L importanza di una più accurata stratificazione del rischio tromboembolico nei pazienti con FA e CHA 2 DS 2 VASc Score 1 (2 nelle donne).

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1 L importanza di una più accurata stratificazione del rischio tromboembolico nei pazienti con FA e CHA 2 DS 2 VASc Score 1 (2 nelle donne). Tommaso L. Usai Roma 23 settembre 2017

2 Background Sebbene l utilizzo del CHA 2 DS 2 VASc Score sia raccomandato dalla principali Linee Guida internazionali nella stratificazione del rischio di stroke in pazienti affetti da Fibrillazione Atriale non valvolare, non è altrettanto chiaro il comportamento da adottare in pazienti con un solo fattore di rischio (escluso il sesso femminile).

3 Background IpazienticonFAeCHA 2 DS 2 VASc 1 (2 nelle donne) non rappresentano una categoria omogenea poiché non hanno tutti lo stesso rischio tromboembolico.

4 Background È necessaria pertanto un ulteriore stratificazione del rischio al loro interno, utilizzando parametri non compresi nello score, oltre ad un attento bilanciamento del rischio emorragico.

5 Caso clinico 1 Maschio 60 anni Anamnesi Fibrillazione atriale permanente Ipertensione arteriosa - Ace inibitore - Diuretico - Calcio Antagonista - Betabloccante Fumatore

6 Caso clinico 1 Esame Obbiettivo Altezza 170 cm Peso 68 kg BMI 23,5 Fc 90 b/m aritmico PA 140/80 mmhg ECG: fibrillazione atriale normofrequente. Asse elettrico deviato a sinistra. Anomalie diffuse della ripolarizzazione ventricolare.

7 Caso clinico 1 Esami ematici Glicemia 96 mg/dl Emoglobina: 14,5 g/dl Creatinina: 1,3 mg/dl Colesterolo Tot: 200 mg/dl Colesterolo HDL: 60 mg/dl Trigliceridi: 88 mg/dl Colesterolo: LDL 123 mg/dl egfr: 58 ml/min

8 Caso clinico 1 Ecocardiogramma Ventricolo sinistro di normali dimensioni con lieve ipertrofia concentrica e conservata contrattilità globale e segmentaria (FE 65%). Normali gli apparati valvolari esplorati Atrio sinistro dilatato Pattern diastolico monofasico Normale anatomia e contrattilità delle sezioni destre. Assenza di versamento pericardico.

9 Risk Stratification in AF Patient Newly diagnosed Non Valvular Atrial Fibrillation Assess Stroke Risk CHA 2 DS 2 VASc Score Assess Bleeding Risk HASBLED Choose Best Treatment

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13 Caso clinico 2 Maschio 60 anni Anamnesi Fibrillazione atriale parossistica (2 episodi/6 mesi) 1 episodio regredito dopo 12 ore con Propafenone in PS. 2 episodio regredito spontaneamente dopo circa 6 ore Ipertensione arteriosa Ace inibitore Betabloccante Epatopatia HCV Etilismo

14 Caso clinico 2 Esame Obbiettivo Altezza 175 cm Peso 85 kg BMI 27,8 Fc 60 b/m ritmico PA 160/90 mmhg ECG: Ritmo sinusale. Ecg nei limiti

15 Caso clinico 2 Esami ematici Glicemia 90 mg/dl Emoglobina: 12,5 g/dl MCV: 98 Creatinina: 0,8 mg/dl egfr: 118 ml/min Colesterolo Tot: 180 mg/dl Colesterolo HDL: 58 mg/dl Trigliceridi: 100 mg/dl Colesterolo: LDL 102 mg/dl GOT: 45 U/l GPT: 50 U/l γgt: 60 U/l Bilir. Tot 1,6 mg/dl Bilir. Diretta: 0,4 mg/dl

16 Caso clinico 2 Ecocardiogramma Ventricolo sinistro di normali dimensioni con normali spessori parietali e conservata contrattilità globale e segmentaria (FE 60%). Normali gli apparati valvolari esplorati Normali dimensioni dell atrio sinistro Pattern mitralico da alterato rilasciamento diastolico Normale anatomia e contrattilità delle sezioni destre. Assenza di versamento pericardico.

