L invecchiamento non sempre vuol dire fragilità. Quali attese di vita e le problematiche terapeutiche.

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1 L invecchiamento non sempre vuol dire fragilità. Quali attese di vita e le problematiche terapeutiche. F. NESSI Direttore S.C. di Chirurgia Vascolare A.O. Ordine Mauriziano Ospedale Umberto I TORINO Torino 23 Aprile 2013

2 INVECCHIAMENTO (AGING) dal punto di vista biomedico....il processo biologico caratterizzato da cambiamenti che si realizzano nel corso della vita dell individuo, determinando una sempre minore difficoltà di adattamento dell organismo all ambiente e, di conseguenza, una maggiore FRAGILITA

3 DURATA MEDIA DELLA VITA IN ITALIA 81 83,4 ISTAT , MASCHI FEMMINE

4 POPOLAZIONE ANZIANA (> 65 aa) IN ITALIA milioni

5 POPOLAZIONE ANZIANA (> 80 aa) IN ITALIA milioni i

6 IMPATTO DEMOGRAFICO nel 2017 per la prima vota nella storia dell umanità il n di persone over 65 supererà il n di bambini con età > di 5 anni The Lancet April 2012 World Health Day-2012

7 ELISIR DI GIOVINEZZA Louis Jean Francois Lagrenee ( ) La levata dell'aurora Aurora persuase Zeus a rendere immortale il marito Titone.ma dimenticò di raccomandare la giovinezza e la salute. Così quando il marito diventò meno efficiente, ESSA PREGO PERCHE MORISSE!!!!

8 CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE ANZIANO (su popolazione p di età > 65 aa) Anziani fragili (2-10 %) Anziani con patologie (20-35 %) Anziani Sani (65-75%)

9 CHI E L ANZIANO FRAGILE?? - Soggetto di età avanzata (> 65 aa) o molta avanzata - Cronicamente affetto da patologie multiple con stato di salute instabile - Frequentemente disabile (spesso dipendente da altri per le normali attività quotidiane ADL:Activities of Daily Living) - Effetti dell invecchiamento complicati da problematiche di tipo socio-economico Sulla base di questa definizione la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale e un elevato consumo di risorse Giornale di Gerontologia 2001

10 ANZIANO SANO (Very Healthy Ederly) > 70 anni assenza di patologia Assenza di ospedalizzazione Capacità funzionale conservata Quindi completamente mobile Lucido (per età) Continente Visus integro o modesto deficit

11 ANZIANO CON PATOLOGIA Ridurre anche solo del 2 % / annuo le patologie croniche della terza età..consentirebbe di posticipare di 10 anni 36 milioni di decessi.un guadagno di 500 milioni di anni di vita della popolazione entro il 2015 Marengoni et al JAGS 2009

12 MALATTIE CRONICHE CHE INFLUENZANO IL PROCESSO DI INVECCHIAMENTO MALATTIE CARDIOVASCOLARI NEOPLASIE DIABETE ARTROSI OSTEOPOROSI OBESITA MALATTIE NEURODEGENERATIVE: - Demenze - Morbo di Alzheimer

13 INVECCHIARE IN SALUTE La malattia più frequente - Ictus cerebrale - Infarto cardiaco - Insufficienza renale - Arteriopatie dei grossi /medi/piccoli vasi Malattia CRONICA - invalidità (problematiche sociali)

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15 ATEROSCLEROSI..Malattia Polidistrettuale Malattia Carotidea Malattia Coronarica 24.7% 7.4% 29.9% 3.3% 3.8% 11.8% 19.2% At Arteriopatia ti arti tiinferiori i i

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17 Fattori di rischio cardiovascolare 1. Non modificabili - Età - Sesso - Familiarità 2. Modificabili - Diabete mellito - Ipertensione arteriosa - Dislipidemia id i - Fumo - Obesità - Fattori trombogenici - Sedentarietà

18 FUMO DIABETE IPERTENSIONE OBESITA DISLIPIDEMIA

19 TERAPIA MEDICA Antiaggreganti Piastrinici: Aspirina, Clopidogrel Cilostazolo Pentossifillina abbassa i livelli di fibrinogeno con riduzione della viscosità ematica. Vasodilatatori Propionil-L-Carnitina il ii Prostaglandine(PGE1) Farmaci Ipolipemizzanti: statine

