Vito Toso. Neurologia/Stroke Unit - Vicenza. L assistenza all ictus: esperienze Regionali e Nazionali delle Stroke Unit

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1 Vito Toso Neurologia/Stroke Unit - Vicenza L assistenza all ictus: esperienze Regionali e Nazionali delle Stroke Unit

2 II causa di morte I causa di invalidità <50% guariscono casi annui casi nel 2008 maggioranza >65 a

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4 % anni di vita

5 N Engl J Med C. Lenfant 2003;349:

6 previsioni epidemiologiche studio ILSA prevalenza incidenza mortalità a 30gg 20% mortalità a 12 m 30%

7 Casi incidenti di ictus (primo ictus e recidive) attesi ogni anno nella popolazione anziana in Italia. Proiezioni al 2020 basate sui tassi di incidenza dello Studio ILSA Numero di casi A B Anni Ipotesi A: tasso di incidenza costante nel tempo Ipotesi B: riduzione del tasso di incidenza dell 1% per anno Di Carlo et al., Cerebrovasc Dis, 2003

8 evoluzione dello stroke 100% 90% 80% 70% 45% 47% 39% 60% 50% 40% 30% 27% 25% 31% indipendente dipendente morte 20% 10% 0% 28% 30% 18% 1 mese 6 mesi 12 mesi Da Oxford Community Stroke Project

9 il ricovero ospedaliero DOVE COME CHI

10 SU nel piano nazionale unità neurologica e neurochirurgica per il trattamento del paziente acuto, dotata di terapia semintensiva (Stroke Unit) 2- al termine del periodo acuto Unità di riabilitazione per il recupero.. 3- se il recupero non è possibile inviato a Strutture Residenziali o a domicilio.

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12 che tipo di Stroke Unit? Morte o Dipendenza Odds ratio (95% CI) SU Acute (2 studi) intensive SU Combinate (10 studi) semintensive SU Riabilitative (6 studi) NS P<0.01 P< stroke unit meglio stroke unit peggio

13 Stroke Unit semintensiva combinata: metanalisi % 5% 4% 3% 2% 1% 0% -1% -2% NNT 33 NNT 33 NNT 16-3% morti rsa indipendenti

14 Confronto SU, stroke team, domicilio

15 Anno 1996 SU 60.4% GW 33.2% Ogni 1000 ricoveri SU Ritorno a casa +35 In istituto -16 Altra assistenza -23 Morte -13

16 Situazione Europea Ricoveri in SU (Nov. 2001) % piano S 70 NOR 70 H 60 PL 32 1/ GER OST? 60-70% FR 7 1/400 I 9

17 PROSIT (2001): 424 interviste in sette Regioni % 10% 30% 3% 3% 5% ER FVG LI LA TO VE SU GW SU GW

18 PROSIT: Evoluzione a breve e lungo termine 80% 70% 60% % 40% 0.63 SU 30% GW 20% 10% 0% morte mrs>2 mrs<2 m+disab a casa

19 resistenze all apertura di SU manca la cura dello stroke ischemico varie specialità in lizza inerzia alle modifiche timore di strutture rigide timore di aumento di spesa fase postacuta e ruolo della riabilitazione

20 progressi Le scoperte danno origine alle organizzazioni Le organizzazioni migliorano i risultati e..favoriscono le scoperte mortalità IM pre UCIC Gissi Gusto 1

21 effetto del ricovero in Stroke Unit su morte e disabilità

22 PROSIT follow up pazienti Esito Morte in ospedale Privi di disabilità Stroke Unit General Ward Log-OR (95%CI) 10% 14% 0.86 ( ) 34% 28% 0.88 ( )

23 il ricovero ospedaliero DOVE COME CHI

24 caratteristiche della Stroke Unit combinata LG? Gestione multidisciplinare coordinata Gestione del paziente in base alle necessità Educazione ed aggiornamento del personale e dei pazienti Personale specializzato (nell ictus e/o nella riabilitaizone) Cochrane Library (2002)

25 guideline compliance improves stroke outcome Micieli G, Cavallini A, Quaglini S, GLADIS study Stroke 2002;33:1341- Applicando LG American Heart Association 1994 Arruolando entro le 6 ore (386 primi stroke) NCR <5 vs >5 morte RR 3.02 Riducono la mortalità a 6 mesi Mobilizzazione precoce (p<0.001) Eco-doppler TSA (p<0.004) Valutazione cardiologica (p<0.02) Prevenzione secondaria (p<0.001)