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23 Casi clinici Riepilogo Caso 1 Maschio 60 aa FA permanente Segni ECG ed ETT di ipertrofia VS Dilatazione atriale IRC moderata (egfr 58 ml/min) CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 0 Caso 2 Maschio 60 aa FA parossistica. PA non controllata ECG ed ETT normali Epatopatia Anemia lieve Etilismo CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 3

24 Management of Patients With Atrial Fibrillation 2016 ESC Guidelines 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines Oral anticoagulation therapy to prevent thromboembolism should be considered in male AF patients with a CHA 2 DS 2 VASc score of 1 (2 if female), considering individual characteristics and patient preferences. With nonvalvular AF and a CHA 2 DS 2 VASc score of 1 (2 if female), no antithrombotic therapy or treatment with OAC or ASA may be considered Eur Heart J 2016; 37 (38): Circulation. 2014;130:e199 e267

25 A) Prescrivo l anticoagulante ad entrambi i pazienti B) Prescrivo l antiaggregante (ASA) ad entrambi i pazienti C) Non prescrivo né antiaggregante né anticoagulante a nessuno dei due pazienti D) Adotto una strategia diversa nei due pazienti

26 Rate of ischemic stroke per 100 pt years for CHA 2 DS 2 VASc 1. The summary estimate for the annual risk of ischemic stroke was 1.61% (95% confidence interval 0% 3.23%) for CHA 2 DS 2 VASc 1. The rate of stroke depends on the specific risk factor contributing the point. RA Joundi et al. Stroke. 2016;47:

27 Risk of Stroke/Systemic embolism/death in CHA 2 DS 2 VASc Score 1 pts The Loire Valley Atrial Fibrillation Project Compared with patients with no risk factors, the HR of events with a single additional risk factor ranged from 1.48 for hypertension to 3.04 for heart failure and was statistically significant for patients with heart failure and those age > 65 years. Fauchier L CHEST 2016; 149(4):

28 Stroke Risk Factors Conclusion: Not all risk factors in CHA 2 DS 2 VASc score carry an equal risk, with age 65 to 74 years associated with the highest stroke rate. Chao TF J Am Coll Cardiol 2015;65:635 42

29 Diabetes and Thromboembolism in Atrial Fibrillation PREFER in AF registry Patients with diabetes mellitus on insulin therapy had a 2,5 fold higher incidence of thromboembolic events, including stroke, at 1 year compared with those without insulin and patients without diabetes; Patti, G. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(4):

30 Pattern of Atrial Fibrillation and Stroke Risk Yearly ischaemic stroke rates were 2.1, 3.0, and 4.2% for paroxysmal, persistent, and permanent AF, respectively, with adjusted hazard ratio of 1.83 (P, 0.001) for permanent vs. paroxysmal and 1.44 (P. 0.02) for persistent vs. paroxysmal. Eur Heart J (2015) 36,

31 Pattern of Atrial Fibrillation and Stroke Risk Atrial fibrillation pattern remained predictive of stroke risk in a multivariable analysis. Permanent AF pattern was the second strongest predictor of stroke risk in this multivariate analysis, after a history of stroke or TIA Vanassche T et al Eur Heart J (2015) 36,

32 Atrial Fibrillation Burden and Stroke Risk We found that for every additional hour increase in the daily maximum of AF burden the relative risk for stroke increases by 3%. A daily maximum of 6 h AF burden implies an increase in risk of stroke of 17% and a 12 h AF burden implies a 37% increase in risk. Boriani G. et al Eur Heart J 2014;35:

