Massimo Del Sette. Inquadramento clinico-diagnostico delle malattie cerebrovascolari

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Simona Fiore
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1 Massimo Del Sette Inquadramento clinico-diagnostico delle malattie cerebrovascolari

2 Caso clinico Donna di 78 anni, ipertesa e fibrillante, affetta da neopasia mammaria In trattamento con dicumarolici per prevenzione primaria Esordio ictale di emiparesi sinistra con emiipoestesia E.N.: emiplegia fbc sn, emiipoestesia sn

3 Ipotesi Evento cerebrovascolare o metastasi? Ischemia o emorragia? Lesione corticale o profonda? Se ischemica: : embolia cardiogena o da arteria ad arteria?

4 4 DOMANDE 1: E E un evento cerebrovascolare? 2: Dov è la lesione? 3: E E un ischemia o un emorragia? 4: Qual è la causa dell evento? evento?

5 1. E E UN EVENTO CEREBROVASCOLARE? T.I.A. E ICTUS TIA: sindrome clinica con perdita improvvisa di funzione neurologica focale o monoculare con durata inferiore a 24 ore (nel( 90%<3 ore), da causa vascolare Ictus: sindrome clinica con improvvisa o rapida perdita di funzione neurologica focale o monoculare, con durata>24 ore, da causa vascolare

6 Sintomi MOTORI: Paresi, atassia, disfagia TURBE DEL LINGUAGGIO: Afasia, disartria SENSITIVI E SENSORIALI: Ipoestesia, emianopsia, diplopia, amaurosi VESTIBOLARI: Vertigine COGNITIVI: Disorientamento spaziale, aprassia, emisomatoagnosia

7 Diagnosi differenziale dei T.I.A. Emicrania Epilessia Amnesia globale transitoria Sclerosi multipla Vestibulopatie Lesioni intracraniche (tumore, ematoma, MAV) Turbe metaboliche (ipoglicemia) Sintomi di conversione somatica

8 Sintomi non accettabili come TIA Perdita di coscienza Astenia generalizzata, drop attack Confusione mentale Calo del visus associato a riduzione del livello di coscienza Incontinenza sfinterica

9 Raccomandazione 5.2 Grado C Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi cliniche e non necessitano del dato di imaging. Tuttavia una TC o una RM è indicata per la diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA o l ictus. l

10 Diagnosi differenziale dell ictus Epilessia e deficit post-ictale Malattie strutturali intracraniche (ematoma subdurale,, tumore, MAV) Encefalopatie tossico-metaboliche (disionie,, s. di Wernicke,, alcool ) Encefaliti Traumi cranici Sclerosi Multipla Radiculo-neuropatie Disturbi funzionali

11 2. DOV E LA LESIONE? Stato di coscienza Paresi: distribuzione, entità Atassia e dismetria Ipoestesia: : distribuzione, entità Campo visivo Funzioni simboliche: linguaggio, somatognosia, prassie Nervi cranici

12 Sede anatomica e territorio vascolare Lesione superficiale o profonda Territorio carotideo o vertebro-basilare basilare

13 Raccomandazione 5.3 Grado C L identificazione clinica di un territorio vascolare è indicata perché ha risvolti pratici importanti per quanto riguarda l iter l degli esami strumentali, la correlazione con le informazioni fornite dal neuroimaging,, l identificazione l dei fattori patogenetici e prognostici e le decisioni terapeutiche, soprattutto in senso chirurgico.

14 Sintomi clinici e territorio vascolare Afasia Amaurosi Diplopia Vertigine Cecità bilaterale Sindromi alterne Disartria Atassia Disfagia Carotideo + + Emiparesi- ipoestesia Vertebro- basilare C/VB

15 Sindromi cliniche TACS: Total Anterior Circulation Syndrome PACS: Partial POCS: Posterior LACS: LACunar

16 Sindromi lacunari Emiparesi motoria pura Ictus sensitivo puro Ictus sensori-motorio Emiparesi atassica

17 3. ISCHEMIA O EMORRAGIA? Prevalenza: 80% vs. 20% Storia clinica pregressa Profilo dei fattori di rischio Presenza di perdita di coscienza e segni meningei TC

18 I segni precoci di ischemia: nel 10-25% di ictus Spianamento dei solchi corticali Ipodensità precoce Effetto massa

19 Diagnosi differenziali radiologiche Emorragia/infarto emorragico (30% di ischemie) Emorragia primitiva/emorragia secondaria Emorragia parenchimale/subaracnoidea

20 ESA Cefalea, vomito, fotofobia, segni meningei, stato confusionale Diagnosi differenziale: meningite, emorragia cerebrale, ipertensione endocranica, trombosi venosa cerebrale, dissezione carotidea o vertebrale, emicrania TC Esame del liquor Angiografia

21 Raccomandazione 5.5 Grado C Nei pazienti con ictus in fase acuta, l esame del liquido cerebrospinale è indicato solo se sussiste il sospetto clinico di emorragia subaracnoidea e la TC risulta negativa.

