Il Bassini - Volume XXXVII - Luglio - Dicembre Riassunto. non è mortale, è sovente causa di notevole invalidità per
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- Stefania Crippa
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1 Il Bassini - Volume XXXVII - Luglio - Dicembre 2015 Riassunto riore alla sola terapia medica nei pazienti sintomatici ed asintomatici con stenosi della carotide maggiore del 50- stica e stenting della carotide (CAS) ha dimostrato un ef- descritto un caso clinico in cui l anomalia completa del circolo di Willis non avrebbe consentito la tolleranza al stato dunque praticato stenting carotideo drà sempre posta valutando le caratteristiche cliniche del Summary Carotid Stenting and Circle of Willis Malformation therapy alone, in patients with symptomatic and asympto- randomized clinical trials, angioplasty and stenting of the normality of the circle of Willis would not have allowed Stenosi Carotidea, Stenting Carotideo, Malformazione Circolo di Willis Key Words: Carotid Artery Stenosis, Carotid Stenting, Circle of Willis Malformation L infarto cerebrale o stroke rappresenta la terza causa di morte in ordine di frequenza ed una stenosi carotidea ne è non è mortale, è sovente causa di notevole invalidità per quindi assai importante per ridurre il rischio di stroke e è proporzionale alla percentuale di stenosi carotidea ed è aumentato nel caso di sintomatologia neurologica correlata, di stenosi od occlusione della carotide controla- Non sono considerati sintomatici i soggetti con sintomi quelli di lato, da ischemia cerebrale o retinica, transitori (TIA) o permanenti (Stroke), come amaurosi fugace, ipostenia di un arto o di metà faccia, disartria, emianopsia, anche in questa rivista) costituisce un importante fattore nella correzione dei fattori di rischio, che contribuiscono all arteriopatia arteriosclerotica, alla base della lesio- sono dunque l ipertensione arteriosa, il fumo, il diabete e funzione di ridurre l apposizione trombotica sulla placca, I primi interventi chirurgici di rivascolarizzazione caroti- trattamento medico nella prevenzione dello stroke sia nei endovascolare per la rivascolarizzazione della carotide: ca Carotidea, per la sua minima invasività, l attuazione in anestesia locale per puntura arteriosa percutanea, con la possibilità di monitoraggio neurologico continuo del pa-
2 Stenting carotideo e malformazione del circolo di Willis - carotide comune sinistra dall arteria anonima. ziente e la sua dimissione precoce, ha rapidamente conqui- alla CAS sono state progressivamente estese, da quelle iniziali, limitate essenzialmente ai casi con controindicazione all intervento chirurgico, ossia biforcazione carotidea ralisi laringea controlaterale, pregressa terapia radiante al collo, cicatrici estese, tracheostomia, lesioni arteriose tan- - altro fattore in favore dello stenting carotideo (CAS) è stata l introduzione dei metodi di protezione cerebrale, ossia gliere frammenti embolici rilasciati durante la procedura, e prossimale e/o distale, con aspirazione od inversione di - degli stent e di tutti i materiali e delle stesse procedure endovascolari hanno enormemente contribuito a rendere tro-indicazioni allo stenting, ma queste riguardano, oltre all intolleranza assoluta ai mezzi di contrasto, l anatomia in arco aortico ed all origine dei tronchi sovraortici e per biforcazione carotidea e, nel loro attraversamento, rilascio Naturalmente, come per l intevento chirurgico di endoar- - di pazienti con stenosi asintomatiche un chirurgo che abbia una percentuale di complicanze-maggiori al di sotto - - Questi trial, nonostante singoli differenti fattori che non ne consentono un confronto e che possono aver in vario modo - Tuttavia l intervento chirurgico in mani esperte rimane il sce una valida alternativa, da prendere in considerazione in Anche i farmaci per il trattamento medico sono miglio- del tratto A1 dell arteria cerebrale anteriore sinistra