20 ESERCIZIO FISICO Some Patients t Really Do Listen to Their Doctor!

21 Manifestazioni Clinichei STENOSI (restringimento) ANEURISMA (dilatazione)

22 Arteria Rid i ( l i ) l i i d i t ti Riduzione (occlusione) vascolarizzazione dei tessuti Riduzione (stop) ossigenazione

23 Arteria Ossigeno INFARTO CARDIACO

24 Arteria Ossigeno ICTUS CEREBRALE

25 Arteria Ossigeno AMPUTAZIONE D ARTO Amputazione

26 Aterosclerosi Arteria dilatazione ANEURISMA AORTA ADDOMINALE (ANEURISMA)

27 Aterosclerosi Malattia Clinica Riscontro occasionale (screening) Trattamento medico Trattamento chirurgico

28 Stenosi Carotidea Arteriopatia degli arti inferiori Aneurisma RISCHI BENEFICI

29 Stenosi Carotidea

30 Epidemiologia della malattia carotidea La malattia cerebrovascolare è la prima causa di invalidità permanente nel mondo occidentale (Humphrey 95)

31 SINTOMI +++ rottura placca embolizzazione + ridotta vascolarizzazione cerebrale

32 Stenosi della Carotide (Interna) sintomi neurologici transitori (TIA) (difficoltà a parlare, a muovere il braccio o la gamba) sintomi neurologici definitivi (ICTUS)

33 Diagnosi: STENOSI CAROTIDEA

34 DIAGNOSI: Esami di Primo (UNICO) Livello ECOCOLORDOPPLER

35 Esami di Secondo Livello Angiografia Tc Angio RMN

36 Stenosi Carotidea QUANDO OPERARE Asintomatica (riscontro in corso di Ecocolordoppler TSA) grado di stenosi > 70 % (i (rischio ICTUSintra-operatorio: i 2 %) Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA) Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA) tendenzialmente sempre ( urgente )

37 L età è condizionante??? Asintomatica (riscontro in corso di Ecocolordoppler TSA) grado di stenosi > 70 % (i (rischio ICTUSintra-operatorio: i 2 %) Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA) Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA) tendenzialmente sempre ( urgente )

38 L ICTUS SICURAMENTE è CONDIZIONANTE!!!!

39 Stenosi Carotidea COME OPERARE CHIRURGIA (open) TEA (Tromboendoarteriectomia carotidea) Tecnica ENDOVASCOLARE PTA/STENT (angioplastica (in relazione al tipo di placca/stenosi, alle comorbilità del paziente)

40 TEA CAROTIDEA

41 TECNICA ENDOVASCOLARE (PTA / STENT) FILTRO

42 Arteriopatia Arti inferiori Amputazione

43 Arteria Ossigeno SINTOMI Graduale riduzione i dell apporto ematico con ipoperfusione p tissutale

44 ISCHEMIA FUNZIONALE (Claudicatio Intermittens) Dolore a carico di unità muscolari funzionale Correlazione con attività i àfisicai Risoluzione con il riposo STADIO I II LERICHE-FONTAINE La CLAUDICATIO INTERMITTENS: SENSAZIONE DI CRAMPO DOLOROSO SPESSO UNILATERALE O A PREVALENZA UNILATERALE LOCALIZZATO (spesso al polpaccio),che COMPARE DURANTE LA DEAMBULAZIONE E IMPONE L ARRESTO DELLA MARCIA SCOMPARENDO DOPO QUALCHE MINUTO DI RIPOSO.

45 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

46 ISCHEMIA CRITICA Dolore a riposo per più di due settimane pressione alla caviglia < 50 mmhg pressione I dito < 30 mmhg STADIO III IV LERICHE-FONTAINE

47 INCIDENZA anni 1,4-1,9 % anni 5,0-6,9, % anni > 10 % anni > 20 % dati di Letteratura

48 Diagnosi: Arteriopatia arti inferiori

49 RIDUZIONE O SCOMPARSA DEI POLSI ARTERIOSI DISTALI fem tp pop ped

50 DIAGNOSI: Esami di Primo Livello Misurazione delle Pressioni periferiche A.B.I. Ecocolordoppler

51 Stenosi

52 DIAGNOSI: Esami di Secondo Livello L imaging i radiologico i con angio-tc e angio- RM (esami di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione. L angiografia dovrebbe essere riservata a pazienti con patologia arteriosa multidistrettuale o ai pazienti destinati ad interventi chirurgici tradizionali nei quali la diagnostica non invasiva i non sia ritenuta sufficiente

53 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI QUANDO OPERARE SENZA LESIONI DISTALI Quando la claudicatio (< 200 mt) con fattori di rischio corretti è invalidante Con segni di scompenso (dolori a riposo) CON LESIONI DISTALI CON LESIONI DISTALI sempre

54 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI QUANDO OPERARE L ETA E CONDIZIONANTE????

