti di età 65 anni con insufficienza mitralica e ingrandimento atriale la VHD è una co-morbilità frequente nei pazienti con FA non valvolare: negli studi di fase 3 sui NAO nella FA non valvolare (cioè in pazienti senza una stenosi mitralica clinicamente significativa), il 14-26% dei pazienti presentava una VHD concomitante* *Exclusion/inclusion criteria differed between studies - mitral stenosis and mechanical heart valves were excluded in all trials NOAC, novel oral anticoagulant; VHD, valvular heart disease 1. Darby AE, DiMarco JP. Circulation 2012;125:

32 studio ARISTOTLE 1,2 AVERROES 3 Studi clinici principali sui NAO nella NVAF criteri di inclusione/esclusione della VHD criteri rilevanti di inclusione/esclusione Escluse: stenosi mitralica moderato-severa, condizioni diverse dalla FA che richiedano anticoagulanti (es: protesi valvolare meccanica) * le protesi valvolari biologiche sono state incluse Escluse: le cardiopatie valvolari di interesse chirurgico e le protesi valvolari meccaniche * le protesi valvolari biologiche sono state incluse ROCKET-AF 4,5 Escluse: le stenosi mitraliche emodinamicamente significative e le protesi valvolari. Incluse: le plastiche valvolari con o senza anello protesico, le commissurotomie e/o le valvuloplastiche. * i criteri di inclusione/esclusione delle protesi valvolari biologiche non sono chiaramente definiti RE-LY 6,7 ENGAGE-AF 8 escluse: cardiopatie valvolari (protesi valvolari o cardiopatie valvolari emodinamicamente rilevanti). I criteri sono vaghi e includono alcune lesioni valvolari; secondo delle sotto-analisi, alcuni pazienti potevano avere delle protesi valvolari, ma il tipo e il numero di queste protesi non viene riportato) 6 * I criteri di inclusione/esclusione delle protesi valvolari biologiche non sono chiaramente definiti escluse: stenosi mitralica moderata-severa o protesi valvolari meccaniche * le protesi valvolari biologiche e le riparazioni valvolari sono state incluse No differentiation made between mechanical and bioprosthetic valves; MS: mitral stenosis; NVAF, non-valvular atrial fibrillation; SE, systemic embolism; VHD, valvular heart disease 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365: ; 2. Avezum A et al. Eur Heart J 2013;34 (suppl 1): doi: /eurheartj/eht Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364: ; 4. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: ; 5. Breithardt G et al. European Heart Journal 2014;35: ; 6. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363: ; 7. Ezekowitz MD et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi: /s (14) ; 8. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:

33 pivotal NVAF NOAC trials efficacy in patients with concomitant VHD STROKE/SYSTEMIC EMBOLISM HAZARD RATIO (95% CI) P VALUE FOR INTERACTION Apixaban No VHD VHD Rivaroxaban No SVD SVD Dabigatran 150 mg 3 NS No VHD VHD Dabigatran 110 mg 3 NS No VHD VHD 0.5 NOAC Better 1 Warfarin Better 2 Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made NS, not significant; VHD, valvular heart disease 1. Avezum A et al. Eur Heart J 2013;34 (suppl 1): doi: /eurheartj/eht ; 2. Breithardt G et al. European Heart Journal 2014;35: ; 3. Ezekowitz MD et al. J Am Coll Cardiol 2014;63(12_S):. doi: /s (14)

34 pivotal NVAF NOAC trials safety in patients with concomitant VHD MAJOR BLEEDING HAZARD RATIO (95% CI) P VALUE FOR INTERACTION Apixaban No VHD VHD Rivaroxaban No SVD SVD Dabigatran 150 mg 3 NS No VHD VHD Dabigatran 110 mg 3 NS No VHD VHD 0.5 NOAC Better 1 Warfarin Better 2 Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made CI: confidence interval; VHD: valvular heart disease 1. Avezum A et al., Eur Heart J 2013;34 (suppl 1): doi: /eurheartj/eht ; 2. Breithardt G et al. European Heart Journal (2014) 35, ; 3. Ezekowitz MD et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi: /s (14)

35 La presenza di insufficienza mitralica lieve-moderata escluderebbe la paziente dal trattamento con un NAO? Sì, perchè la FA è di tipo valvolare Sì, perchè l IM lieve/moderata rappresentava un criterio di esclusione nel trial Sì, perchè la FA non è di tipo valvolare, ma i pazienti con insufficienza mitralica, pur essendo inclusi nel trial, mostravano risultati di efficacia significativamente peggiori rispetto ai pazienti senza IM No, perchè la FA non è di tipo valvolare.

36 4. E se la paziente avesse avuto una valvola biologica o una riparazione di valvola mitrale, l avreste trattata con un NAO? a) Sì, solo nel caso della valvola biologica b) Sì, solo nel caso della riparazione c) Sì, in entrambi i casi d) No, in nessuno dei due casi

37 Una rivalutazione del concetto di FA "valvolare" la FA in pazienti con stenosi mitralica di origine reumatica è la forma a maggiore rischio tromboembolico e non è stata inclusa negli studi sui NAO tutte le altre valvulopatie non sembrano costituire fattori di rischio addizionali rispetto alla FA isolata anche la CMP ipertrofica non costituisce un rischio tromboembolico aggiuntivo i pazienti con FA e protesi valvolari meccaniche devono essere trattati con VKA non vi sono dati sufficienti ad escludere dal trattamento con i NAO i pazienti con protesi valvolari biologiche o riparazioni valvolari la MARM-AF (mechanical and rheumatic mitral valvular AF) deve essere considerata un'entità separata dalle altre forme di FA De Caterina R. & Camm AJ. Eur Heart J 2014

38 5. Dopo 2 anni di terapia con un NAO, la presenza un nuovo episodio di FA con FVM di 130 bpm: possiamo cardiovertire la paziente? a) Si passando a warfarin b) Si solo dopo ecocardio transesofageo c) Si, con metodiche di valutazione dell aderenza d) Nessuna delle precedenti

39 Outcome clinici nei 30 giorni dopo la cardioversione (ITT analysis) Outcome Warfarin (n=412) Apixaban (n=331) Total (N=743) Stroke or SE MI 1 (0.2) 1 (0.3) 2 (0.2) Major bleeding 1 (0.2) 1 (0.3) 2 (0.2) Death 2 (0.5) 2 (0.6) 4 (0.5) Values are n, number of cardioversions (%). MI, myocardial infarction; SE, systemic embolism. ITT, intention to treat Adapted from Flaker G et al. Journal of the American College of Cardiology 2013.

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43 dabigatran: clinical outcomes within 30 days after cardioversion D110 D150 W D110 D150 W Total 5(0.77) 2(0.30) 4(0.60) 11(1.7) 4(0.6) 4(0.6) TEE before cardioversion LA spont echo contr Stroke and SE N(%) 1(20) 1(25) 3(27) 1(25) 1(25) 1(25) LA thrombus 1(25) Major Bleedings N(%) Rand treat 3 weeks Rand treat <3 weeks 3(60) 1(50) 4(100) 8(73) 2(50) 3(75) 1(9) 1(25) 7 patients died in the first 30 days. 6 were vascular deaths and 1 was for respiratory failure. It is not clear in which treatment arm they were. Adapted from Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:

44 Dopo 2 anni di terapia con un NAO, la presenza un nuovo episodio di FA con FVM di 130 bpm: possiamo cardiovertire la paziente? Si passando a warfarin Si solo dopo ecocardio transesofageo Si, con metodiche di valutazione dell aderenza Nessuna delle precedenti