Deficit neurologici focali

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Alessandra Faustina Zanella
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II Congresso Nazionale ANEU Algoritmi decisionali in Neurologia d Urgenza Vibo Valentia, 18-20 Novembre 2016 Deficit neurologici focali Danilo

1 II Congresso Nazionale ANEU Algoritmi decisionali in Neurologia d Urgenza Vibo Valentia, Novembre 2016 Deficit neurologici focali Danilo Toni UTN di II livello e Neurologia d Urgenza Facoltà di Medicina e Odontoiatria Az. Policlinico Universitario Umberto I Sapienza - Università di Roma

2 Centro Hub Deficit neurologico focale Percorsi specifici meccanica primaria Sala angiografica Emorr. Cerebrale - ESA - Infarto venoso NIHSS 7 < 7 +Angio Negativa o segni precoci* Clinicamente eleggibile a trombolisi i.v. Trombolisi i.v. Emorr. Cerebrale ESA - Infarto venoso Percorsi specifici *ASPECT score: 7 = rischio emorragico basso; <7 = rischio emorragico alto Peggioramento a NIHSS > 7 Durante/dopo trombolisi No emorragia Angio Sala angiografica (entro max 5 ore da esordio sintomi) Emorragia secondaria (Consulenza NCh Valutare somm. Ac.tranexamico)

3 Centro Spoke Deficit neurologico focale Ricovero UNV I Percorsi specifici Emorr. Cerebrale - ESA - Infarto venoso meccanica primaria Invio a Hub per sala angiografica** NIHSS 7 < 7 +Angio Negativa o segni precoci* Clinicamente eleggibile a trombolisi i.v. Trombolisi i.v. Emorr. Cerebrale ESA - Infarto venoso Ricovero UNV I Percorsi specifici *ASPECT score: 7 = rischio emorragico basso; <7 = rischio emorragico alto ** invio a Hub con trombolisi i.v. in corso Peggioramento a NIHSS > 7 Durante/dopo trombolisi (fino max 2 ore dopo) Ricovero UNV I No emorragia Angio Invio a Hub per sala angiografica Ricovero UNV I Emorragia secondaria (Consulenza NCh Valutare somm. Ac.tranexamico) Ricovero UNV I

4 Altri aggiornamenti Nuove linee guida ISO-SPREAD su terapie di rivascolarizzazione Diagnosi differenziale: inserite PRES e RCVS (anche per trombosi venose cerebrali): condivise con gruppo cefalea inserita SM: condivisa con gruppo deficit visivi Emorragia cerebrale Linee guida ISO-SPREAD aggiornate (es. trattamento PA secondo INTERACT) Riferimento a ricorso a Idarucizumab e Andexanet in emorragia in pazienti in terapia con AOD

5 Ospedali periferici Ricovero in loco Emorragia cerebrale Deficit neurologico focale NIHSS 7 < 7 +Angio Negativa o segni precoci* Eleggibile a trombolisi i.v. e/o trombectomia meccanica Chiamata neurologo UNV II per TELESTROKE meccanica primaria Clinicamente eleggibile a trombolisi i.v. Ricovero in loco Trombolisi i.v. Invio a Hub per sala angiografica** Invio a UNV II Peggioramento a NIHSS > 7 durante/dopo trombolisi Invio a UNV II (fino max 2 ore dopo) No emorragia Angio TELESTROKE: 1. rivalutare orario d esordio; 2. screening criteri clinici esclusione/inclusione; 3. esecuzione NIHSS guidata via telecamera HD; 4. visualizzazione ed eventuale angio *ASPECT score: 7 = rischio emorragico basso; <7 = rischio emorragico alto ** invio a Hub con trombolisi i.v. in corso Sala angiografica Emorragia cerebrale Emorragia secondaria (Consulenza NCh Valutare somm. Ac.tranexamico)

6 Dopo il box quadri clinici il percorso si dicotomizza in base all NIHSS score 7* esegue +angio (se centro di I livello che non può fare angio, esegue encefalo e prosegue percorso per iniziare TL ev ed inviare il pz al centro di II livello) <7 esegue Ciascuno dei due precedenti bracci presenta tutte le possibili opzioni dalle neuroimmagini [negativa/segni precoci, emorragia intraparenchimale, infarto venoso (aggiungere al box infarto venoso i lavori sulla trombolisi loco regionale venosa), ESA, ecc.] negativa/segni precoci/infarto visibile si dicotomizza in Deficit regredito: TIA (e prosegue fino alla definizione dell ABCD 2 score la restante parte diagnostica si sposta nei percorsi di prevenzione secondaria) Clinicamente eleggibile a TL i.v. (viene rimossa la divisione in base alla presenza di segni precoci e NIHSS 25 che verrà inserita come warning nella discussione sul box della TL i.v.) Da questo punto in poi la flow chart segue come nella prossima diapo * Nei box NIHSS 7 e NIHSS < 7 si discuterà la scelta di questo cut-off. Inoltre, nel box NIHSS 7 sarà discusso il caso dell NIHSS 25 con warning relativo al trattamento endovenoso in relazione allo studio IST III ed alla revisione Cochrane

7 Il box trombolisi i.v. prosegue come nella flow chart ineu ma non si dicotomizza in base all NIHSS ( 25). Questo dato rimane solo nei warning del box precedente ( clinicamente eleggibile a trombolisi ). Il box si dicotomizza invece per timing di insorgenza dei sintomi Nel box eleggibile a trombectomia meccanica primaria/secondaria saranno inseriti warning circa ASPECT score > 6 (in relazione ai trial pubblicati). Nello stesso box ci sarà l indicazione all invio (sempre) del paziente al centro di II livello per l esecuzione di angio se non precedentemente eseguita. Saranno estesi i criteri di inclusione al trattamento circa la presenza di steno/occlusione di ACA ecc.. (sulla base delle linee guida ISO-SPREAD) Dopo il box peggioramento a NIHSS >7 durante/dopo trombolisi, se encefalo è negativa per emorragia ci sarà l indicazione ad eseguire angio se i tempi consentono di iniziare il trattamento endovascolare entro 5h. Per il centro di I livello, esegue angio se il paziente può arrivare al centro di II livello entro 5 ore dall esordio dei sintomi (se non può eseguire angio invia il paziente in base alla gravità clinica) Nel box per la TL i.v. integrazione con i risultati dello studio ENCHANTED: indicazione a dose ridotta per pazienti asiatici, di basso peso e in terapia doppio antiaggregante (da controllare) I criteri di inclusione/esclusione per la TL i.v. verranno modificati sulla base delle linee guida ISO-SPREAD I link alle LG SPREAD verranno tolti perché non attivi, mentre andranno attivati quelli con le LG ISO-SPREAD

8 Ospedale Pertini Deficit neurologico focale NIHSS 7 < 7 Emorragia cerebrale +Angio Emorragia cerebrale Ricovero Pertini meccanica primaria Invio a PU I per sala angiografica** *ASPECT score: 7 = rischio emorragico basso; <7 = rischio emorragico alto ** invio a PU I con trombolisi i.v. in corso Negativa o segni precoci* Clinicamente eleggibile a trombolisi i.v. Trombolisi i.v. Invio a UTN II PU I Invio a UTN II PU I Peggioramento a NIHSS > 7 durante/dopo trombolisi (fino max 2 ore dopo) No emorragia Angio Sala angiografica Ricovero Pertini Emorragia secondaria (Consulenza NCh Valutare somm. Ac.tranexamico)

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