Monitoraggio del paziente con emorragia cerebrale Inf. Lorena Polonini Stroke Unit Spedali Civili di Brescia ANIN-SIN 20 ottobre 2008

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1 Monitoraggio del paziente con emorragia cerebrale Inf. Lorena Polonini Stroke Unit Spedali Civili di Brescia ANIN-SIN 20 ottobre 2008

2 Implicazioni linee guida Non si sostituiscono al giudizio clinico Motivare la non osservanza di una linea guida Le raccomandazioni: - non obbligano, autorizzano o escludono altre opzioni di comportamento - sono la procedura probabilmente più efficiente

3 SPREAD Linee guida italiane per la gestione multidisciplinare dell ictus - periodicamente aggiornate ultima revisione febbraio 2007 AHA ASA Linee guida americane ultima revisione dicembre 2007

4 Epidemiologia Seconda causa di morte nel mondo e terza nei paesi industrializzati Prima causa di disabilità nell anziano 80% forme ischemiche 15-20% ictus emorragico < 3% ESA 0-15% non classificabile Mortalità acuta (30 giorni) dell emorragia ed ESA 40-50%

5 Stroke subtypes: distribuzione percentuale (ISTAT 2001) 82,6 13,5 2,7 1,2 ISCHEMIA EMORRAGIA ESA NON CLASSIFIC

6 Fattori di rischio Non modificabili: età, razza non caucasica Modificabili: ipertensione arteriosa, eccessiva assunzione di alcool, fumo Trattamento trombolitico

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8 Fisiopatologia Sedi tipiche dei pazienti ipertesi: putamen, globo pallido, talamo, capsula interna, sostanza bianca periventricolare, ponte e cervelletto Emorragie lobari angiopatia amiloide Emorragia volume intracerebrale PIC flusso cerebrale Idrocefalo Edema

9 SPREAD grado C AHA-ASA classe 1 livello A Per una diagnosi differenziale tra ictus ischemico e ictus emorragico è indicato effettuare, nel più breve tempo possibile, una TC o una RM dell encefalo, anche per le implicazioni terapeutiche

10 Presentazione clinica ESA Cefalea: improvvisa a scoppio, presente nel % dei pazienti Vomito Rigidità nucale Emorragia intraoculare: 20% circa dei pazienti Segni neurologici focali: solitamente assenti

11 Presentazione clinica emorragia intracranica Deficit neurologico focale Cefalea Nausea Vomito Aumento della PA Crisi epilettiche Alterazione dello stato di coscienza: 50% dei pazienti

12 AHA-ASA Evidenza classe 1 livello A L emorragia intraparenchimale è una emergenza medica con frequente rapido deterioramento ed elevata mortalità e deve pertanto essere prontamente riconosciuta e diagnosticata

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14 Necessità di una valutazione di base per monitoraggio andamento clinico DECISIONE ASSISTENZIALE

15 SPREAD grado D Nelle prime 48 ore dall esordio di ictus è indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico

16 Scale di valutazione GCS Barthel Index Rankin modificata NIHSS (National Institutes of Heath Stroke Scale) CNS (Canadian Neurological Scale) SSS (Scandinavian Neurological Stroke Scale)

17 GLASGOW COMA SCALE (adulti) Apertura degli occhi Apre gli occhi spontaneamente 4 Apre gli occhi alla chiamata 3 Apre gli occhi allo stimolo doloroso 2 Non apre gli occhi 1 Risposta verbale Risponde in modo appropriato 5 Risponde in modo confuso 4 Risponde con parole senza senso 3 Emette solo suoni inarticolati 2 Non risponde 1 Rispota motoria Esegue ordini semplici 6 Localizza uno stimolo doloroso 5 Rifugge dallo stimolo doloroso (retrae) 4 Flette gli arti allo stimolo doloroso 3 Estende gli arti allo stimolo doloroso 2 Non reagisce 1 Miglior punteggio = 15 Peggior punteggio = 3

18 1.ALIMENTAZIONE Indipendente, in grado di utilizzare da solo gli strumenti necessari. Si alimenta in un tempo ragionevole. 10 Necessita di assistenza (es.tagliare il cibo) 5 B a Prestazione inferiore 0 2.FARE IL BAGNO Esegue il compito senza assistenza 5 Prestazione inferiore 0 r 3.IGIENE PERSONALE Si lava la faccia, si pettina i capelli, si lava i denti, si rade 5 t h e 4.VESTIRSI Prestazione inferiore 0 Indipendente, si allaccia le scarpe, usa le cerniere lampo, applica le bretelle Necessita di aiuto, ma compie almeno la metà del compito in tempo ragionevole Prestazione inferiore l 5.CONTINENZA RETTALE Nessun incidente in grado di usare clisteri e supposte se necessario 10 Occasionali incidenti o necessità di aiuto 5 Prestazione inferiore 0

19 7.TRASFERIMENTI NEL BAGNO Indipendente con l'uso del bagno o della padella Necessita di aiuto per tenersi in piedi, vestirsi e svestirsi o usare la carta igienica 10 5 B a 8.TRASFERIMENTI SEDIA/LETTO Prestazione inferiore 0 Indipendente, compreso chiudere la sedia a rotelle e sollevare i predellini Minima assistenza e supervisione r In grado di sedersi, ma necessita della massima assistenza per trasferirsi 5 t h e 9.DEAMBULAZIONE Prestazione inferiore 0 Indipendente per circa 50 m. Può usare ausili, tranne il girello Necessita di aiuto per circa 50 m 10 Indipendente con la sedia a rotelle per circa 50 m, solo se non è in grado di camminare Prestazione inferiore l 10.SALIRE LE SCALE Indipendente. Può usare ausili 10 Necessita di aiuto o supervisione 5 Prestazione inferiore 0