55 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI QUANDO OPERARE SICURAMENTE L INABILITA E CONDIZIONANTE!!!!

56 STOP SMOKING AND KEEP ON WALKING II Stadio clinico (Housley 1988)

57 NECESSITA DELL INTERVENTO ma se ciò NON BASTA

58 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME AUMENTARE LA DISOSTRUZIONE (rimozione della placca ALLARGANDO LA By-PASS

59 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME CHIRURGIA (open) TEA (Tromboendoarteriectomia) BY-PASS Tecnica ENDOVASCOLARE PTA/STENT (angioplastica) (in relazione alla morfologia, estensioni delle occlusioni, sede delle lesioni, età e comorbilità del paziente)

60 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME CHIRURGIA

61 1. RIMUOVERE LA CAUSA DI OSTRUZIONE Asportazione di trombo/embolo Endoarterectomia (TEA) TEA con anello di Vollmar 2. SOSTITUIRE/ALLARGARE IL TRATTO OSTRUITO/STRETTO Patch allargamento 3. SALTARE IL TRATTO OSTRUITO (BYPASS) Bypass in vena (vene safene-vena cefalica) Bypass in protesi (dacron-ptfe)

62 TEA TROMBOENDOARTERECTOMIA

63 BYPASS

64 By-pass femoro-popliteo sottoarticolare

65 Vgs In situ

66 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME ENDOVASCOLARE (ANGIOPLASTICA)

67 ANGIOPLASTICA PERIFERICA Dilatazione pneumatica Compressione placca Rottura placca e dissezione controllate Stiramento parete vascolare

68 STENT

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72 ANGIOPLASTICA PERIFERICA

73 PTA Poplitea Ricanalizzazione TTP + Tib Post

74 Patologia Dilatativa Aumento progressivo della pressione all interno della sacca rottura Trombosi della sacca ischemia periferica Embolizzazione dalla sacca ischemia periferica

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76 ANEURISMA SINTOMI Nessun sintomo..sino a quando si rompe.. trombizza embolizza.

77 CERCARE L ASINTOMATICO!!!

78 DIAGNOSI: Esami di Primo Livello ECOCOLORDOPPLER

79 Esami di Secondo Livello Tc Angio RMN

80 ANEURISMA QUANDO OPERARE Pi Prima della dll rottura (o embolizzi) bli i) (riscontro in corso di Ecocolordoppler/TC) diametro trasverso della dilatazione (rischio intra-operatorio: 3 % per aorta) Aorta addominale ø > 5 cm (aumentato rischio di rottura) Arteria poplitea ø > cm ( a meno di embolizzazione)

81 PERCENTUALE DI ROTTURA AAA Diametro % / anno < 5 cm 4,1% 5-6 cm 7 % > 7 cm 19 % (95% a 5 anni)

82 ANEURISMA COME OPERARE CHIRURGIA (open) Aorta: Aneurismectomia + Innesto protesico (1954) Poplitea: Esclusione aneurisma a mediante by-pass (vena/protesi) Tecnica ENDOVASCOLARE Aorta: EVAR (esclusione dell aneurisma mediante ENDOPROTESI) 1990 Poplitea: Esclusione mediante endoprotesi (in relazione alla morfologia dell aneurisma, alle comorbilità del paziente)

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84 CHIRURGIA TRADIZIONALE ANEURISMECTOMIA + INNESTO PROTESICO

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87 TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE (EVAR)

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89 Accesso mediale - esclusione / by-pass TERAPIA CHIRURGICA

90 TERAPIA CHIRURGICA Accesso posteriore - messa a piatto dell aneurisma con innesto

91 TERAPIA ENDOVASCOLARE (Endoprotesi)

92 CONCLUSIONI L aterosclerosi si può prevenire o limitare (fattori di rischio) Arteriopatia malattia cronica NON GUARIBILE Importanza della diagnosi e del trattamento Eta del paziente non condizionante per la scelta terapeutica

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