Stroke ischemico nella fase acuta. Silvia Manetti U.O. Medicina Generale Ospedale del Casentino

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1 Stroke ischemico nella fase acuta Silvia Manetti U.O. Medicina Generale Ospedale del Casentino

2 Caso clinico Donna di 84 anni al domicilio in presenza del figlio presenta emiparesi destra, deviazione della rima buccale (ore 16.00). Il figlio la conduce in 30 minuti al PS Bibbiena (ore 16:30), durante il trasporto il quadro peggiora con sopore, afasia, emiplegia destra e sguardo deviato verso sinistra.

3 Al PS Bibbiena è attivato immediatamente il Percorso Stroke tramite Centrale Operativa 118. NIHSS 19, GCS 10/15, PA 170/100 mmhg, sat 95%aa, fc 100 AR, stick glicemico 100 mg/dl, TC 36 C, posizionato accesso venoso, all ECG FA a fvm 100/minuto non nota. In anamnesi ipertensione arteriosa, diverticolosi del colon senza emorragia, non storia di traumi, autonoma, vive sola, non ha allergie, non ha mai fumato. Terapia domiciliare: Ramipril. Attivazione dal PS Bibbiena della Centrale Operativa 118 e partenza immediata con Medico del 118 verso il PS del San Donato.

4 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) NIHSS: 11 item con score a 3 o 4 punti (42 punti totali) NIHSS = 0 NIHSS 1-7 NIHSS 8-14 NIHSS > 15 esame normale deficit neurologici lievi deficit moderati deficit gravi Tempo di somministrazione 7-10 minuti

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8 Attivazione dei mezzi di Soccorso immediata Una campagna sistematica di informazione sull ictus cerebrale rivolta alla popolazione generale e, in particolare, a gruppi di soggetti a rischio, è raccomandata mediante l uso di mezzi di comunicazione di massa sia tradizionali (televisione, radio, quotidiani, opuscoli, riunioni) che attraverso i social media (facebook, twitter od altri). In attesa dei mezzi di soccorso non è raccomandato alcun intervento terapeutico domiciliare, se non nei casi che lo richiedano per favorire la pervietà delle vie aeree e la normale respirazione.

9 Definizione di TIA e Ictus Definizione TIA Working Group (2002): breve episodio di disfunzione neurologica causato da una ischemia focale cerebrale o retinica con sintomi clinici con durata inferiore ad 1 ora e senza segni di infarto acuto & Definizione classica (OMS) di TIA: improvvisa comparsa di segni e sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue della durata inferiore a 24 ore Definizione di Ictus: difetto neurologico, che dura oltre 24 h causato da una alterazione del flusso sanguigno che rifornisce una parte del SNC e che determina infarto & Albers GW, Caplan LR, Coull BM. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002; 347:

10 DEFINITION AND EVALUATION OF TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease AHA/ASA 2009 (Stroke. 2009;40: ) Breve episodio di disfunzione neurologica causato da una ischemia cerebrale focale non associato ad una lesione cerebrale permanente

11 Attivazione del Codice Ictus Per il trasporto mediante 118 in Ospedale dotato di Unità Neurovascolare, il Gruppo ISOSPREAD suggerisce l attivazione del Codice Ictus in presenza delle condizioni temporali e cliniche favorevoli all esecuzione di procedure di rivascolarizzazione. Il Codice Ictus è definito da: - esordio dei sintomi da non oltre 4 ore; - età superiore ai 18 anni; - Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale positiva (CPSS).

12 Trasporto al PS di Ospedale dotato di Stroke Unit Arrivo al PS dell Ospedale San Donato (ore 17:30) Nel sospetto clinico di ictus è raccomandato, indipendentemente dalla gravità del quadro clinico, il trasporto immediato al Pronto Soccorso dell Ospedale dotato di Unità Neurovascolare (Stroke Unit) più vicino. L ictus è una emergenza medica che richiede il ricovero immediato nel Centro Ictus dell Ospedale più vicino, come indicato da Consensus e Linee Guida. Il paziente con ictus va sempre ricoverato, perché è solo con le indagini eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede e natura del danno cerebrale, oltreché prevenire e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche ed iniziare precocemente un appropriato programma riabilitativo, laddove richiesto.

13 Attacco ischemico transitorio TIA In caso di attacco ischemico transitorio è raccomandato il rapido invio al Pronto Soccorso di Ospedale dotato di Unità Neurovascolare (Stroke Unit) per valutazione diagnostica ed eventuale ricovero. In pazienti con TIA a rischio moderatoalto di ictus (ABCD2 score 4) e/o fibrillazione atriale e/o stenosi carotidea, il Gruppo ISO-SPREAD suggerisce il ricovero ospedaliero.

