Cefalee sintomatiche Diagnosi differenziale. Dott.ssa Mariangela Vacca Clinica Neurologica, AOU Cagliari Cagliari, 17 Novembre 2018

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Gianfranco Mosca
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1 Cefalee sintomatiche Diagnosi differenziale Dott.ssa Mariangela Vacca Clinica Neurologica, AOU Cagliari Cagliari, 17 Novembre 2018

CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE III Edizione, 2018 1. Emicrania 2. Cefalea di tipo tensivo 3. Cefalea a grappolo e altre cefalee autonomico trigeminali 4. Altre Cefalee Primarie 5.

2 CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE DELLE CEFALEE III Edizione, Emicrania 2. Cefalea di tipo tensivo 3. Cefalea a grappolo e altre cefalee autonomico trigeminali 4. Altre Cefalee Primarie 5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale 6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali 7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari 8. Cefalea attribuita all uso di una sostanza o alla sua sospensione 9. Cefalea attribuita a infezione 10. Cefalea attribuita a disturbi dell omeostasi 11. Cefalee o dolori facciali attribuiti a disturbi del cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca, o altre strutture facciali o craniche 12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico 13. Neuropatie dolorose e altri dolori faciali di origine centrale 14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o primari

3 Il 2% di tutti gli accessi al DEA sono per cefalea Cefalee primarie > Cefalee secondarie 20% patologia neurologica grave OGNI CEFALEA ACUTA DEVE ESSERE CONSIDERATA UNA CEFALEA SINTOMATICA FINO A PROVA CONTRARIA NON DIAGNOSTICARE UNA CEFALEA SECONDARIA PUO ESSERE MOLTO PERICOLOSO PER IL PAZIENTE!

4 Cefalee secondarie: meccanismi Le cefalee secondarie, sulla base dei possibili meccanismi da cui derivano, possono essere distinte in 2 grandi capitoli: «Cefalee vascolari» «Cefalee da trazione infiammazione»

5 FATTORI ED EVENTI NELLA GENESI DEL DOLORE CEFALICO Ipertensione endocranica: trazione delle meningi e stimolazione recettori di pressione Irritazione meningea: attivazione di terminali nervosi meningei da stimoli meccanica, chimici, tossici ( tossine batteriche mediatori del dolore e della infiammazione) Rilevanza del sistema trigemino-vascolare, come per le cefalee primarie.

6 Cefalee sintomatiche: cause Le cefalee sintomatiche o secondarie costituiscono un gruppo di disordini clinici che riconoscono cause varie locali e sistemiche 1) Cause locali più comuni sono: i disturbi cerebrovascolari, arteriti, neoplasie cerebrali, patologie infettivo-infiammatorie meningee ed encefaliche, traumi cranici, disturbi del rachide cervicale,del naso, seni paranasali, occhi, orecchio, apparato odonto-gnatologico 2) Cause sistemiche: legate per lo più a patologie internistiche, metaboliche, tossiche, infettive

7 INCIDENZA Le cefalee sintomatiche dal punto di vista epidemiologico hanno una prevalenza sicuramente inferiore. Pur rappresentando una percentuale minore, è di fondamentale importanza riconoscere precocemente l etiopatogenesi per le implicazioni legate al pericolo di vita e di disabilità, e per la necessità di interventi diagnostico-terapeutici urgenti e mirati

8 CRITERI DIAGNOSTICI Il sospetto di cefalea sintomatica deve sempre essere posto in presenza di cefalea associata a: Sintomi generali e/o locali (sintomi d allarme) Alterazioni dell esame obiettivo generale e/o neurologico

9 Segni e sintomi locali Cefalea associata a: Febbre Positività degli indici di flogosi Malattie intercorrenti e/o internistiche Ipertensione arteriosa Stato di coma Crisi epilettiche Uso di farmaci o sostanze

10 Segni neurologici Cefalea violenta Vomito a getto Atteggiamento a cane di fucile Segni di lato (emiparesi) Disturbi sensitivi Paresi di nervi cranici Papilledema Crisi epilettiche Stato di coma Rigidità nucale

11 Diagnosi differenziale Nella diagnosi differenziale con una forma sintomatica è utile tenere conto di alcuni criteri che, se pur indicativamente, possono aiutare nel riconoscimento di una cefalea pericolosa : Durata di malattia Età d insorgenza Modalità d insorgenza Localizzazione del dolore Esame obiettivo

12 Diagnosi differenziale 1) Durata di malattia: cefalea di recente insorgenza, specie se ad andamento continuo o subcontinuo deve imporre la massima allerta; un paziente che riferisce di soffrire di mal di testa da molti anni con episodi simili per caratteristiche orienterà verso una forma essenziale 1) Età d insorgenza: le cefalee primarie esordiscono prima dei 40 anni cefalea che esordisce nella terza età deve essere indagata accuratamente

