Caso clinico: Prevenzione dell ictus in un paziente con fibrillazione atriale non valvolare di nuova diagnosi

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1 OTTIMIZZIAMO L IMPIEGO DEI NAO Caso clinico: Prevenzione dell ictus in un paziente con fibrillazione atriale non valvolare di nuova diagnosi Dott.ssa Rosaria Nappo U.O. Cardiologia II Ospedale Maggiore della Carità Novara Direttore: dott.a.s.bongo Novara, 15 Gennaio 2015

2 Razionale ed Obie-ivi! Gli ictus associati a FA hanno tassi di mortalità e disabilità più elevati rispetto agli ictus non associati a fibrillazione atriale FA! si Le associa LG ESC a un rischio affermano volte maggiore che di ictus il rischio 1 di ictus Senza prescinde tra>amento dal preven?vo, tipo di ogni FA anno (parossistica, circa 1 paziente su 20 (5%) avrà persistente, un ictus 2 permanente) Se si considerano i TIA e gli ictus clinicamente silen?, il tasso di ischemie cerebrali associate a FA non valvolare supera il 7%! annuo Pertanto 3 una pronta diagnosi FA e l inizio Mortalità precoce per ictus di cardioembolico un trattamento a 30 giorni anticoagulante!25% orale Mortalità consente per ictus tempestivamente cardioembolico ad un anno di ridurre! 50% il rischio di ictus Ictus in pazien? con FA sono più disabilitan? 4 e > tassi di mortalità 5

3 ! Donna, 72 anni! Altezza: 1,65 m! Peso: 73 kg! BMI: 26,6 kg/m 2! PA: 145/90 mmhg! HbA 1c : 6,8%! FC : 103 bpm, irregolare! Frequenza respiratoria: 15 atti/min! Fumo (~10/die)! Blanda attivita fisica BMI = indice di massa corporea; HbA 1c : emoglobina glicosilata 3

4 Anamnesi clinica! IMA inferiore : 2 anni fa - Aspirina (100mg/die)! Ipertensione arteriosa: 15 anni - Lisinopril (20mg/die)! Diabete mellito di?po 2: 10 anni - Me;ormina (1.5g/die) - Gliburide (15mg/die)! Protesi del ginocchio: 9 anni 4

5 ! Si è rivolta al mdb per cardiopalmo da 4-5 settimane! Eseguito ECG che evidenzia: FA con fc media 90m 5

6 ! La pz viene inviata dal cardiologo. Eseguito ecocardiogramma : EF 62% non alterazioni della cinesi ecceko esil di pregresso IMA localizzato, disfunzione diastolica, atrio sinistro 55x62, IM lieve, Iao lieve! Si spiega alla pz che FA correla con l aumentato rischio di ictus e poiché soffre anche di ipertensione arteriosa e diabete, tale rischio aumenta ulteriormente Stroke Risk Factor Conges?ve Heart Failure / LV Dysfunc?on Score 1 Quali sono gli elementi di valutazione per il calcolo del rischio di ictus? CHA 2 DS 2 - Vasc Hypertension 1 Age (> 75 years) 2 Diabetes 1 Prior Stroke / TIA / thrombo- embolism Vascular Disease 1 1 Age Sex Category (female) 1 Max Score 9

7 Tra>amento an?coagulante! Il cardiologo spiega alla paziente che vorrebbe iniziare il tra>amento an?coagulante per ridurre il rischio di ictus Quale trattamento anticoagulante considerare? Algoritmo terapeutico Linee Guida ESC

8 Scelta del trakamento anlcoagulante! La paziente dimostra difficolta all assunzione di warfarin...! Il cardiologo informa la paziente che è disponibile un nuovo anlcoagulante orale che non richiede controlli di laboratorio Dabigatran Quali sono le evidenze relative al profilo di efficacia e sicurezza di dabigatran vs warfarin in relazione alla tipologia di fibrillazione atriale? analisi di sottogruppo dello studio RE-LY: - tipologia di fibrillazione atriale; uso concomitante di antiaggreganti 8

9 RE- LY : analisi di so?ogruppo per uso concomitante di antiaggreganti! Molti pazienti con FA (35%-40%) mostrano condizioni che richiedono il trattamento concomitante con farmaci antiaggreganti 1,2! Nello studio RE-LY : 3,4 o Il 38.4% dei pazienti ha ricevuto un trattamento concomitante con ASA oppure clopidogrel durante lo studio o Il 4.5% dei pazienti è stato trattato con ASA+clopidogrel o L utilizzo concomitante di antiaggreganti aumenta il rischio di sanguinamento > di 1,6 volte in tutti i gruppi di trattamento o Il rischio assoluto è più basso con dabigatran 110 mg x 2 ASA = Acido acetilsalicilico 1. Douketis JD et al. Thromb Res 2011;127:513 7; 2. Johnson SG et al. Chest 2007;131:1500 7; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361: ;

10 Scelta del trattamento anticoagulante La paziente appare ben disposta ad acce>are il tra>amento con un nuovo an?coagulante orale Sono necessari ulteriori elementi prima di iniziare il trattamento con il nuovo anticoagulante orale? funzionalità renale

11 Dabigatran etexilato: valutazione della funzionalità renale del paziente prima di iniziare il tra?amento La funzionalità renale deve essere valutata calcolando la Clearance della Crea?nina* prima di iniziare il tra>amento o Per escludere i pazienl con insufficienza renale severa (CrCl <30 ml/min) o Dabigatran 110 mg BID dovrebbe essere considerato in pazienl con insufficienza renale moderata (CrCl ml/min) associata ad un elevato rischio di sanguinamento *Stimata con la formula di Cockcroft Gault BID = due volte al giorno h-p:// _Product_Information/human/000829/WC pdf

12 Scelta del trattamento anticoagulante Qual è il dosaggio di dabigatran più appropriato? ClCr=48 ml/min Funzionalità renale rido?a e associazione con ASA

13 Scelta del tra?amento anticoagulante : Fattori che possono aumentare il rischio di sanguinamento Fa>ori farmacocine?ci e farmacodinamici Fa>ori che aumentano i livelli plasma?ci di dabigatran Interazioni farmacodinamiche! Età 75 anni Maggiori:! Insufficienza renale moderata (CrCl ml/min)! Co- tra>amento con inibitori della P- glicoproteina Minori:! Basso peso corporeo (<50kg)! Aspirina! FANS! Clopidogrel! SSRIs or SNRIs! Altri farmaci che possono comprome>ere l emostasi Patologie/procedure con par?colare rischio emorragico! Disturbi della coagulazione congeni? o acquisi?! Trombocitopenia e disturbi della funzionalità delle piastrine! Recente biopsia o trauma maggiore! Endocardite ba>erica! Esofagite, gastrite o reflusso gastro- esofageo ClCr = clearance della creatinina; FANS= Farmaci antiinfiammatori non steroidei h-p:// _Product_Information/human/000829/WC pdf

14 Scelta del trattamento anticoagulante In considerazione della moderata insufficienza renale e del trakamento concomitante con ASA, potrà iniziare il trakamento con dabigatran al dosaggio di 110mg due volte al giorno. I due dosaggi efficaci e sicuri di Dabigatran etexilato consentono un tra?amento anticoagulante sartoriale per ciascun paziente.