3 19 carotidea di sinistra. Stenosi concentrica dell arteria carotide interna all origine.. piastrinici, o le statine nella stabilizzazione della placca carotidea, ed è dunque opportuno siano continuati studi Caso Clinico Si tratta di una donna: PM, giunta alla nostra osservazione ne di una stenosi carotidea bilaterale, emodinamicamente lattia arteriosclerotica, quali cardiopatia ischemica, iper- studio AngioTC, che ha dimostrato esiti di pregressi piccoli insulti vascolari in sede nucleo-capsulare bilaterale; arco aortico con variante anatomica a conformazione bovina - - centrale, estesa dalla carotide comune sinistra all origine all origine della carotide interna destra con stenosi del nistra e della comunicante posteriore destra; arteria comu- indicazione ad intervento di angioplastica e stenting della biforcazione carotidea sinistra, attuato con la procedura - Cateterismo selettivo della carotide comune sinistra con Discussione Nel sospetto di ischemia cerebrale da stenosi carotidea, un accertamento diagnostico completo è fondamentale per vi anamnestici e di laboratorio guideranno il trattamento aggressivo sui fattori di rischio di arteriopatia arterioscle- - - di protezione nell arteria carotide interna a valle della stenosi. b) Controllo dopo rilascio di stent carotideo, correttamente posizionato e pervio, con soddisfacente ripristino di calibro dell arteria carotide interna. Si
4 20 Stenting carotideo e malformazione del circolo di Willis Fig. 5a,b. nico con iniezione dall arteria carotide interna sinistra dopo posizionamento di stent. a) Proiezione LL. b) Proiezione PA. Si noti la mancata opacizzazione dell arteria cerebrale anteriore sinistra in relazione alla nota vascolarizzazione carotidea, unitamente ai controlli seriati di follow-up ed alla terapia con doppia antiaggregazione L evidenziazione di infarti silenti alla TC sarà a favore di una rivascolarizzazione anche in assenza di sintomatolo- Il caso clinico riportato presenta diverse caratteristiche indicato: endoarteriectomia chirurgica od angioplastica e ed alla percentuale di stenosi, sono importanti le caratteristiche morfologiche della placca carotidea (il cosiddetto mentale, sia per lo studio morfologico che emodinamico, ziando le diverse componenti patologiche della placca considerato l aspetto disomogeneo, con componente peri- caniche che si sviluppano sulla parete arteriosa attraverso della placca, con disseminazione dei frammenti interni nel lascia inoltre un ulcerazione, che condizionerà la trombosi al suo interno e la disseminazione di frammenti embolici Tutti questi fattori evidenziano una chiara indicazione alla rivascolarizzazione; per l intervento di endoarteriectomia è però fondamentale la presenza di un valido circolo di Willis, che fornisca un circolo collaterale necessario una shunt endoluminale permette al cervello di tollerare il clampaggio durante l endoarterectomia, ma in questo caso, con poligono di Willis anomalo, lo shunt deve essere posizionato molto velocemente, per ridurre al minimo il anteriore e posteriore sono chiari predittori di ischemia nel La biforcazione alta ed il kinking della carotide interna subito a valle della stenosi creano inoltre al chirurgo del- nel posizionamento dello shunt potrebbe infatti determi- aggravato, in questo caso, dalla presenza di kinking della La conformazione anatomica descritta nel caso esposto ci ha pertanto fatto propendere per l angioplastica e stenting, - differenza dei metodi di protezione con arresto o inversio- L arco aortico di tipo terzo, con tronchi angolati, la confor- - tuato con la massima cura, per evitare la mobilizzazione di frammenti di placche arteriose parietali e la possibile dis- dunque indispensabile nella procedura endovascolare, non Conclusioni All intervento chirurgico di endoarteriectomia, considera- Con l evoluzione progressiva dei materiali e delle tecniche endovascolari, con sistemi di protezione cerebrale sempre portato ad un equivalenza pressochè completa delle due L indicazione all una od all altra metodica andrà dunque posta, da chi è in grado di offrire entrambe, considerando za di un compenso di circolo per l anomalia del poligono di Willis e la conformazione della biforcazione carotidea ci ha fatto preferire lo stenting, nonostante l arco aortico
5 21 - Mingazzini P, Maugeri G, Albizzati MG, Bressan L, Canovaro - internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurologic symptoms: randomized controlled Medicare Services Guidelines for carotid artery angioplasty atherosclerotic disease: who, when and how? Interactive Car- Long term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the ICSS rando- logy (the PLAC scale) on CT angiography: predicting long-
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