22 4. QUAL E LA CAUSA?

23 4(a). QUAL E LA CAUSA DELL EPISODIO EPISODIO ISCHEMICO? * Uomo di 70 anni, iperteso e fibrillante * Emiparesi destra a decorso migliorativo * E.N: iperreflessia a destra; fenomeno di Babinski a ds.. Soffio carotideo sin * TC: lesione sottocorticale sinistra (<1.5cm) * ECG: pregresso IMA anteriore * EcoDoppler: : stenosi ACI sin dell 80%

24 Ipotesi Evento cardio-embolico Infarto atero-trombotico trombotico: da embolia arteriosa emodinamico Malattia dei piccoli vasi

25 Eziopatogenesi dell infarto cerebrale: Classificazione TOAST (Jama( 98) Aterotrombotico 40% Malattia dei piccoli vasi 20% Cardio-embolico 20% Di origine mista 5% Da altre cause 5% Di origine ignota 10%

26 Indagini per la diagnosi eziologica ENCEFALO: TC (RM) CUORE: ECG (Holter( Holter) ECOCARDIOGRAFIA VASI: ECODOPPLER + DOPPLER TRANSCRANICO ANGIO-RM TC COLLO ANGIOGRAFIA SANGUE STUDIO EMATOLOGICO

27 Raccomandazione 5.6 Grado C L elettrocardiogramma è indicato in tutti i pazienti con ictus o TIA tra gli esami della valutazione iniziale nell ambito delle procedure per la diagnosi patogenetica.

28 Raccomandazione 5.7 Grado C Il monitoraggio ECG delle 24 ore secondo Holter è indicato solo nei pazienti con TIA o ictus in cui si sospetti la natura cardioembolica o qualora non sia emersa una causa definita di tali eventi.

29 Raccomandazione 5.8 Grado C Nel TIA e nell ictus l ecocardiografia transtoracica è indicata solo in caso di sospetto clinico-anamnestico di malattia cardiaca.

30 Raccomandazione 5.9 Grado C Nel TIA o nell ictus, in cui si sospetti un origine cardioembolica, l ecocardiografia transesofagea è indicata solo nei pazienti <45 anni e qualora non vi siano cause evidenti dell evento evento ischemico, o evidenze strumentali di malattia dei vasi cerebrali, o fattori di rischio maggiori.

31 Raccomandazione 5.25 Grado C Lo studio con Doppler transcranico è indicato nei soggetti con sospetto shunt cardiaco destro-sinistro sinistro come sostitutivo dell ecocardiografia ecocardiografia transesofagea nella rilevazione del difetto.

32 Raccomandazione 5.19 Grado C Lo studio eco-doppler dei tronchi sovra-aortici aortici è indicato nella valutazione della stenosi carotidea ai fini della scelta terapeutica in senso chirurgico quale indagine conclusiva e quindi sostitutiva dell angiografia, dopo averne verificato l accuratezza, l e se completata con i dati angio-rm.

33 Raccomandazione 5.16 a Grado A L angiografia è indicata nella valutazione delle stenosi carotidee quando esiste un indicazione chirurgica, nel caso lo studio eco-doppler più angio-rm non sia utilizzabile o risulti dubbio.

34 Raccomandazione 5.4 Grado C Gli esami ematologici di routine sono indicati in fase acuta in tutti i pazienti con ictus o TIA.

35 Cause rare di ictus ischemico Dissezione arteriosa e displasia fibromuscolare Vasculite Emicrania Malattie ematologiche Infezioni (encefaliti, meningiti) Estrogeni, gravidanza, puerperio

36 4(b). QUAL E LA CAUSA DELL EMORRAGIA EMORRAGIA CEREBRALE? FATTORI ANATOMICI lipoialinosi e microenurismi MAV angiopatia amiloide FATTORI EMODINAMICI ipertensione arteriosa (85%) FATTORI EMOSTATICI coagulopatie o terapie (anticoagulanti, antiaggreganti, trombolitici) ALTRI: alcool, amfetamine, cocaina

37 4(c). QUAL E E LA CAUSA DELL EMORRAGIA EMORRAGIA SUBARACNOIDEA? Aneurisma sacculare (85%) Aneurisma micotico Dissezione arteriosa Anticoagulanti Traumi

38 TROMBOFLEBITE CEREBRALE Fattori di rischio: fumo, contraccettivo orale, coagulopatie,, sinusiti ed altre infezioni Clinica: deficit focali, cefalea, ipertensione endocranica, crisi comiziali Diagnosi: TC, angio-rm

39 ENCEFALOPATIA POSTERIORE REVERSIBILE Fattori di rischio: ipertensione Clinica: cefalea, deficit visivo bilaterale, stato confusionale Diagnosi: ipodensità posteriore alla TC (o RM), reversibile

40 AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA Fattori di rischio: come TIA, inoltre emicrania Clinica: episodio transitorio di amnesia di fissazione ed a breve termine Patogenesi: vasospasmo,, stasi venosa, spreading depression Prognosi: buona

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