PROGETTI INNOVATIVI PER L APPLICAZIONE DELLA D.G.R.

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1 Definizione delle variabili di efficacia e di efficienza degli interventi realizzati dalle Unità di Cura Cerebrovascolare: studio multicentrico lombardo PROGETTI INNOVATIVI PER L APPLICAZIONE DELLA D.G.R. 11/2/2005, n. VII/20592 interventi per la prevenzione, la diagnosi e la cura della patologia cardiocerebrovascolare.

2 Centri partecipanti IRCCS San Raffaele, Milano - U.O. di Neurologia-Neuroriabiltiazione Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano - Divisione di Neurologia Ospedale San Carlo, Milano - Unità di Neurologia IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano - UO Neurologia I e Stroke Unit Ospedale San Gerardo, Monza - Clinica Neurologica Ospedale Civile, Vimercate - U.O. di Neurologia IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano Ospedale S. A. Abate, Gallarate - U.O. di Neurologia Ospedale Sant'Anna, Como - Unità di Neurologia Ospedale L. Mandic Azienda Ospedaliera di Lecco ASL Città di Milano Comitato scientifico Prof. Giancarlo Comi (responsabile scientifico) IRCCS San Raffaele Dott.ssa Savina Bordoni, ASL Città di Milano Prof. Vittorio Crespi, Ospedale Civile Vimercate Prof. Carlo Ferrarese, Ospedale San Gerardo di Monza Dott. Roberts Mazzucconi, Sovrintendenza Sanitaria IRCCS San Raffaele Dott. Giuseppe Micieli, IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano Dott. Luca M. Munari, Direzione Sanitaria, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano Dott.ssa Maria Sessa, IRCCS San Raffaele Dott. Roberto Sterzi, Ospedale Niguarda cà Granda, Milano

3 Background e Razionale E ormai ampiamente documentato che la Stroke Unit (SU) migliora l outcome del paziente con ictus sia in termini di mortalità che di disabilità residua. La regione Lombardia ha pertanto identificato sul territorio le strutture sanitarie deputate alla gestione del paziente cerebrovascolare, suddividendole, in funzione delle caratteristiche dei servizi diagnostici forniti, in unità di primo e secondo livello. Ad oggi, tuttavia, non vi sono ancora evidenze certe sul livello di complessità in termini di percorso diagnosticoterapeutico che l Unità deve garantire al fine di ottimizzare il rapporto costo-beneficio. Nell ottica di una continuità piuttosto che di una competitività fra questi due modelli organizzativi, questo Progetto si prefigge lo scopo di valutare quali indicatori di processo e di esito devono contraddistinguere l operatività all interno di una UCV migliorandone gli outcome maggiori come, appunto, mortalità intra ed extraospedaliera e disabilità residua.

4 Criteri di inclusione Sono inclusi nello studio tutti i pazienti che si presentino con attacco ischemico transitorio o ictus cerebri il cui esordio non sia superiore alle dodici ore dall accettazione presso il Pronto Soccorso, consecutivamente ricoverati nel corso di 6 mesi di reclutamento, che acconsentano al trattamento dei propri dati personali. Metodi Indicatori di processo volti a rispondere al quesito se esistano o meno differenze di procedure e di efficienza fra le due tipologie di ricovero oggetto dello studio, in termini di tempi o di livello di procedure, soprattutto nella fase iperacuta Indicatori di esito volti a rispondere al quesito se esistono differenze di efficacia fra le due tipologie di ricovero, in termini di end-point mortedisabilità combinato o disgiunto

5 Indicatori di processo Fase pre-ospedaliera - pronto soccorso Valutazione tempi di accesso casa-pronto soccorso primo contatto col neurologo esecuzione TAC somministrazione terapia tempi di ricovero Modalità di arrivo in ospedale 118 mezzo pubblico mezzo proprio piedi

6 Indicatori di processo Fase ospedaliera iperacuta Valutazione procedure diagnostiche in PS ECG, ecocardiografia transesofagea e transtoracica TAC, RM con sequenze convenzionali e diffusione/perfusione EcoColorDoppler TSA e Doppler TC, AngioRMN, AngioTAC, Angiografia consulenze specialistiche (cardiologia, NCH, chirurgo vascolare, altro) Valutazione trattamenti in PS terapia antitrombotica trombolisi sistemica trombolisi intraarteriosa chirurgia vascolare procedure di tipo intervenzionistico (PTCA+stent) clippaggio/embolizzazione aneurisma; aspirazione ematoma; emicraniectomia; partecipazione a protocolli sperimentali assistenza intensiva

7 Indicatori di processo Fase di ricovero Ricovero area di degenza specializzata per la cura dell ictus neurologia altro Valutazione accertamenti e consulenze attivate screening trombofilico ECG, Ecocardiogramma TT, Ecocardiogramma TE EcoColorDopper TSA e TC, angiotc, angio-rmn, angiografia TC, RMN encefalo consulenze (cardiologo, NCH, chirurgo vascolare, altro) Procedure attivate monitoraggio di parametri vitali mobilizzazione precoce e visita riabilitativa applicazione protocolli infermieristici (nutrizione, catetere, mobilizzazione, prevenzione decubiti) Trattamenti

