Ottimizzazione delle risorse ed implementazione delle stroke unit

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1 Ottimizzazione delle risorse ed implementazione delle stroke unit Roma 18 maggio 2010 Domenico Consoli

2 Piano della Presentazione Il Burden Le Risorse Le Evidenze Benefici ed opportunità Fabbisogno ed implementazione Conclusioni

3 Dimissioni Ospedaliere con DRG ANNO DIMISSIONI DRG TOTALE DIMISSIONI DEGENZA MEDIA GIORNI DEGENZA ,2 7, ,4-6, ,4-6, Fonte: Ministero della Salute

4 de Falco et al, Neurol Sci,, 2008 Le UU.OO. di Neurologia in Italia 5% 11% 220 aperte all Emergenza (84%) 14 non aperte all Emergenza 30 senza posti letto 84% UU.O. con PS UU.OO. no PS UU.OO. No letti L ictus rappresenta il 30% dei ricoveri Il DRG 14 è il primo DRG di dimissione nel 87.8% delle strutture, senza differenze significative per macroaree Ictus TIA DRG più frequenti , ,11 altro

5 Il Burden Le Risorse Piano della Presentazione Le Evidenze Benefici ed opportunità Fabbisogno ed implementazione Conclusioni

6 Le risorse del SSN I dati relativi al al 2006 riportano 654 istituti pubblici e 629 privati, accreditati e non, con posti letto ordinari per acuti nelle strutture pubbliche e nelle private accreditate, per un un totale di di letti I posti letto ordinari di di neurologia sono pubblici e accreditati per un un totale di di (dati (dati Annuario Annuario Statistico Statistico del del SSN, SSN, Min Min Sal, Sal, 2008) 2008) Totale Totale giornate giornate di di degenza degenza disponibili disponibili in in Neurologia Neurologia

7 I dati dello Studio Prosit 2006

8 *Centri Trombolisi ** Previsione 46 p.l. In SU (10 GE) *** 48 pl in SU II liv. e 180 pl in SU I liv 1 Benevento. 4 SU recepite 2 SU neurologia 2 pl SVD 1SU geriatria 2 pl ** 3 * * 20 12* 6 5 TN 1, BZ 1 3 2* 5 3 *1 3 *1 *** 2 * 0 4 *2 NORD 85 SU CENTRO 28 SU SUD 19 SU Stroke Unit (teoriche) 4 SU,3 neurologia 1 medicina 4 * Tot. 132

9 Il Burden Le Risorse Piano della Presentazione Le Evidenze Benefici ed opportunità Fabbisogno ed implementazione Conclusioni

10 Lancet, 2007; 369:

11 Mortalità dopo ictus: confronto stroke unit vs altri reparti P. Langhorn, M Dennis, 1998

12 Treatment and Rehabilitation on a Stroke Unit Improves 5-Year Survival A Community-Based Study Henrik Stig Jørgensen, MD, DMSci; Lars Peter Kammersgaard, MD; Hirofumi Nakayama, MD, PhD; Hans Otto Raaschou, MD; Kim Larsen, MD; Per Hübbe, MD, DMSci; Tom Skyhøj Olsen, MD, DMSci Stroke. 1999;30: Mortality after stroke Stroke unit General wards 1 year 32% 39% P= years 64% 71% P=0.02 multiple logistic regression model of 5-year mortality: treatment on a stroke unit RRR death = 40% (odds ratio, 0.60; 95% CI, 0.42 to 0.85; P<0.01), independent of age, sex, stroke severity, and comorbidity.

13 Early medical care Characteristic Stroke unit Control Significance Early routine iv. saline 79% 34% P<0.01 Early mobilisation 56% 25% P<0.01 Antipyretics 47% 23% P<0.001 Antibiotics 38% 20% P<0.001 Oxygen 40% 16% P<0.001 Insulin 5% 3% P<0.1 Ronning et al (1998), Indredavik et al (2000)

14 Il beneficio della Stroke Unit Il trattamento in Stroke Unit rispetto ad un reparto non specializzato 1 : riduce la mortalità (ARR del 3%) riduce la dipendenza (5%) riduce la istituzionalizzazione (2%) Il beneficio si ha in tutti i tipi di pazienti, indipendentemente dal sesso, età, sottotipo e gravità dell ictus 1 Morte Morte / istituzionalizzazione Morte / dipendenza P=0.02 P= P= Stroke Unit Trialists' Collaboration Cochrane Rev (2007)

15 » Riduzione del 18% di RR per mortalità» del 29% morte/dipendenza e» del 25% morte/istituzionalizzazione. Nelle SU si previene in assoluto una morte ogni 32 casi trattati, un paziente in più torna a vivere a casa ogni 16 trattati e un caso in più ogni 18 recupera l indipendenza.(analisi combinata di 20 studi) Dati indipendenti dalla terapia trombolitica Stroke Unit Trialist s Collaboration; Cochrane Review, 2003

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17 STUDIO EXPRESS 1 Da 0.6 a 20.6% dei TIA entro 90 gg diventano ictus Un trattamento aggressivo del TIA riduce fino all 80% il rischio di ictus,la degenza ospedaliera e la disabilità a sei mesi Evidenze STUDIO SOS TIA 2 5.5% di ictus dopo TIA Abbattimento delle recidive fino all 1.24% con risparmio di 44 ictus ogni 1000 TIA. ( 2640 ictus in meno) In Italia con ricoveri di 48 ore (Fast Track) risparmio di giornate di degenza 1 Rothwell et al. Lancet Oct 20;370(9596): Lavalleè, Amarenco et al. Lancet Neurol Nov;6(11):953-60

