Sessione 2.2 Strategie assistenziali

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1 Modulo 2 Strategie preventive e assistenziali Sessione 2.2 Strategie assistenziali durata: 60 h 0 di 40

2 Obiettivi di apprendimento della sessione descrivere le diverse fasi del percorso assistenziale (dal riconoscimento dei sintomi alla fase di stato) in particolare: fasi pre-ospedaliera e ospedaliera 1 di 40

3 Fasi del percorso di cura Fase pre-ospedaliera Fase ospedaliera pronto soccorso area di degenza dedicata ( stroke unit ) (7-10 gg.) area di degenza riabilitativa intensiva/estensiva (unità di medicina riabilitativa) (60-90 gg.) area di degenza post-acuzie (LPA) Fase post-ospedaliera domicilio RSA ambulatorio 2 di 40

4 Fase pre-ospedaliera Riconoscimento sintomi e trasporto in ospedale (ruolo familiari, MMG e 118) Adeguato approccio assistenziale di primo intervento (prima valutazione e identificazione della struttura ospedaliera più idonea) 3 di 40

5 Educazione sanitaria (pubblica e professionale) per ridurre il ritardo tra l'esordio dell'ictus e l inizio del trattamento migliori esiti in termini di sopravvivenza e riduzione della disabilità riconoscere il deficit neurologico focale 4 di 40

6 Cincinnati prehospital stroke scale 1. paresi facciale 2. deficit motorio degli arti superiori 3. anomalie del linguaggio chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi ripetere una frase 5 di 40

7 Prestazione Scala di Glasgow del coma risposta verbale apertura degli occhi risposta motoria nessuna incomprensibile inappropriata confusa orientata nessuna al dolore agli ordini verbali spontanea nessuna in estensione in flessione allontanamento localizza il dolore obbedisce ai comandi Punteggio di 40

8 Obiettivi primo intervento individuare i casi con esordio dei sintomi 3 h ricercare eventuali traumatismi cranici o cervicali assicurare la pervietà delle vie aeree, procurare un accesso venoso, iniziare l'infusione di cristalloidi notificare l'arrivo del paziente segnalare i punteggi delle due scale segnalare il tempo d esordio dei sintomi 7 di 40

9 Raccomandazioni in fase acuta pre-ospedaliera NO soluzioni glucosate NO sedativi NO ca-antagonisti NO reidratazione eccessiva NO diuretici osmotici (es. mannitolo) NO terapia antitrombotica (ASA, eparina, ecc.) 8 di 40

10 cosa è? reparto di 4-16 letti dedicato a pazienti con ictus team dedicato con medici infermieri fisioterapisti, logopedisti, esperti di ictus Stroke unit aspetti qualificanti multiprofessionalità dell'équipe utilizzo di linee guida e protocolli per diagnosi, trattamento e prevenzione delle complicanze approccio integrato medico e riabilitativo formazione continua del personale educazione pazienti e familiari 9 di 40

11 * Raccomandazioni EUSI, 2002 Stroke unit stroke unit per acuti (degenza breve e rapidi trasferimenti in riabilitazione) stroke unit miste per fase acuta e inizio precoce di riabilitazione (dimissione con un programma di riabilitazione e prevenzione secondaria)* reparti di medicina riabilitativa dedicati a pazienti con ictus stabilizzati * 10 di 40

12 Requisiti essenziali per le stroke unit valutazione immediata da parte di personale medico esperto TC cerebrale disponibile in urgenza h 24 laboratorio analisi disponibile in urgenza h 24 eco-doppler TSA entro le 24 h valutazione da parte di fisiatri entro h Lo stroke deve essere considerato e trattato come una emergenza 11 di 40

13 Modello organizzativo stroke care * 23 studi randomizzati controllati (4911 pazienti) prevenzione di un decesso ogni 33 pazienti trattati e nel rientro a domicilio, in condizioni di autonomia funzionale, di un caso in più ogni 20 trattati * Revisione Cochrane, 2004 in comprehensive units (unità miste acute e riabilitative) e rehabilitation units (unità ad impronta principalmente riabilitativa) 12 di 40

14 * Raccomandazioni SUTC, 2007 Stroke unit * per acuti con dimissione precoce (entro 7 gg.) riabilitative per pazienti dopo la fase acuta (dopo 7 o più gg.) focalizzate sulla riabilitazione miste (acuta-riabilitativa) per pazienti in fase acuta anche con terapia riabilitativa (ricoveri di alcune settimane) 13 di 40

15 Modello organizzativo stroke unit * Studio osservazionale in Italia / * Studio PROSIT, ospedali di 7 regioni pazienti con diagnosi di ictus cerebrale acuto, ricoverati, entro 48 ore dall insorgenza dei sintomi, in stroke units (4.936) o in altri reparti (6.636) l assistenza in stroke unit è associata con la diminuzione della probabilità di morte o di disabilità a 2 anni 14 di 40