8 Indicatori di processo Fase di dimissione Progetto di dimissione personalizzato (discusso in riunione multidisciplinare) Modalità di dimissione domicilio solo domicilio assistito riabilitazione specialistica riabilitazione generale riabilitazione in day-hospital RSA trasferito presso altro reparto deceduto Contatto personalizzato con IDR, RSA o familiari a 1 mese

9 Indicatori di esito - alla prima settimana Eventi sentinella Trombosi venose profonde (TVP) Infezioni Vie Urinarie (IVU) Polmoniti Piaghe da decubito Cadute accidentali Complicanze Ipertensione endocranica Crisi comiziali Crisi ipertensive Fibrillazione/flutter atriale Aritmie ventricolari Infarto miocardico Ipertermia Ipossiemia Iperglicemia Altro (specificare)

10 Indicatori di esito - a lungo termine Residenza casa autonomo casa assistito riabilitazione intensiva riabilitazione ambulatoriale lungodegenza Eventi sentinella ad 1 mese Mortalità 1, 3, 6 mesi Disabilità 1, 3, 6 mesi Rankin Barthel Impairment 1, 3, 6 mesi NIHSS Indicatori efficacia riabilitazione FIM all ingresso riabilitazione ΔFIM alle dimissioni da riabilitazione post-acuta Autovalutazione pz - Reintegrazione nello stile di vita precedente completa parziale nulla

11 Pazienti reclutati ID Descrizione Centro Approvazione CE Pazienti Ultimo follow up 306 IRCCS Ist Auxologico Italiano, Milano Gennaio Az Osped Niguarda Ca Granda, Milano Maggio Az Osped Sant Anna, Como Az Osped Sant Antonio Abate, Gallarate Ottobre Az Osped Lecco, Presidio Mandic Merate Ottobre IRCCS San Raffaele, Milano Settembre Az Osped San Carlo, Milano Marzo Az Osped San Gerardo, Monza Giugno Az Osped Osp Civile, Vimercate Luglio IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Milano Maggio 2008 Totale 887 Follow up completato in 8 centri nell ottobre 2008 L analisi statistica dei dati raccolti inizierà a gennaio 2009 e sarà completata a aprile 2009

12 Sottoprogetto 1 - Utilizzo in fase acuta dell Eco- Color-Doppler tronchi sovraortici Uno studio Eco TSA in urgenza modifica il percorso diagnostico terapeutico ospedaliero di un ictus ischemico? Sono stati studiati 171 pazienti consecutivi (HSR: 100; S. Gerardo 71). In un periodo di 6 mesi, sottoposti a studio Eco TSA urgente entro 24 ore dall arrivo in reparto. Analisi di confronto rispetto ad un gruppo di controllo incluso nel SUN. Modulo raccolta dati

13 Sottoprogetto 2 - Caratterizzazione della placca carotidea mediante imaging e studio istologico Studio monocentrico HSR. Obiettivo: Identificare i fattori neuroradioologici/neurosonologici predittori di instabilità della placca carotidea. Eco TSA RMN placca Analisi istologica Color-coded Power-coded Contrast enhancement 5 3 Obiettivo 45 pazienti.

14 la prevenzione delle malattie cardiocerebrovascolari nell area geografica della provincia di Lecco : integrazione tra medicina generale del territorio e medicina specialistica ospedaliera Elio Agostoni Dipartimento di Neuroscienze A.O. Ospedale di Lecco Università degli Studi di Mi-Bicocca

15 Obiettivo del progetto: Realizzazione e sviluppo di una rete integrata ospedale-territorio per la gestione del rischio cerebro e cardiovascolare nell area geografica della Provincia di Lecco

16 Modalità generali di attuazione del progetto Strategie di massa o strategia di massa nella popolazione con il fine di diminuire il livello medio dei fattori di rischio principali; Strategia individuale sul rischio, selezionando i soggetti più esposti e stratificandoli in fasce graduali di rischio

17 L integrazione Ospedale-territorio

18 Gestione differenziata della popolazione sulla base del rischio cardiocerebrovascolare

19 Stato di avanzamento del progetto Il progetto è entrato in fase operativa: -Prosegue l arruolamento dei pazienti da parte dei MMG -E iniziato il follow-up nell ambulatorio malattie cerebrovascolari dedicato al progetto (prima visita in data 13/11/08) - E stata effettuata una prima revisione della struttura del software e del database dedicato

20 Risultati preliminari del progetto Totale pazienti inseriti nel database: n 216 Distribuzione in fasce di rischio: Gruppo 1 (rischio molto basso): n 28 Gruppo 2 (rischio basso): n 117 Gruppo 3 (rischio moderato): n 70 Gruppo 4 (rischio elevato): n 1