26 questionario PROSIT 1999 Confronto SU e GW SU GW letti 7(3-15) 47(8-109) monitor su tutti 32% 0% medici/letti infermieri/letti fisiopterapisti/letti

27 PROSIT(2002): attività 100% 80% 60% 40% 20% SU 31 GW 393 0% ric % no % no anz no gra no TIA fkt riun SU 31 42% 45% 7% 3% 23% 93% 77% GW % 36% 3% 4% 2% 56% 38%

28 accesso a indagini diagnostiche entro 24 ore 100% 80% 60% 40% 20% SU 31 GW 393 0% TC ETSA ECAR RM ANG SU 31 97% 39% 58% 48% 55% GW % 34% 55% 36% 40%

29 PROSIT: esito dimissione 80% % % 20% SU 4983 GW % morti m car m cereb casa H riab SU % 47% 45% 73% 12% GW % 23% 65% 67% 14%

30 Veneto:proposta tecnica I livello II livello III livello popolazione Team SI SI SI TC 24/24 SI SI SI Riab. o SI SI SI SU combinata SI SI subintensiva Progetto riabilitativo SI SI Trombolisi sistemica SI SI Trombolisi locoregionale SI NRD e NCH SI

31 il ricovero ospedaliero DOVE COME CHI

32 Lobby di specialità? Competenza specifica?

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34 I DRGs più frequenti N.B.: la percentuale è calcolata sui ranghi dei DRGs più frequenti 8% 4% 4% 3% 1%1%0%2% L ictus rappresenta il 29% dei ricoveri 21% 56% 14, , ,11 Altro NORD CENTRO SUD e ISOLE Ictus: 28% dei ricoveri 4 24 Ictus: 29% dei ricoveri Ictus: 31% dei ricoveri Studio SIN-SNO F. De Falco 2003

35 SER Veneto: 1999 gg degenza neurologia neurochirurgia medicina/ geriatria rianimazione altro totale ictus altre diagnosi % degenza ictus 25% 10% 7% 9% 1% Neurologia 25% Neurochirurgia 10% Medicina-Geriatria 7% Rianimazione 9%

36 nei vari paesi Austria, Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, Ungheria: neurolgi, internisti Regno Unito: geriatri, neurologi Stati Uniti: internisti, neurologi

37 ADSR (German Stroke Registry Study Group) anno 2001 In maggioranza Neurologie Anno 2001: trombolisi (IV o IA) nel 13.6% Weimar C Stroke 2004

38 PROSIT: caratteristiche SU e GW specialità responsabile reparto di ricovero 100% 100% 80% 80% 60% 60% 40% 20% SU 31 GW % 20% SU 31 GW 393 0% NL altro 0% NL altro SU 31 90% 20% GW % 80% SU 31 87% 13% GW % 80%

39 PSSR Lombardia Strutture di riferimento Rianimazione generale Intensiva e sub. postoperatoria Intensiva neonatale Unità di cura coronarica Unità stroke Livello di assistenza Terapia intensiva Intensiva e subintensiva intensiva intensiva subintensiva Discipline coinvolte Anestesia e rianimazione Anestesia e R. Chirurgie gener. e specialistiche neonatologia cardiologia neurologia

40 piani Regionali approvati Valle d Aosta Piemonte Liguria Trento Friuli VG Veneto Emilia R. Toscana Marche Abruzzo SU X (2) X X (2) Team X X specifiche neuro/med ter/riab riabilitazione rete integrata

41 piani Regionali approvati Molise Umbria Basilicata Lazio Campania Puglia Calabria Sicilia Sardegna SU X (2) X(2) X (2) X X Team specifiche area intensiva

42 registro dello stroke Regione Veneto (SDO) 1999: 35% dei ricoveri in neurologia 2002: 50% dei ricoveri in neurologia Spolaore P. SER Veneto

43 chi è lo strokologo? L. Caplan (neurologo) Tra i potenziali specialisti il neurologo preparato ed esperto è il possessore degli attributi necessari K R Lees (internista) Il danno dello stroke è neurologico, la causa è vascolare, il trattamento multidisciplinare Controversies in stroke. Stroke 2003;34:

44 costi per l ictus l acuto Assistenza infermieristica e cure mediche 82 % Spese amministrative 14 % Esami diagnostici 2 % Terapia e farmaci 2 % In alcuni setting: aumento della rilevanza delle spese diagnostiche Maggior determinante delle spese è la durata della degenza