L algoritmo decisionale in una Stroke Unit

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Silvia Repetto
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1 XVI CONGRESSO CVE Simposio CVE-ISO La «Certificazione ISO» per prevenire e curare l ictus Bologna 23 Ottobre 2017 L algoritmo decisionale in una Stroke Unit Prof. Danilo Toni Direttore Unità di Trattamento Neurovascolare e Neurologia d Urgenza Sapienza Università di Roma

Clinical trial Control MR CLEAN (n=500) ESCAPE (n=316) EXTEND IA (n= 70) SWIFT PRIME (n=196) REVASCAT (n=206) THRACE (n=404) THERAPY (n=108) Trial end Proven occlusion Ended ICA, M1, M2, A1, A2

2 Clinical trial Control MR CLEAN (n=500) ESCAPE (n=316) EXTEND IA (n= 70) SWIFT PRIME (n=196) REVASCAT (n=206) THRACE (n=404) THERAPY (n=108) Trial end Proven occlusion Ended ICA, M1, M2, A1, A2 Ischemic penumbra Halted ICA, M1 ASPECT good collaterals Halted ICA, M1, M2 pct or MR Tmax 6sec Core <70mL (%) rt-pa failure 89% Bridging 75% Bridging 100% Halted ICA, M1 ASPECT 6-10* Bridging 100% Halted at 1 st interim Halted at 1 st interim ICA, M1 ASPECT 6-10 rt-pa failure (30 ) 73% ICA, M1 (2 pts. M2, 4 pts. BAO) Halted ICA, M1, M2 Early CT signs >1/2 MCA Baseline characteristics Bridging 100% OTrt- PA min OTR min Time w (6.0h) (12.0h) (4.5h) (6h) (8.0h) (5 h) OTG min Stentretriever Outcome variable % mrs at 90d (shift) % mrs at 90d (shift) % 24h reperfusion 3 days NIHSS Occlusione ACI cervicale: N=220 Occlusione tandem: N = 122 Bridging 100% % mrs at 90d (shift) % mrs at 90d (shift) 100% mrs 0-2 at 90d % Aspirati on mrs 0-2 at 90d Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20 Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372: Campbell BCV et al. N Engl J Med 2015;372: Saver JL, N Engl J Med 2015;372: Jovin TG et al, N Engl J Med 2015; 372: Bracard S et al, Lancet Neurol 2016:15: Mocco J et al, Stroke 2016;47: Otrt-PA: median time from onset to rt-pa (in pts. who received it); OTR: median time from onset to randomisation; OTG: median time from onset to groin puncture; Time w: maximum time window; mrs, modified Rankin scale; : Best medical therapy (includes IV alteplase if eligible); RCT, randomised controlled trial; EVT, endovascular therapy; ICA, internal carotid artery; CTP, computer tomography perfusion * MRI or CTP mismatch >1.8 in the first 71 patients

Clinical trial mrs 0-2 T vs C Adj. OR, 95%CI MR CLEAN (n=500) ESCAPE (n=316) EXTEND IA (n= 70) SWIFT PRIME (n=196) REVASCAT (n=206) THRACE (n=404) THERAPY (n=108) 33% vs 19% 2.2 (1.

9) 44% vs 28% 2.1 (1.1, 4.0) 53% vs 42% 1.55 (1.05 2.30) 38% vs 30%$ 1.4 (0.60 3.

N Engl J Med 2015;372:1019-1030 Campbell BCV et al.

3 Clinical trial mrs 0-2 T vs C Adj. OR, 95%CI MR CLEAN (n=500) ESCAPE (n=316) EXTEND IA (n= 70) SWIFT PRIME (n=196) REVASCAT (n=206) THRACE (n=404) THERAPY (n=108) 33% vs 19% 2.2 (1.4, 3.4) 24h Complete recanalisation T vs C Infarct volume median (IQR) T vs C 75% vs 34% 49 (22,96) vs 79 (34-125) 53% vs 29% 71% vs 40% 4.2 (1.4, 12) 60% vs 35% 2.7 (1.5, 4.9) 44% vs 28% 2.1 (1.1, 4.0) 53% vs 42% 1.55 ( ) 38% vs 30%$ 1.4 ( ) Efficacy 94% vs 43% 11 (0, 24) vs 35 (6, 73) 83% vs 40%* 16 (8, 58) vs 39 (12, 87) Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20 Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372: Campbell BCV et al. N Engl J Med 2015;372: Saver JL, N Engl J Med 2015;372: Jovin TG et al, N Engl J Med 2015; 372: Bracard S et al, Lancet Neurol 2016:15: Mocco J et al, Stroke 2016;47: T, thrombectomy; C, control; IQR, interquartile range; mrs, modified Rankin score;, best medical therapy; OR, odds ratio * Successful reperfusion (>90%) on CTP or MRI Infarct growth Decrease of 8 or more points in NIHSS score or score = 0-2

Safety Clinical trial Control MR CLEAN (n=500) ESCAPE (n=316) EXTEND IA (n= 70) SWIFT PRIME (n=196) REVASCAT (n=206) THRACE (n=404) THERAPY

6% vs 0% 9% vs 20% 0% vs 6% 1% vs 0% 9% vs 12% 0% vs 3.1% 4% vs 1% 18%/ vs 15% 1.9% vs 1.9% 4.9% vs 1.9% 12% vs 13% 7% vs 4% 4% vs1% 12% vs 23.