33 Left Ventricular Hypertrophy and Stroke Risk Conclusion: our study demonstrates for the first time that ECG LVH by Cornell voltage (R wave in avl plus S wave in V3) >2.0 mv (women) or >2.4 mv (men), a simple and easily accessible prognostic indicator, improves risk stratification in patients with AF. Am J Cardiol 2014;113:

34 Left Atrial Appendage Morphology and Stroke Risk Chicken Wing Windsock Cactus Cauliflower Di Biase L et al J Am Coll Cardiol 2012;60:531 8

35 Incidence of stroke and baseline Creatinine Clearance Conclusions In patients with nonvalvular AF at moderate to high risk of stroke, impaired renal function is a potent predictor of stroke and systemic embolism. Stroke risk stratification in patients with AF should include renal function Piccini JP et al Circulation. 2013;127:

36 Cardiac Biomarkers and Stroke risk Conclusions Elevations of troponin I and NT probnp are common in patients with AF and independently related to increased risks of stroke and mortality. Cardiac biomarkers seem useful for improving risk prediction in AF beyond currently used clinical variables Circulation. 2012;125:

37 Stratificazione del rischio tromboembolico nei pazienti con CHA 2 DS 2 VASc 1 (o 2 se donne) Fattori Aggiuntivi È evidente che questi dati non impattano la gestione dei pazienti con FA con CHA 2 DS 2 VASc >2 per i quali il rapporto rischio beneficio della TAO non è oggetto di discussione. Al contrario, nei pazienti con FA a basso rischio tromboembolico (CHA 2 DS 2 VASc 1) la valutazione di ulteriori elementi potrebbe rendere più accurata la stratificazione del rischio tromboembolico. Di Pasquale G et al G Ital Cardiol 2015;16(11):

38 Death, stroke, or systemic thromboembolism in patients with AF and CHA 2 DS 2 VASc score 1 (2 in women) The Loire Valley Atrial Fibrillation Project CHA 2 DS 2 VASc score 0 CHA 2 DS 2 VASc score 1 CONCLUSIONS: Among patients with AF with a single additional stroke risk factor (CHA 2 DS 2 VASc score 1 in men, 2 in women), OAC use was associated with an improved prognosis for stroke/systemic thromboembolism/death Fauchier L et al CHEST 2016; 149(4):

39 AVERROES: main trial results 55% RRR Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:

40 Modification of Outcomes With Aspirin or Apixaban in Relation to CHADS 2 and CHA 2 DS 2 VASc Scores in Patients With Atrial Fibrillation A Secondary Analysis of the AVERROES Study Apixaban is clearly superior for stroke prevention, withsimilar rates of major bleeding, compared with aspirin and this is irrespective of stroke risk strata (as defined by CHADS 2 and CHA 2 DS 2 VASc Scores). Our findings would support the use of effective stroke prevention (that is, oral anticoagulation rather than aspirin) in AF patients with 1strokeriskfactors. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:31 38

41 Casi clinici Riepilogo Caso 1 Maschio 60 aa FA permanente Segni ECG ed ETT di ipertrofia VS Dilatazione atriale IRC moderata (egfr 58 ml/min) Caso 2 Maschio 60 aa FA parossistica. PA non controllata ECG ed ETT normali Epatopatia Anemia lieve Etilismo CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 0 CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 3

42 Casi clinici Riepilogo Caso 1 Maschio 60 aa FA permanente Rischio Segni ECG ed ETT Emorragico di ipertrofia Rischio VS Trombotico Dilatazione atriale IRC moderata (egfr 58 ml/min) CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 0 Caso 2 Maschio 60 aa FA parossistica. PA non Rischio controllata Trombotico Rischio Emorragico ECG ed ETT normali Epatopatia Anemia lieve Etilismo CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 3