14 TIA Score Basso <4 Medio: 4-5 Alto: 6-7 Le indagini strumentali di base vengono effettuate sempre nelle prime 24 ore (ECG, esami ematici, ecocardiogramma, ecodoppler TSA). Le altre indagini saranno eseguite entro una settimana in regime ambulatoriale o in regime di ricovero

15 Stroke Unit L Unità Neurovascolare (Stroke Unit) costituisce l elemento centrale della catena assistenziale all ictus cerebrale acuto, rappresentando la struttura dedicata all interno della quale: a) si sviluppano operativamente le competenze sulla patologia vascolare cerebrale in fase acuta; b) si intraprendono quelle più propriamente riabilitative il più precocemente possibile; c) si stabiliscono le basi per l inizio di quel fondamentale processo che va sotto la comune definizione di prevenzione secondaria, la quale rappresenta lo strumento più idoneo attualmente conosciuto per la riduzione delle recidive.

16 Stroke Unit E raccomandato che tutti i pazienti con ictus acuto siano ricoverati presso una struttura di degenza rappresentata dall Unità Neurovascolare (Stroke Unit).

17 Stroke Unit di I livello L Unità Neurovascolare (Stroke Unit) di I Livello si caratterizza per la presenza, in area di degenza dedicata per pazienti con ictus, di: - competenze multidisciplinari (compreso personale specializzato per l erogazione di procedure di eco-colordoppler dei tronchi sovra-aortici e dei vasi intracranici e di procedure ecocardiografiche, incluse o esistenti nel contesto della struttura); - di norma almeno un neurologo dedicato per turno lavorativo e personale infermieristico esperto; - possibilità di monitoraggio di almeno un posto letto;

18 Stroke Unit di I livello - riabilitazione precoce (fisioterapia, logopedia, terapia occupazionale); - terapia fibrinolitica endovenosa; - pronta disponibilità neurochirurgica (anche in altra sede con supporto tecnologico telediagnostico); - disponibilità h24 di TC cerebrale e/o angio-tc con apparecchio volumetrico multistrati ad almeno 16 strati e/o RM encefalo, RM DWI, angio-rm; - collegamento operativo con le SU livello superiore per invio immagini e consultazione (telemedicina); - collegamento operativo (protocolli condivisi di valutazione del danno e della disabilita, di indicatori di processo riabilitativo e di esito) con il territorio e con una o piu strutture riabilitative.

19 Stroke Unit di II-III livello L Unità Neurovascolare (Stroke Unit) di II e III livello deve trattare almeno 500 casi/anno di ictus e, oltre a quanto previsto per i centri ictus di I livello, deve garantire i seguenti standard: - unità di norma a conduzione neurologica; - personale dedicato h 24; -il personale medico e infermieristico ha formazione specifica e percorso di inserimento adeguato

20 Stroke Unit di II-III livello - neuroradiologia h24/7 con: TC volumetrica multistrato a 64 strati, con programmi di ricostruzione angiografica e perfusionale; apparecchio da 1,5 Tesla per RM, RM-DWI, RM-PWI e angio-rm con pacchetto per rapida effettuazione; - interventistica endovascolare con camera con angiografo digitale con arco a C e con Flat Pannel (h24/7 o reperibilità); -almeno la metà dei letti sono semintensivi monitorizzati - neurochirurgia (h24/7 o reperibilità); - chirurgia vascolare (24/7 o reperibilità); - trombectomia meccanica (urgenza), stent extra- ed intracranico; -embolizzazione di malformazioni AV, aneurismi (urgenza ed elezione); - endoarterectomia (urgenza); - craniotomia decompressiva; - clipping degli aneurismi.

21 Trombolisi La paziente arriva al PS dell Ospedale del San Donato alle 17:30 (stroke Unit I livello) (1 ora e 30 dall esordio dei sintomi) La NIHSS è invariata (19), GCS 10, la pressione arteriosa è 170/100 mmhg, sat O2 95% in aria ambiente, temperatura corporea 36 C, FC 105 AR, stick glicemico 120 mg/dl, peso 65 Kg

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23 Trombolisi Alla TC cranio diretta è evidenziata area ipodensa in territorio dell arteria cerebrale media sinistra (estensione <1/3 del territorio dell ACM sinistra) Alle 18:30 in Radiologia TC viene iniziata la trombolisi (2 ore e 30 dall esordio dei sintomi) DOOR to NEEDLE 60 minuti

24 Trombectomia rescue Viene eseguito lo studio angiotc che mostra occlusione della ACM sinistra M1. La paziente viene trasferita all Ospedale delle Scotte, alle sono eseguiti studio angiografico e trombectomia per disostruzione di M1 sinistra. Trombectomia è stata eseguita 5 ore dall esordio dei sintomi

25 Trombectomia rescue (DRIP and SHIP) La paziente rientrava criteri per la trombectomia rescue: NIHSS >6 e Rankin prima dei sintomi < o =2

