Dott. G. BERARDI Dott.ssa P. CUMBO Dott. E. FERRERO Dott. M. FERRI. Dott. S. PIAZZA. S.C. di Chirurgia Vascolare. Torino 18 Ottobre 2011

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1 S.C. di Chirurgia Vascolare A.S.O. Ordine Mauriziano Ospedale Umberto I TORINO Direttore Dott. F. Nessi Dott. G. BERARDI Dott.ssa P. CUMBO Dott. E. FERRERO Dott. M. FERRI Dott. A. PECCHIO Dott. S. PIAZZA Dott. A. VIAZZO Torino 18 Ottobre 2011

2 LE ARTERIOPATIE dalla prevenzione al trattamento F. NESSI S. PIAZZA S.C. di Chirurgia Vascolare A.S.O. Ordine Mauriziano Ospedale Umberto I TORINO Dir. F. Nessi Torino 18 Ottobre 2011

3 LE ARTERIOPATIE dalla prevenzione.. S. PIAZZA S.C. di Chirurgia Vascolare A.S.O. Ordine Mauriziano - Ospedale Umberto I - TORINO Dir. F. Nessi

4 Prevenire è meglio..che curare!!!

5 La malattia più frequente - Ictus cerebrale - Infarto cardiaco - Insufficienza renale - Arteriopatie dei grossi /medi/piccoli vasi Malattia CRONICA - invalidità (problematiche sociali)

6 Marchand nel 1904 per sottolineare la presenza dell'ateroma. Dal greco: Athere ("pappa ), adindicareilmateriale il grasso, poltaceo, contenuto nelle placche.

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10 Fattori di rischio cardiovascolare 1. Non modificabili - Età - Sesso - Familiarità 2. Modificabili - Diabete mellito - Ipertensione arteriosa - Dislipidemia id i - Fumo - Obesità - Fattori trombogenici - Sedentarietà

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12 FUMO DIABETE IPERTENSIONE OBESITA DISLIPIDEMIA

13 Prevenire è meglio..che curare!!! rischio da 2 a 7 volte maggiore

14 MA....

15 Prevenire è meglio..che curare!!! Importanza del compenso glicemico incidenza della arteriopatia periferica è 5 volte più frequente nei pz.diabetici Amputazione degli arti 20 volte più frequente

16 Prevenire è meglio..che curare!!! Importanza del controllo pressorio PAO < 140/90 mmhg < 130/80 mmhg (se diabetici o IRC)

17 Prevenire è meglio..che curare!!! Low Density y Lipoprotein p p < 100 mg/dl

18 Prevenire è meglio..che curare!!! Introito totale di grasso <30% dell apporto totale Introito di grassi saturi 1/3 dell introito totale t di grassi Introito di colesterolo < 300 mg/die Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poli-insaturi (verdure e pesce) l introito di frutta, cereali e verdura l introito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale l introito di sale ed alcol se è presente ipertensione arteriosa

19 ESERCIZIO FISICO Some Patients t Really Do Listen to Their Doctor!

20 Ma non sempre i fattori di rischio. creano problemi

21 Omocisteina (aminoacido non essenziale radicali liberi tossicità endotelio) VITAMINE (folati, vit B12, vit B6) Infiammazione i (Interleukina 6, VES, PCR, fibrinogeno) i Infezione batteriche (Chlamydia pneumonie) / virali (Cito-megalovirus-CMV)

22 ATEROSCLEROSI..Malattia Polidistrettuale Malattia Carotidea Malattia Coronarica 24.7% 7.4% 29.9% 3.3% 3.8% 11.8% 19.2% At Arteriopatia ti arti tiinferiori i i

23 Manifestazioni Clinichei STENOSI (restringimento) ANEURISMA (dilatazione)

24 Arteria Rid i ( l i ) l i i d i t ti Riduzione (occlusione) vascolarizzazione dei tessuti Riduzione (stop) ossigenazione

25 Arteria Ossigeno

26 Arteria Ossigeno

27 Epidemiologia della malattia carotidea La malattia cerebrovascolare è la prima causa di invalidità permanente nel mondo occidentale (Humphrey 95)

28 Epidemiologia della malattia carotidea di persone muoiono ogni anno per stroke L 85% degli strokes sono ischemici strokes annui negli Stati Uniti

29 Epidemiologia della malattia carotidea ICTUS 18-34% muoiono entro 30 gg % sopravvivono 50% segni di invalidità permamente a 6 mesi