20 Rankin modificata Assenza totale di sintomi 0 Nessuna disabilità significativa tutte le attività e compiti abituali. malgrado i sintomi: è in grado di svolgere 1 Disabilità lieve: incapace di svolgere tutte le attività precedenti, ma capace di badare alle proprie faccende senza assistenza. 2 Disabilità moderata: richiede qualche aiuto ma è in grado di deambulare senza assistenza 3 Disabilità moderatamente grave: incapace di camminare senza assistenza e incapace di badare ai bisogni del proprio corpo senza assistenza. 4 Disabilità grave: costretto a letto, incontinente e bisognoso di assistenza infermieristica e di attenzione. 5 Deceduto 6

21 1.a LIVELLO DI COSCIENZA Vigile 0 Sopore 1 N I H S S 1.b LIVELLO DI COSCIENZA- DOMANDE 1.c LIVELLO DI COSCIENZA- COMANDI 2. SGUARDO 3. CAMPO VISIVO Stupore 2 Coma 3 2 risposte corrette 0 1 risposta corretta 1 Nessuna risposta corretta 2 2 ordini eseguiti 0 1 ordine eseguito 1 Nessun ordine eseguito 2 Normale 0 Paralisi parziale di sguardo 1 Deviazione forzata 2 Non deficit 0 Parziale emianopsia 1 Completa emianopsia 2 Emianopsia bilaterale 3

22 Non deficit 0 4. FACIALE Paresi minore 1 Paresi parziale 2 N I H S S 5. FUNZIONE MOTORIA- ARTI SUPERIORI 6. FUNZIONE MOTORIA- Paralisi completa 3 Non slivellamento 0 Slivellamento 1 Qualche sforzo contro gravità 2 Nessuno sforzo contro gravità Nessun movimento 4 Non valutabile 9 Non slivellamento 0 Slivellamento 1 Qualche sforzo contro gravità 2 3 ARTI INFERIORI Nessuno sforzo contro gravità 3 Nessun movimento 4 Non valutabile 9

23 N I H S S 7. ATASSIA DEGLI ARTI 8. SENSIBILITÀ 9. LINGUAGGIO 10. DISARTRIA 11. NEGLECT (ESTINZIONE ED INATTENZIONE) Assente 0 Presente in un arto 1 Presente unilateralmente in 2 arti o bilateralmente Non valutabile 9 Non deficit 0 Deficit parziale 1 Deficit severo 2 Non afasia 0 Lieve o moderata afasia 1 Severa afasia 2 Muto 3 Normale articolazione 0 Lieve o moderata disartria 1 Dialogo incomprensibile 2 Non valutabile 9 Non neglect 0 Neglect parziale 1 Neglect completo 2 2

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25 Pressione arteriosa Confrontare il dato del monitor con sfigmomanometro manuale PAs > 200 mm/hg o PAm > 150: trattamento aggressivo PAs > 180 mm/hg o PAm > 130 mm/hg: - PIC monitorare PIC + trattamento PA - PIC normale modesta riduzione PA

26 Raccomandazione Grado D Nei pazienti con emorragia intracerebrale è indicata la correzione dell ipertensione arteriosa: se la pressione sistolica è >200 mm Hg o la pressione arteriosa media è >150 mm Hg, iniziare la terapia con nitroprussiato o urapidil e monitoraggio ogni 5 minuti;

27 Frequenza cardiaca e monitoraggio continuo ECG SPREAD AHA-ASA Indicato il monitoraggio cardiaco continuo nelle prime ore dall esordio In alternativa esecuzione di ripetuti ECG nelle prime 24 ore

28 MONITORAGGIO OSSIGENAZIONE L ipossia aggrava la lesione PEGGIORA LA PROGNOSI Pulsiossimetria Tronco con inclinazione di almeno 30 Ossigenoterapia a 2-4 l/m con SpO 2 < 92% (inizio ad elevate concentrazioni di O 2 da ridurre poi in base ai dati di SpO 2 ) Non indicata la somministrazione routinaria di ossigeno

29 MONITORAGGIO TEMPERATURA CORPOREA IPERTERMIA associata a peggioramento clinico e peggior esito funzionale Circa il 50% dei pazienti presentano ipertermia nelle prime 48 ore

30 Raccomandazione grado D (spread) In pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dl è indicata la correzione con terapia insulinica In tutti evitare soluzioni contenenti glucosio per fluidoterapia

31 Equilibrio idroelettrolitico È indicato il controllo accurato del bilancio idrico per mantenere una adeguata volemia

32 Ipertensione endocranica È indicata la somministrazione di agenti osmotici, per non oltre 5 giorni (SPREAD, AHA-ASA) Elevare il capo di almeno 30 dal piano del letto (AHA-ASA) Non vi sono studi clinici controllati che abbiano dimostrato l utilità del monitoraggio invasivo della PIC

33 Mobilizzazione precoce AHA-ASA (classe A livello C): mobilizzazione e riabilitazione precoce nei pazienti stabilizzati SPREAD: riabilitazione precoce nei pazienti non ancora stabilizzati mirata al contenimento delle disabilità e rigidità articolare

34 Trombosi venosa Rischio di TVP 30-70% SPREAD raccomandazione grado C È indicata la prevenzione di TVP con l uso di calze elastiche o di mezzi meccanici o con l associazione dei due sistemi

35 Efficacia Stroke Unit È STATA DIMOSTRATA L EFFICACIA DEL RICOVERO IN STROKE UNIT RISPETTO AL RICOVERO IN MEDICINA GENERALE ANCHE NEI PAZIENTI CON EMORRAGIA CEREBRALE, CON RIDUZIONE SIGNIFICATIVA DELLA MORTALITA A 30 GIORNI

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