N Engl J Med 2015;372:1009-1018 Saver JL, N Engl J Med 2015;372:2285-95 Jovin TG et al, N Engl J Med 2015; 372:2296-306 Bracard S et al, Lancet

4 Safety Clinical trial Control MR CLEAN (n=500) ESCAPE (n=316) EXTEND IA (n= 70) SWIFT PRIME (n=196) REVASCAT (n=206) THRACE (n=404) THERAPY (n=108) Death at 90 days T vs C CH (PH2) T vs Control SAH T vs C 21% vs 22% 6% vs 5.2% 0.9% vs 0% 10% vs 19% 3.6% vs 2.7% 0.6% vs 0% 9% vs 20% 0% vs 6% 1% vs 0% 9% vs 12% 0% vs 3.1% 4% vs 1% 18%/ vs 15% 1.9% vs 1.9% 4.9% vs 1.9% 12% vs 13% 7% vs 4% 4% vs1% 12% vs 23.9% 9.3% vs 9.7% Berkhemer OA et al. N Engl J Med 2015;372:11-20 Goyal M et al. N Engl J Med 2015;372: Campbell BCV et al. N Engl J Med 2015;372: Saver JL, N Engl J Med 2015;372: Jovin TG et al, N Engl J Med 2015; 372: Bracard S et al, Lancet Neurol 2016:15: Mocco J et al, Stroke 2016;47: : Best medical therapy (includes IV alteplase if eligible); CH, symptomatic intracerebral haemorrhage; SAH, subarachnoid haemorrhage

5 v v Badhiwala JH et al. JAMA 2015;314:

6 Linee guida ISO-SPREAD Raccomandazione 9.11 Grado A Forte contro In pazienti eleggibili alla trombolisi e.v., trattamenti di riperfusione endoarteriosi non sono raccomandati in alternativa a questa Raccomandazione 9.12 Grado A Forte a favore Le tecniche di trombectomia meccanica sono raccomandate entro 6 ore dall esordio dei sintomi in pazienti con occlusione di carotide interna intracranica, arteria cerebrale media tratti 1-2, arteria cerebrale anteriore tratto 1, che non rispondono o che non possono essere sottoposti alla trombolisi e.v.

Algoritmo ictus acuto: fase emergenza - Centro Hub Emorragia cerebrale Deficit neurologico focale NIHSS TC/angioTC Negativa o Segni precoci Eleggibile a TEV primaria Clinicamente eleggibile a TIV

7 Algoritmo ictus acuto: fase emergenza - Centro Hub Emorragia cerebrale Deficit neurologico focale NIHSS TC/angioTC Negativa o Segni precoci Eleggibile a TEV primaria Clinicamente eleggibile a TIV SALA ANGIO TIV Eleggibile a TEV secondaria Peggioramento NIHSS 4 durante/dopo TIV Legenda: TIV: Trombolisi intravenosa TEV: trattamento endovascolare No emorragia secondaria Emorragia secondaria (Consulenza NCH; valutare ac. tranexamico)

8 Algoritmo ictus acuto: fase emergenza - Centro spoke Emorragia cerebrale Deficit neurologico focale NIHSS TC/angioTC Negativa o Segni precoci Ricovero in Spoke Eleggibile a TEV primaria Clinicamente eleggibile a TIV Invio SALA ANGIO Hub* TIV Eleggibile a TEV secondaria Ricovero in Spoke Peggioramento NIHSS 4 durante/dopo TIV Legenda: TIV: Trombolisi intravenosa TEV: trattamento endovascolare * Con trombolisi in corso No emorragia secondaria Emorragia secondaria (Consulenza NCH; valutare ac. tranexamico)

Algoritmo ictus acuto Fase urgenza Sottotipi di Ictus Ischemico A,B,C: embolico: D,E: aterotrombotico; F: lacunare; G: Altre cause; H: Criptogenetico/ESUS Legenda: FA: fibrillazione atriale AOD:

9 Algoritmo ictus acuto Fase urgenza Sottotipi di Ictus Ischemico A,B,C: embolico: D,E: aterotrombotico; F: lacunare; G: Altre cause; H: Criptogenetico/ESUS Legenda: FA: fibrillazione atriale AOD: anticoagulanti orali diretti ACI: arteria carotide interna CE: cardiopatia emboligena avk: anticoagulanti antagonisti vitk FOP: forame ovale pervio ESUS: Embolic Stroke of Undetermined Source ILR: Implantable Loop Recorder * Criteri SCET Neuroimmagini TC /RM Ingresso ECG/telemetria h Studio dei vasi arteriosi AngioTC/Angio RM/EcoDoppler TSA/TCD h Indagini cardiologiche ETT/ETE Ricerca cause rare Ictus criptogenetico Lacunare /non lacunare Lesioni singole/multiple FA: AOD Stenosi ACI 50%* TEA/Stent In urgenza CE: avk FOP: Chiusura se età 60 anni e FO alto rischio Mutazioni pro-trombotiche Cancro occulto Vasculiti Genetica: Fabry; CADAL Ricerca FA: ILR Non lacunare: ESUS

10 Conclusioni Il percorso diagnostico/terapeutico d emergenza nel paziente con ictus ischemico è finalizzato alla rivascolarizzazione farmacologica e/o meccanica L interventista neurovascolare è in pole position per trattare anche le occlusioni di carotide interna cervicale Il percorso diagnostico/terapeutico d urgenza nel paziente con ictus ischemico è finalizzato all identificazione del sottotipo etiopatogenetico e della terapia di prevenzione secondaria La chirurgia vascolare/endovascolare conserva un ruolo chiave nelle stenosi carotidee sintomatiche (ma attenti alle invasioni di campo)

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