16 clinica neuroradiologica neurosonologica Diagnostica di laboratorio e cardiovascolare 15 di 40

17 Diagnostica clinica per confermare la natura vascolare del deficit neurologico focale definire il territorio arterioso coinvolto misurare la gravità del quadro clinico definire la comorbilità cardiovascolare ed internistica avviare il trattamento più appropriato 16 di 40

18 anamnesi definizione dei sintomi inquadramento diagnostico differenziale identificazione dei fattori di rischio identificazione patologie concomitanti Diagnostica clinica esame obiettivo valutazione neurologica anche mediante scale neurologiche valutazione cardioangiologica identificazione possibili complicanze cardiovascolari e internistiche 17 di 40

19 Diagnostica neuroradiologica TC cerebrale in fase acuta indagine strumentale d elezione perché - ampiamente disponibile - facilmente eseguibile - risposta adeguata a esigenze diagnostiche specifiche RM cerebrale in fase acuta migliore esame per lo studio della fisiopatologia dell ictus, ma non necessaria dal punto di vista pratico Angio-TC/angio-RM in caso di sospetto clinico di trombosi dei seni venosi, di dissecazione extra o intracranica Angiografica cerebrale da eseguire in caso di emorragia subaracnoidea o per sospetto di malformazione aterovenosa 18 di 40

20 Diagnostica neurosonologica Eco-color Doppler dei tronchi sopraortici (TSA) metodica semplice, a basso costo, riproducibile, non invasiva in pochi minuti individuazione di stenosi o trombosi a carico dell arteria carotide interna extracranica e delle vertebrali extracraniche Doppler transcranico (DTC) per studio delle stenosi intracraniche per studio di pervietà di forame ovale 19 di 40

21 Diagnostica di laboratorio Esami ematochimici raccomandati per individuare fattori di rischio di malattia cerebrovascolare >>> >>> diabete, stati infettivo-infiammatori, collagenopatie, coagulopatie di 40

22 Diagnostica cardiovascolare elettrocardiogramma in urgenza ecocardiogramma trans-toracico e/o trans-esofageo (in casi selezionati) ECG Holter in casi selezionati radiografia del torace 21 di 40

23 Ictus ischemico trattamenti specifici terapia trombolitica endovenosa terapia antitrombotica come terapia specifica chirurgia carotidea in urgenza antiaggreganti e anticoagulanti come terapia precoce delle recidive (prevenzione secondaria) 22 di 40

24 Ictus ischemico - terapia trombolitica Decreto 24 luglio 2003 del Ministero della Salute e Determinazione AIFA del 16 novembre 2007 Si autorizza in Italia l uso dell ACTILYSE (ALTEPLASE) per il trattamento dell ictus ischemico entro 3 h dall insorgenza dei sintomi Si demanda alle Regioni e Province Autonome l identificazione dei Centri idonei in base al possesso dei requisiti specifici richiesti 23 di 40

25 Ictus ischemico - fibrinolisi endovenosa sistemica Due meta-analisi dei risultati di 4 studi randomizzati * hanno dimostrato che, malgrado una maggiore incidenza di trasformazione emorragica sintomatica (OR 3,22), l rtpa ha ridotto in modo significativo l end-point combinato morte-dipendenza * Cochrane Issues 3, 2003 * Neurology, 1999 ogni pz trattati meno 140 pz morti o dipendenti a 3 mesi 24 di 40

26 Alteplase: efficacia e sicurezza* somministrato tra le 3 e le 4,5 ore dai primi sintomi (per via endovenosa mg per kg di peso corporeo) * Studio ECASS, pazienti con ictus ischemico acuto anni (gruppo sperimentale e di controllo) nei pz trattati con alteplase - outcome clinico migliore - maggior incidenza di emorragia intracranica - nessuna differenza significativa per mortalità e altri gravi eventi avversi 25 di 40

27 Requisiti organizzativi per autorizzazione ad effettuare trombolisi* accesso diretto alle unità di emergenza struttura dedicata ad hoc ovvero reparto specializzato sotto la responsabilità di un neurologo o medico esperto solida esperienza nel trattamento dell'ictus acuto medici, neuroradiologi e radiologi con esperienza specifica per l ictus * Min.Sal., di 40

28 Ictus ischemico - terapia antitrombotica (terapia specifica) Pazienti con ictus ischemico acuto (tranne i candidati al trattamento trombolitico e al trattamento anticoagulante) Terapia ASA 160 o 300 mg/die 27 di 40