30 Arteria Ossigeno Amputazione

31 The number of (lower leg) amputations is still too high amputations / month US/Europe Roger Greenhalgh 2010

32 UNIVERSITA DI SIENA

33 Aumento progressivo della pressione all interno della sacca rottura Trombosi della sacca ischemia periferica Embolizzazione dalla sacca ischemia periferica

34 Arteria dilatazione ANEURISMA AORTA ADDOMINALE Rottura (ANEURISMA) MORTALITA %

35

36 Aneurisma Aorta Addominale Epidemiologia Rapporto M/F 4:1 Prevalenza maschi anni 3-6% Prevalenza maschi > 80 anni 9% Collin et al. Lancet 1988

37 Arteria dilatazione ANEURISMA Trombosi Acuta 40 % Embolizzazione 25 % Rottura < 5 % ARTERIA POPLITEA (ANEURISMA)

38 AMPUTAZIONE COSCIA %

39 SINTOMI

40 Arteria Ossigeno SINTOMI Graduale riduzione i dell apporto ematico con ipoperfusione p tissutale

41 ISCHEMIA FUNZIONALE (Claudicatio Intermittens) Dolore a carico di unità muscolari funzionale Correlazione con attività i àfisicai Risoluzione con il riposo STADIO I II LERICHE-FONTAINE La CLAUDICATIO INTERMITTENS è una forma di AOP che limita profondamente la capacità del paziente di camminare e di conseguenza è associata ad una ridotta performance fisica.

42 CLAUDICATIO INTERMITTENS SENSAZIONE DI CRAMPO DOLOROSO SPESSO UNILATERALE O A PREVALENZA UNILATERALE LOCALIZZATO, CHE COMPARE DURANTE LA DEAMBULAZIONE E IMPONE L ARRESTO DELLA MARCIA SCOMPARENDO DOPO QUALCHE MINUTO DI RIPOSO. COSCIA O NATICA POLPACCIO CAVIGLIA

43 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

44 ISCHEMIA CRITICA Dolore a riposo per più di due settimane pressione alla caviglia < 50 mmhg pressione I dito < 30 mmhg STADIO III IV LERICHE-FONTAINE

45 RISULTATI DELLA TERAPIA NEL DIABETICO CON ISCHEMIA CRITICA Risultati ad 1 anno di terapia Solamente il 55 % conserva l arto TASC II EJVES 2007, 33 supll 1

46 INCIDENZA anni 1,4-1,9 % anni 5,0-6,9, % anni > 10 % anni > 20 % dati di Letteratura

47 Diagnosi: Arteriopatia arti inferiori

48 RIDUZIONE O SCOMPARSA DEI POLSI ARTERIOSI DISTALI fem tp pop ped

49 DIAGNOSI: Esami di Primo Livello Misurazione delle Pressioni periferiche A.B.I. Ecocolordoppler

50 ARTERIOPATIA PERIFERICA L esplorazione con eco-colordoppler lungo gli assi arteriosi permette di individuare la morfologia della placca, le stenosi e le occlusioni

51 ECOCOLODOPPLER DEFINISCE : ESTENSIONE GRADING DELLE LESIONI GRADING DELLE LESIONI OSTRUTTIVE

52 Stenosi

53 LIMITI esame OPERATORE DIPENDENTE

54 DIAGNOSI: Esami di Secondo Livello L imaging i radiologico i con angio-tc e angio- RM (esami di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione. L angiografia dovrebbe essere riservata a pazienti con patologia arteriosa multidistrettuale o ai pazienti destinati ad interventi chirurgici tradizionali nei quali la diagnostica non invasiva i non sia ritenuta sufficiente

55 SINTOMI +++ rottura placca embolizzazione + ridotta vascolarizzazione cerebrale

56 Stenosi della Carotide (Interna) sintomi neurologici transitori (TIA) (difficoltà a parlare, a muovere il braccio o la gamba) sintomi neurologici definitivi (ICTUS)