18 Piano della Presentazione Il Burden Le Risorse Le Evidenze Benefici ed opportunità Fabbisogno ed implementazione Conclusioni

19 Il risparmio in termini di giornate di degenza e di posti letto Il Il trattamento in in SU è associato ad ad una consistente riduzione della degenza media con un un risparmio di di giornate ( ) Con una degenza media di di 8.4 * giorni in in SU, rispetto all attuale degenza media nazionale di di 12.2** giorni, per assistere ictus sarebbero richiesti 2970 letti anziché con un un risparmio di di letti. * D.Toni D.Toni ** ** Dati Dati MINSAL Più Più modesto appare il il vantaggio se se si si considerano i i dati dati che che riportano una una degenza media di di il il risparmio in in giornate èèdi di circa circa e e quello in in letti letti di di poco poco più piùdi di

20 Il beneficio per il paziente ed il risparmio delle risorse Sembrerebbe rilevante valutare la possibilità di poter assistere lo stesso numero di ictus con un minor numero di posti letto. Con una degenza media di 8.4 giorni, un letto può accogliere 43.5 pazienti con ictus/anno (ipotetico tasso di occupazione del 100%), 40 ( con 90% di tasso di occupazione) mentre con una degenza media di 12.2 ne accoglierà il 25% in meno. Ne deriva un risparmio in numero di posti letto di circa 1500

21 Il rapporto costi/benefici Da dati SPREAD il il pareggio di di bilancio si si raggiunge solo per strutture semplici operanti nel contesto di di una UOC e con un un ordine di di grandezza di di almeno 8 posti letto con un un tasso di di occupazione del 90% e con una DM di di 7 giorni 350 ricoveri per anno. Raggiungere simili risultati richiede un un modello organizzativo complesso,che parte dalla organizzazione territoriale e prevede la la connessione in in rete degli organismi dedicati,dalla fase pre-ospedaliera a quella ospedaliera alla territoriale post dimissioni, alla riabilitazione

22 Il rapporto costi/benefici I costi di di una Stroke Unit sono largamente differenti in in funzione degli aspetti funzionali, organizzativi della struttura e dell Ospedale che la la accoglie Le Le Stroke Unit dovrebbero derivare da da processi di di riconversione, anche se se parziale, di di posti letto di di UOC e quindi senza significativi investimenti ex ex novo di di risorse (almeno per i i livelli funzionali propri delle Stroke Unit di di I e II II livello)

23 Piano della Presentazione Il Burden Le Risorse Le Evidenze Benefici ed opportunità Fabbisogno ed implementazione Conclusioni

24 Fabbisogno: 8 pl ogni / ab Per un numero complessivo di stroke (dati 2008), con degenza media 8,4 gg. e tasso di occupazione del 100%, sono necessari 2610 p.l.; con un tasso di occupazione dell 80% ne sono necessari 3233 Ciò determina un fabbisogno nazionale medio di 320 SU con 8 p.l. nella prima ipotesi e di 440 nella seconda (una ogni abitanti od una ogni Il fabbisogno di SU di III livello (8-12 p.l.) è, invece, di 1 ogni ogni milione di abitanti (40-60 in tutto il paese)

25 Razionalizzare nell ambito di una nuova cultura e nel medio termine Riconvertire può non essere esente da costi nel breve termine ed ha ricadute positive nel medio termine nel contesto di una strategia virtuosa di riorganizzazione globale. Potenziare la medicina del territorio lasciando all Ospedale solo l acuto. Diminuire i posti letto senza aumentare l impiego di nuove risorse.

26 Il fabbisogno e la realizzazione L obiettivo a lungo termine è quindi di di 6 SU di di 8 letti di di II II livello ed ed 1 di di III III per mil. di di abitanti. L obiettivo a medio termine èla la realizzazione almeno del del 50% 50% di di SU SU di di II II e III III livello, con con la la transitoria permanenza di di SU SU di di II livello che che dovranno gradualmente acquisire il il livello superiore. Questo può essere realizzato attraverso la la riorganizzazione delle risorse sanitarie già impegnate nell assistenza all ictus acuto, a partire dalle U.O. di di Neurologia, ed ed attraverso la la realizzazione di di percorsi assistenziali e riabilitativi integrati.

27 Il fabbisogno e la realizzazione SU di III livello (ogni mil abitanti) e da allocare solo nel contesto di strutture già dotate delle UO di riferimento (NCH, NRD INTERVENTISTICA, CHIRURGIA VASCOLARE, NEURORIANIMAZIONE)

28 Piano della Presentazione Il Burden Le Risorse Le Evidenze Benefici ed opportunità Fabbisogno ed implementazione Conclusioni

29 Conclusioni L ictus rappresenta una patologia ad alto impatto sociale per problemi di mortalità ed invalidità Un ottimale modello organizzativo complessivo determina importanti positive ricadute La realizzazione e la diffusione delle Stroke Unit è un obiettivo importante e non procrastinabile

30 Conclusioni Eventuali costi aggiuntivi legati alla implementazione delle SU, o anche passività per cassa, saranno costantemente associati, oltre che ad un miglioramento parziale della struttura ospedaliera ospitante, a significativi risparmi in termini di costi diretti della fase post-acuta (riabilitativa) e di costi indiretti con riduzione degli oneri sociali legati all assistenza al paziente disabile