29 Nelle prime 48 ore dall esordio dell ictus è importante controllare le funzioni vitali e lo stato neurologico prevenire le infezioni urinarie e polmonari controllare lo stato nutrizionale del paziente e l eventuale presenza di disfagia prevenire le trombosi venose profonde mobilizzazione del far muovere il paziente già nelle prime ore dopo l ictus 28 di 40

30 Ictus in fase acuta terapie varie Terapia dell ipertensione arteriosa valori (mmhg) PAS < 185 e PAD < 105 PAS e PAD PAS > 220 e PAD assente terapia rimandata se non coesiste una insufficienza ventricolare sinistra o una dissecazione aortica o un infarto miocardico acuto labetalolo o urapidil (non CA-antagonisti per via sublinguale) 29 di 40

31 Ictus in fase acuta terapie varie Ipertermia mantenere temperatura < 37 - paracetamolo Iperglicemia ridurre la glicemia se > mg/dl * correggere con terapia insulinica Ipertensione endocranica agenti osmotici (mannitolo, glicerolo) e furosemide nei pazienti con deterioramento della coscienza (attenzione a effetti collaterali: ipotensione, scompenso cardiaco) no corticosteroidi * EUSI, di 40

32 Ictus in fase acuta - Terapia antiepilettica no nella fase acuta dell ictus come profilassi dell epilessia in presenza di una singola crisi nella fase acuta dell ictus terapie varie si in presenza di crisi subentranti (stato di male epilettico): - e. v lorazepam (0. 1 mg/kg a 2 mg/min) - (se lo stato epilettico non si risolve) fenitoina (20 mg/kg) con somministrazione lenta e. v. in caso di crisi ad esordio tardivo (dopo giorni) come profilassi dell'epilessia 31 di 40

33 Ictus ischemico - chirurgia carotidea in urgenza con: trombosi acuta (< 24 h) Pazienti grado di stenosi elevato (70-90%) ± placca ulcerata TIA recidivante o crescendo TIA maggiori benefici con trattamento entro le 72 h o almeno entro 14 gg. per la prevenzione della recidiva 32 di 40

34 Ictus ischemico - antiaggreganti e anticoagulanti nella prevenzione delle recidive (prevenzione secondaria) Pazienti ictus atero-trombotico o lacunare ictus cardioembolico (non controindicazioni per TAO) ASA mg/die warfarin Terapia 33 di 40

35 Ictus ischemico cardioembolico prevenzione secondaria Pazienti con eziologia cardioembolica in particolare con fibrillazione atriale non valvolare con valvulopatie con o senza FA con protesi valvolari Terapia TAO tra le 48 h e 14 gg. TAO con INR 2 3 TAO con INR 2 3 TAO con INR 2,5 3,5 34 di 40

36 Ictus emorragico (emorragia intracerebrale spontanea) - trattamenti vari trattamento antipertensivo fattore VII terapia antiepilettica terapia antipiretica trattamento dell iperglicemia trattamento dell ipertensione endocranica trattamento chirurgico 35 di 40

37 Ictus emorragico - Pressione sistolica >180 mm Hg >230 mm Hg <180 mm Hg * Studio INTERACT, 2008 Pressione diastolica >105 mm Hg >140 mm Hg <105 mm Hg trattamento antipertensivo farmaci e.v. di breve durata d azione e con minimo effetto vasodilatatore cerebrale - labetalolo o uradipil nitroprussiato di sodio in infusione endovenosa continua o uradipil non trattare Trattamento la riduzione della PAS a < 140 mmhg diminuisce l espansione dell ematoma intracerebrale * 36 di 40

38 Ictus emorragico dati contrastanti fattore VII Mayer e coll., 2005 Congresso American Academy of Neurology Boston, 2007 FAST Trial, ESC, Glasgow di 40

39 Ictus emorragico - trattamento chirurgico (rimozione ematoma) Pazienti candidati con ematoma cerebellare > di 3 cm giovani con ematoma lobare e deterioramento progressivo delle condizioni neurologiche, emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o malformazioni artero-venose 38 di 40

40 Ictus emorragico (emorragia subaracnoidea da aneurisma) - terapie trattamento endovascolare (più sicuro) trattamento chirurgico in base a: presentazione clinica età del paziente caratteristiche aneurisma 39 di 40

41 Azioni e obiettivi sin dalle prime ore minimizzare il rischio di morte del paziente contenere gli esiti della malattia limitando il danno cerebrale e le sue conseguenze evitare le recidive di danno vascolare dell'encefalo* limitare la comorbosità conseguente al danno neurologico, alle condizioni cardiocircolatorie ed all immobilità* favorire il recupero delle abilità compromesse dall'ictus* * obiettivi a LT: richiedono attività riabilitativa specifica e un piano di assistenza continua 40 di 40