13 Diagnosi differenziale 1) Modalità di insorgenza: una cefalea violenta che insorge durante uno sforzo fisico specie se per la prima volta, deve far pensare alla possibilità di una emorragia cerebrale, specie se si associa a rigor nucalis 1) Localizzazione del dolore: pur non essendo un segno totalmente affidabile una cefalea fissa e molto localizzata deve far pensare alla possibilità di un processo espansivo o infiammatorio cerebrale 1) Esame obiettivo: è sempre indispensabile un accurato esame obiettivo generale e neurologico in quanto anche minime alterazioni impongono un approfondimento diagnostico

posizione clinostatica /ortostatica Concomitante febbre, rigidità nucale, rash cutaneo, Presenza di segni

14 SEGNALI D ALLARME Red Flags Insorgenza improvvisa Cambiamento delle caratteristiche Esordio dopo i 50 anni Dolore strettamente unilaterale Peggioramento del dolore dopo tosse, sforzo fisico, attività sessuale, posizione clinostatica /ortostatica Concomitante febbre, rigidità nucale, rash cutaneo, Presenza di segni neurologici focali (differenti dall aura) Papilledema Associazione con confusione, riduzione della coscienza, vertigini

Encefalopatia Ipertensiva Cefalea tumorale Cefalea da sforzo Arterite

15 Le cefalee pericolose Emorragia subaracnoidea Emorragia cerebrale Dissecazione carotide Trombosi dei seni Patologia Infettiva Encefalopatia Ipertensiva Cefalea tumorale Cefalea da sforzo Arterite temporale Cefalea in ematoma sottodurale Carattere di emergenza Carattere di urgenza

cervicale) Insorta dopo colpo di frusta Chiaramente collegata ad ingestione di farmaci

16 Fattori di sospetto per una cefalea secondaria ma tranquillizzanti Cefalea: Prevalentemente occipitale, che si può irradiare alle tempie e peggiorata con i movimenti del collo ( spondilosi cervicale) Insorta dopo colpo di frusta Chiaramente collegata ad ingestione di farmaci (vasodilatatori) Associata a sintomi generali di sindrome influenzale Correlata alla lettura (eye strain) o astenopatia

Fattori di sospetto per una cefalea secondaria Rash (meningite meningococcica o morbo di Lyme o borreliosi ) Associata a disturbi visivi (glaucoma, neurite ottica) Scatenata da variazioni di postura

17 Fattori di sospetto per una cefalea secondaria Rash (meningite meningococcica o morbo di Lyme o borreliosi ) Associata a disturbi visivi (glaucoma, neurite ottica) Scatenata da variazioni di postura (perdita spontanea di CSF) Cefalea non emicranica in gravidanza o postpartum (trombosi seni venosi) Scatenata da sforzo fisico (lesione occupante spazio o ESA) Cefalea con criteri per forma primaria, ma con caratteristiche non usuali

Cefalee in urgenza Segnali d allarme esordio acuto soprattutto se non è presente storia di cefalea cefalea di nuova insorgenza in pazienti con: fattori di rischio età

18 Cefalee in urgenza Segnali d allarme esordio acuto soprattutto se non è presente storia di cefalea cefalea di nuova insorgenza in pazienti con: fattori di rischio età superiore ai 50 anni modificazione recente di cefalea preesistente refrattarietà al solito trattamento la peggiore cefalea della vita cefalea con anamnesi di trauma cranico (2-3 mesi)

19 Cefalee in urgenza Segnali d allarme possibile esposizione a CO Pz. in terapia anticoagulante anormalità dell es. obiettivo generale (febbre, vomito severo) sintomi o segni neurologici come alterato stato di coscienza e segni focali, come edema della papilla, astenia, perdita di memoria, anomalie della pupilla o deficit sensitivi sintomi neurologici diversi dall aura tipica

20 Cefalee in urgenza Segnali d allarme Cefalea associata a sintomi sistemici (febbre, dimagrimento, claudicatio della mandibola*) [*dolore alla masticazione che si risolve col riposo ma ritorna dopo la masticazione prolungata] insorgenza in seguito ad uno sforzo fisico cefalea a colpo di tuono ( Thunderclap headache )

21 Strategie di valutazione paziente con cefalea in urgenza Deve essere SEMPRE valutato fondo dell occhio esame neurologico completo con livello di coscienza esame psichico esame nervi cranici (II, III, IV and VI) risposte pupillari esame della motilità e dei ROT funzione cerebellare, segni di irritazione meningea

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