57 SINTOMATOLOGIA Meccanismo tromboembolico

58 Stenosi della Carotide (Interna) prevenire il sintomo.

59 Diagnosi: STENOSI CAROTIDEA

60 VISITA Palpazione polso carotideo Ascultazione

61 DIAGNOSI: Esami di Primo (UNICO) Livello ECOCOLORDOPPLER

62 Esami di Secondo Livello Angiografia Tc Angio RMN

63 ANEURISMA SINTOMI Nessun sintomo..sino a quando si rompe.. trombizza embolizza.

64 CERCARE L ASINTOMATICO!!!

65 Iperpulsatilità in sede aortica (peri-ombelicale) o poplitea

66 DIAGNOSI: Esami di Primo Livello ECOCOLORDOPPLER

67 Esami di Secondo Livello Tc Angio RMN

68 Clinica Diagnosi i accertata t Terapia

69 Quale terapia medica Quale terapia medica mi darà???

70 meglio una pillola meglio una pillola che controllare.i fattori di rischio

71

72 Trattamento medico / chirurgico GRAZIE PER L ATTENZIONE

73 LE ARTERIOPATIE al trattamento F. NESSI S.C. di Chirurgia Vascolare A.S.O. Ordine Mauriziano - Ospedale Umberto I - TORINO Dir. F. Nessi

74 ...complete cessation of smoking remains the cornestone of therapy.

75 TERAPIA MEDICA Antiaggreganti Piastrinici: Aspirina, Clopidogrel Cilostazolo Pentossifillina abbassa i livelli di fibrinogeno con riduzione della viscosità ematica. Vasodilatatori Propionil-L-Carnitina il ii Prostaglandine(PGE1) Farmaci Ipolipemizzanti: statine

76 DIAGNOSI ACCERTATA NON SEMPRE INTERVENTO CHIRURGICO

77 Stenosi Carotidea Aneurisma Arteriopatia degli arti inferiori RISCHI BENEFICI

78 QUANDO OPERARE? COME OPERARE?

79 Stenosi Carotidea QUANDO Asintomatica (riscontro in corso di Ecocolordoppler TSA) grado di stenosi > 70 % (i (rischio ICTUSintra-operatorio: i 2 %) Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA) Sintomatica (in pazienti che hanno avuto dei sintomi transitori TIA) tendenzialmente sempre ( urgente )

80 Stenosi Carotidea COME CHIRURGIA (open) TEA (Tromboendoarteriectomia carotidea) Tecnica ENDOVASCOLARE PTA/STENT (angioplastica (in relazione al tipo di placca/stenosi, alle comorbilità del paziente)

81 TEA CAROTIDEA

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83 TECNICA ENDOVASCOLARE (PTA / STENT)

84 TECNICA ENDOVASCOLARE (PTA / STENT) FILTRO

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86 ANEURISMA QUANDO Pi Prima della dll rottura (o embolizzi) bli i) (riscontro in corso di Ecocolordoppler/TC) diametro trasverso della dilatazione (rischio intra-operatorio: 3 % per aorta) Aorta addominale ø > 5 cm (aumentato rischio di rottura) Arteria poplitea ø > cm ( a meno di embolizzazione)

87 PERCENTUALE DI ROTTURA AAA Diametro % / anno < 5 cm 4,1% 5-6 cm 7 % > 7 cm 19 % (95% a 5 anni)

88 ANEURISMA COME CHIRURGIA (open) Aorta: Aneurismectomia + Innesto protesico (1954) Poplitea: Esclusione aneurisma a mediante by-pass (vena/protesi) Tecnica ENDOVASCOLARE Aorta: EVAR (esclusione dell aneurisma mediante ENDOPROTESI) 1990 Poplitea: Esclusione mediante endoprotesi (in relazione alla morfologia dell aneurisma, alle comorbilità del paziente)

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90 CHIRURGIA TRADIZIONALE ANEURISMECTOMIA + INNESTO PROTESICO

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93 TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE (EVAR)

94 INTERVENTO (EVAR)

95 Puntura arteria femorale Inserimento guida

96 Inserimento corpo protesico principale

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99 percutanea FERITA CHIRURGICA

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102 Accesso mediale - esclusione / by-pass TERAPIA CHIRURGICA

103 TERAPIA CHIRURGICA Accesso posteriore - messa a piatto dell aneurisma con innesto

104 TERAPIA ENDOVASCOLARE (Endoprotesi)

105 Vena safena in by-pass

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107 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI QUANDO SENZA LESIONI DISTALI Quando la claudicatio (< 200 mt) con fattori di rischio corretti è invalidante Con segni di scompenso (dolori a riposo) CON LESIONI DISTALI CON LESIONI DISTALI sempre