26 Monitoraggio nelle prime 48 ore e diagnostica eziopatogenetica dello stroke ischemico Dopo la trombectomia, la paziente presentava miglioramento del deficit sensitivo-motorio dell emilato destro e del linguaggio, la NIHSS veniva rivalutata 7. Dopo 24 ore veniva introdotta terapia con ASA 300 mg, per 48 ore rimaneva monitorizzata nella Stroke Unit di Siena. La TC cranio di controllo mostrava area ischemica lievemente incrementata in territorio di ACM sinistra

27 INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO: EZIOPATOGENESI Aterosclerosi: Trombosi murale Ulcerazione o rottura della placca con emboli Emorragia intraplacca Origine cardioembolica: Trombi murali Valvulopatie Aritmie (FA) Emboli paradossi mixoma atriale Lacunare, coagulopatie (deficit proteina S), vasculiti (LES), S. da iperviscosità, emoglobinopatie, droghe iniettabili Indeterminate

28 Eziopatogenesi e trattamento di prevenzione delle recidive Aterotrombosi 60-65% Cardioembolici 15-20% Lacunari 20% Durante la degenza vengono eseguiti gli esami per la ricerca eziopagenetica dell ictus Inizia la prevenzione secondaria con educazione allo stile di vita, abolizione del fumo, controllo dei fattori di rischio vascolare, terapia con statina

29 Stroke cardioembolico

30 Forame ovale pervio

31 Stenosi dei tronchi sovraaortici Stenosi <50%: non emodinamiche Stenosi > o = 50%: emodinamiche

32 Trombofilia

33 Dissecazioni delle arterie carotidi o cerebrali

34 Ictus criptogenetico

35 Diagnostica strumentale per definizione eziopatogenetica Ecocardiogramma TT e TE Monitoraggio elettrocardiografico prolungato Ecodoppler TSA Completamento diagnostico con angiotc e RMN La paziente aveva fibrillazione atriale non precedentemente nota All ecocolordoppler cardiaco: cardiopatia ipertensiva, atrio sinistro dilatato, FE conservata All ecodoppler dei tronchi sovraaortici TSA segni ateromasici lievi senza lesioni stenosanti carotidee.

36 Rientro in Stroke Unit di I livello e trasferimento in reparto di Medicina di competenza territoriale La paziente è stata trasferita in III giornata in Neurologia del San Donato e in VI giornata in Medicina a Bibbiena. La TC cranio di controllo in VI giornata ha mostrato petecchie non confluenti in area ischemica. HI 1: petecchie HI 2: petecchie confluenti PH 1: ematoma <30% della lesione e senza significativo effetto massa PH 2: : ematoma >30% della lesione e con significativo effetto massa

37 La NIHSS era 7, si osservava recupero del linguaggio con residua ipostenia emilato destro e disartria lieve, non deficit di deglutizione. Introdotto NOAC in VII giornata e ricontrollata dopo 48 ore TC che mostrava l area ischemica in assenza di infarcimenti emorragici. Ha proseguito il programma di friabilitazione ed è stata dimessa con prosecuzione a domicilio della fisioterapia con recupero completo.

38 Sintesi didattica caso clinico E raccomandata una campagna di informazione della popolazione generale per il pronto riconoscimento dei segni-sintomi di stroke e l attivazione immediata del Soccorso- Emergenza Territoriale tramite 118 (TIME IS BRAIN) L ictus è un emergenza medica che richiede il trasporto al PS più vicino dell Ospedale dotato di Stroke Unit e il ricovero in Stroke Unit La Rete dell Emergenza consente per una patologia tempo-dipendente di recuperare l area cerebrale di penombra ischemica attraverso le tecniche di rivascolarizzazione con fibrinolisi e con procedure endovascolari Con le indagini eseguibili in regime di ricovero possono essere rapidamente diagnosticate sede e natura del danno cerebrale, Durante il ricovero si devono prevenire e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche con stabilizzazione emodinamica, respiratoria e limitando la neurotossicità (iperglicemia, febbre) Deve essere iniziato precocemente durante il ricovero un appropriato programma riabilitativo.

39 Sintesi didattica caso clinico Devono essere eseguiti gli esami diagnostici per la definizione eziopatogenetica e il relativo trattamento con inizio delle strategie di prevenzione delle recidive In caso di attacco ischemico transitorio è raccomandato il rapido invio al Pronto Soccorso di Ospedale dotato di Unità Neurovascolare (Stroke Unit) per valutazione diagnostica ed eventuale ricovero. In pazienti con TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score 4) e/o fibrillazione atriale e/o stenosi carotidea, è suggerito il ricovero ospedaliero (ISO-SPREAD). Tutti i pazienti con ictus devono essere ricoverati in Stroke Unit. Le Stroke Unit sono di I-II-III livello e sono caratterizzate dalla presenza di personale medico, infermieristico e di riabilitazione, e da tecnologia adeguatamente specializzati, dalla possibilità di monitoraggio, dalla disponibilità della terapia fibrinolitica, endovascolare e chirurgica (neurochirurgia e chirurgia vascolare)