43 Casi clinici Riepilogo Caso 1 Maschio 60 aa FA permanente Rischio Segni ECG ed ETT Emorragico di ipertrofia Rischio VS Trombotico Dilatazione atriale IRC moderata (egfr 58 ml/min) Terapia CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 anticoagulante HAS BLED 1 Caso 2 Maschio 60 aa FA parossistica. PA non Rischio controllata Trombotico Rischio Emorragico ECG ed ETT normali Epatopatia Anemia lieve Etilismo CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 3

44 Casi clinici Riepilogo Caso 1 Maschio 60 aa FA permanente Rischio Segni ECG ed ETT Emorragico di ipertrofia Rischio VS Trombotico Dilatazione atriale IRC moderata (egfr 58 ml/min) Terapia CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 anticoagulante HAS BLED 1 Caso 2 Maschio 60 aa FA parossistica. PA non Rischio controllata Trombotico ECG ed ETT normali Stroke Rate Epatopatia 1,3% Anemia lieve Etilismo Rischio Emorragico CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 HAS BLED = 3 Bleeding Rate 3,74%

45 Casi clinici Riepilogo Caso 1 Maschio 60 aa FA permanente Rischio Segni ECG ed ETT Emorragico di ipertrofia Rischio VS Trombotico Dilatazione atriale IRC moderata (egfr 58 ml/min) Terapia CHA 2 DS 2 VASc Score = 1 anticoagulante HAS BLED 1 Caso 2 Maschio 60 aa FA parossistica. PA non Rischio controllata Trombotico ECG ed ETT normali Stroke Rate Epatopatia 1,3% Anemia lieve Etilismo Rischio Emorragico No Terapia CHA 2 DS 2 VASc anticoagulante Score = 1 HAS BLED 3/4 Bleeding Rate 3,74%

46 Major efficacy and safety outcomes Efficacy (reduction of stroke or systemic embolism) Dabigatran 150 mg BID RR 0.66 (95% CI, ) Apixaban 5 mg BID HR 0.79 (95% CI, ) Edoxaban 60 mg daily HR 0.87 (97.5% CI, ) Rivaroxaban 20 mg daily HR 0.88 (95% CI, ) Dabigatran 110 mg BID RR 0.91 (95% CI, ) Edoxaban 30 mg daily HR 1.13 (97.5% CI, ) Best Worst* Safety (major bleeding) Edoxaban 30 mg daily HR 0.47 (97.5% CI, ) Apixaban 5 mg BID HR 0.69 (95% CI, ) Dabigatran 110 mg BID RR 0.66 (95% CI, ) Edoxaban 60 mg daily HR 0.66 (97.5% CI, ) Dabigatran 150 mg BID RR 0.93 (95% CI, ) Rivaroxaban 20 mg daily HR 1.04 (95% CI, ) RR, relative risk; HR, hazard ratio; CI, confidence interval; BID, twice daily. *Note that worst risk estimate is still non inferior to warfarin. Schulman S - Thromb Haemost doi: /th

47 Conclusioni 1/3 Il CHA 2 DS 2 Vasc Score è uno strumento utile nel consentire una prima approssimazione del rischio di Stroke nei pazienti affetti da FA. Ai fini della scelta terapeutica da adottare nei pazienti a basso rischio devono però essere presi in considerazione anche altri fattori non inclusi nello score.

48 Conclusioni 2/3 Inoltre nei pazienti con CHA 2 DS 2 VASc score 1 (CHA 2 DS 2 VASc score 2 se donne) le indicazioni al trattamento anticoagulante non dovrebbero essere automatiche, ma decise nel singolo paziente dopo un attento bilanciamento tra rischio tromboembolico e rischio emorragico.

49 Conclusioni 3/3 Solo in questo modo è possibile prevenire stroke e tromboembolismo sistemico in chi ne ha veramente bisogno, evitando di esporre i veri pazienti a basso rischio al pericolo potenziale di una terapia anticoagulante non necessaria.

50 Grazie per l attenzione