108 Localizzazioni arteriopatia periferica Creager MA. Atlas of Vascular Disease 2008

109 STOP SMOKING AND KEEP ON WALKING II Stadio clinico (Housley 1988)

110 Training fisico Migliora l autonomia di marcia del % Può essere effettuato un training controllato (tre volte a settimana per 30 minuti ed almeno per tre mesi) oppure un training fisico consigliato (modalità di trattamento iniziale) Attualmente l FKT rappresenta il trattamento di scelta nelle occlusioni plurisegmentarie o estese del distretto femoro-popliteo, in pazienti con arteriopatia al II stadio. Per mantenere i risultati occorrono due sedute a settimana di cammino in piano e senza carichi G Ital Cardiol 2007; 8: (11):

111 NECESSITA DELL INTERVENTO ma se ciò NON BASTA

112 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME AUMENTARE LA DISOSTRUZIONE (rimozione della placca ALLARGANDO LA By-PASS

113 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME CHIRURGIA (open) TEA (Tromboendoarteriectomia) BY-PASS Tecnica ENDOVASCOLARE PTA/STENT (angioplastica) (in relazione alla morfologia, estensioni delle occlusioni, sede delle lesioni, età e comorbilità del paziente)

114 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME CHIRURGIA

115 1. RIMUOVERE LA CAUSA DI OSTRUZIONE Asportazione di trombo/embolo Endoarterectomia (TEA) TEA con anello di Vollmar 2. SOSTITUIRE/ALLARGARE IL TRATTO OSTRUITO/STRETTO Patch allargamento 3. SALTARE IL TRATTO OSTRUITO (BYPASS) Bypass in vena (vene safene-vena cefalica) Bypass in protesi (dacron-ptfe)

116 TEA TROMBOENDOARTERECTOMIA

117 PATCH IN ALLARGAMENTO

118 BYPASS

119 BY-PASS

120 BYPASS FEMORO-POPLITEI E DISTALI

121 By-pass femoro-popliteo sottoarticolare

122 Vena safena interna

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124 Vgs In situ

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127 ARTERIOPATIA ARTI INFERIORI COME ENDOVASCOLARE (ANGIOPLASTICA)

128 ANGIOPLASTICA PERIFERICA Mentre con la tecnica tradizionale l accesso ai vasi avviene dall esterno con la metodica endovascolare si procede per via endoluminale l attraverso l incannulamento di un arteria periferica, accessibile in anestesia locale. Si esegue infatti una puntura transcutanea (arteria femorale o ascellare), attraverso la quale vengono inseriti i cateteri, le guide, gli strumenti e addirittura le protesi (endoprotesi) che vengono spinte a ritroso sotto controllo radiografico fino a raggiungere, appunto dall interno del vaso, la sede da trattare con PTA/stent.

129 ANGIOPLASTICA PERIFERICA Dilatazione pneumatica Compressione placca Rottura placca e dissezione controllate Stiramento parete vascolare

130 STENT

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134 ANGIOPLASTICA PERIFERICA

135 PTA Poplitea Ricanalizzazione TTP + Tib Post

136 PTA distretto sottopopliteo Ricanalizzazione e PTA T. anteriore

137 PTA Interossea + Tib post

138 Ricanalizzazione popliteo- tibiale + PTA

139 CHIRURGIA IBRIDA By-pass + PTA

140 TRATTAMENTO IBRIDO -Occlusione fem superficiale (all origine) By-pass fem-pop p sovrarticolare in PTFE + Angiografia intra-operatoria (attraverso by-pass in carico) + PTA vasi di run-off

141

142 By-pass Femoro-popliteo sovra-articolare in PTFE Angiografia g intra-operatoria

143 Ricanalizzazione / PTA a.interossea

144 PTA a. tibiale anteriore

145

146 7-9 mm

147 IMPORTANZA DEL FOLLOW-UP Pre-occlusione Asintomatica di By-pass fem-tib post sn

148 .ATTENZIONE. TUTTI I BY-PASS (o PTA) PRIMA O POI SI OCCLUDONO Attenzione a Attenzione a GIOCARE BENE LE NOSTRE CARTE. in relazione al QUADRO CLINICO.

149 CONCLUSIONI L aterosclerosi si può prevenire o limitare (fattori di rischio) Arteriopatia malattia cronica NON GUARIBILE Importanza della diagnosi e del trattamento

150

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